Глава III

МЕСТНОЕ ПОТЕНЦИРОВАННОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ)

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО ПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В отличие от общехирургических больных и раненых, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую ка­тегорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфич­ность связана с топографическими и функцио­нальными особенностями челюстно-лицевой области (богатство рецепторных приборов ряда черепных нервов, функция речи, жевания и ды­хания, мимика, косметические, сексуальные факторы и др.).

Многочисленные наблюдения невропатоло­гов, психиатров и стоматологов, в том числе и наши собственные, убеждают в том, что подав­ляющее большинство больных и раненых этой категории страдают различного рода более или менее выраженными неврологическими и пси­хогенными расстройствами (М. С. Лебединский, 1946, 1948; И. И. Лукомский, 1946, 1948;

С. П. Кудрявцева, 1950; Ю. И. Вернадский, 1957, и др.). Например, по наблюдениям С. П. Кудрявцевой, только 19.1% больных с врожденными дефектами лица обладают здоро­вой нервно-психической сферой, а 80.9% стра­дают различного рода психогениями. Среди больных с поражениями другого происхождения психогении отмечены у 80%.

Больные в подавляющем большинстве порой весьма настойчивы в своем стремлении изба­виться даже от незначительного изъяна, не ос­танавливаясь при этом перед многоэтапностью хирургического лечения. Вместе с тем у них часто наблюдаются срывы высшей нервной дея­тельности (раздражительность, немотивирован­ные вспышки гнева, плача, депрессивное со­стояние), приводящие иногда к внезапным от­казам от операции.

Помимо нервно-психических нарушений, у ряда больных, особенно у больных номой, сни­жается реактивность соединительной ткани (П. М. Горбушина, 1952), но именно эта группа больных обычно и нуждается в многоэтапном хирургическом лечении, столь истощающем ре­зервные силы оперируемых.

В свете вышеизложенного становится ясно, что в хирургической стоматологии, особенно в

челюстно-лицевых стационарах, следует осо­бенно широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, а прежде всего — предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболива­нием, потенцирование наркоза и др Особенно необходима седативная подготовка к операции в целях потенцирования местной анестезии, ши­роко применяемой челюстно-лицевыми хирур­гами и стоматологами. Она уже повсеместно внедряется в практику челюстно-лицевых ста­ционаров. Однако при амбулаторных операциях господствующим методом обезболивания оста­ется обычная местная инъекционная анестезия без какой-либо седативной подготовки. Послед­нее обстоятельство объясняется, с одной сторо­ны, простотой техники выполнения и сравни­тельно большой безопасностью местной анесте­зии, а с другой — многими причинами, ограни­чивающими применение премедикации и нар­коза в амбулаторных условиях. Например, опе­рации на лице, в полости рта ограничивают возможность применения масочного ингаляци­онного наркоза. Удобные же, казалось бы, для использования стоматологами внутримышечные и внутривенные виды наркоза широко не при­меняются по тем мотивам, что и в общей хи­рургии (риск передозировки наркотического вещества и др.).

Местная анестезия далеко не всегда удовле­творяет как больных, так и хирургов. Это объ­ясняется многими обстоятельствами, основны­ми из которых являются: вариабельность анато­мических ориентиров и связанная с этим недос­таточная точность выполнения регионарной анестезии, почти постоянное наличие воспа­ленных тканей, в которых новокаин не может полностью проявить свое анестезирующее дей­ствие. Укоренившееся среди некоторых больных убеждение, что удаление зуба или другая опера­ция в полости рта обязательно должны сопро­вождаться болевыми ощущениями, несмотря на обезболивание, способствует возникновению у них условно рефлекторных болевых ощущений. Особенно тяжело переносят операции в полости рта эмоционально-возбудимые, неврастеничные больные с обширными дефектами лица, а также дети.

Часто у больных отмечается потеря аппетита и нарушение сна за несколько дней до опера­ции. Различного рода (особенно связанные с операцией) раздражения в челюстно-лицевой области, являющейся мощной рецепторной зо-

ной, способны вызвать многообразные сдвиги в сердечно-сосудистой, пищеварительной систе­мах, эндокринных железах.

Значительное раздражение коркового веще­ства надпочечных желез вызывают операции под местным непотенцированным обезболива­нием. По данным Д. И. Щербатюка (1970), не­посредственно перед операцией (на операцион­ном столе) усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, о чем свидетельствует уменьшение количества эозинофилов в периферической крови и повыше­ние содержания 11-оксикортикостероидов в плазме крови, а также повышение интенсивно­сти выделения 17-оксикортикостероидов с мо­чой. Еще более существенные функциональные изменения были отмечены в конце операции, особенно у онкологических больных.

В раннем послеоперационном периоде появ­ляются признаки истощения надпочечников. В порядке профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности - весьма грозного явления — Д. И. Щербатюк при больших опера­тивных вмешательствах на фоне хронического стоматологического заболевания рекомендует вводить стероидные препараты во время и после операции.

Согласно нашим клиническим данным и экспериментальным наблюдениям (Ю. И. Вер­надский и А. Л. Шварц, 1958), нанесение гру­бой травмы в челюстно-лицевой области быстро вызывает развитие тяжелого травматического шока.

По нашим клиническим наблюдениям (Ю. И. Вернадский, 1957), только 26.4% боль­ных, оперируемых под непотенцированным но­вокаиновым обезболиванием, переносят опера­цию внешне спокойно, остальные же проявля­ют заметное беспокойство (крик, плач, попытки отстранить от себя хирурга и т. п.) или в от­дельные периоды операции (34.1% больных), или на протяжении всей операции (39.5% боль­ных). При этом интересно отметить, что беспо­койное поведение отмечается не только при наиболее травматичных операциях (резекция верхней челюсти, артропластика, ураностафило-пластика и т. п.), но и при сравнительно малотравматичных и непродолжительных, мелких корригирующих операциях на лице, во время наложения аппарата В. Ф. Рудько или шин С. С. Тигерштедта (при переломах челюстей) и

ДР-

Внешне заметная отрицательная реакция больных на операционную травму определяется, прежде всего, особенностями их индивидуаль­ной реактивности на психическую и физиче­скую травму вообще; кроме того, имеет опреде­ленное значение возраст и пол оперируемого, количество ранее перенесенных операций, про­должительность ожидания больным вызова в

операционную, длительность и локализация оперативного вмешательства, наличие или от­сутствие Рубцовых изменений в мягких тканях оперируемой области.

Обычно наиболее тяжело и бурно реагируют на операцию дети и женщины. У многих детей такие операции оставляют в той или иной сте­пени выраженные психоневрологические рас­стройства в виде повышенной нервозности, раз­дражительности, пугливости, беспокойного сна, ночного недержания мочи и т. п.

Чем длительнее период ожидания вызова больного в операционную и чем травма точнее и продолжительнее операция, тем чаще отмечает­ся беспокойство больных во время хирургиче­ского вмешательства. Ника1сой адаптации к бо­левым ощущениям в процессе многоэтапного оперативного лечения под непотенцированной местной анестезией мы не отмечали; последую­щие по счету вмешательства переносятся боль­ными, как правило, тяжелее, чем первые опера­ции.

Наиболее тяжелую реакцию вызывают опе­рации в области рубцовоизмененных мягких тканей лица и полости рта, когда местное непо­тенцированное обезболивание, особенно инфильтрационное, далеко не всегда бывает доста­точно эффективным.

Изучение безусловных и условных сосуди­стых рефлексов методом плетизмографии пока­зало (Ю. И. Вернадский, 1955, 1957, 1958), что, по сравнению со здоровыми людьми, у обез­ображенных больных невротические нарушения под влиянием ожидания и в период проведения операции не только усиливаются, но и сохра­няются до выписки больных из клиники; это всегда имеет место даже при получении весьма хороших косметических и функциональных ре­зультатов лечения.

Наблюдавшееся нами в послеоперационном периоде усиление торможения рефлекторных сосудистых реакций следует объяснить усилени­ем процесса внутреннего торможения и рас­сматривать как физиологическую меру «самозащиты» нервной системы больных, под­вергавшихся очень интенсивной и неоднократ­но повторявшейся психической и физической травматизации в процессе хирургического лече­ния.

Не остаются без изменений артериальное давление и пульс: у большинства (62.6%) боль­ных максимальное артериальное давление пре­терпевает быстрый подъем непосредственно пе­ред операцией и при ее проведении. К тому же у 63.9% оперированных больных отмечается та­хикардия.

Кроме этих сдвигов, мы наблюдали также, что у большинства (75%) больных не сразу по­сле операции возвращается к норме уровень со­судистого тонуса; нарушения его длятся не-

сколько часов, а иногда и несколько днейпосле операции.

В процессе операции у большинства больных подмышечная температура тела повышается до 37.1-38.5 °С, а кожная - на 2-3 и даже 4 °С. Что же касается изменении со стороны морфологи­ческого состава крови, то и они носят достаточ­но отчетливый характер. Например, эмоции, связанные с ожиданием вывоза в операционную и укладкой на операционный стол, вызывают у 67.5% больных увеличение числа лейкоцитов, а у 21.9% — снижение; лишь у 10.5% больных число лейкоцитов сохраняется на исходном уровне По окончании операции увеличение его отмечается у 89.9% оперированных, уменьшение - у 10.3%, а возвращение к исходному числу — только у 6.8%. Увеличение числа лейкоцитов происходит при этом на 3000-5000-10,000 и больше, а уменьшение — на 2000-3000. Отме­ченный лейкоцитоз, хотя и носит главным об­разом перераспределительный характер, доста­точно стойкий; он исчезает в первые 3 дня лишь у 57.3% больных, а у остальных держится дольше.

Представленные изменения гемодинамики и терморегуляции, а также проведенные в нашей клинике исследования метаболизма (Л. Н. Чер­нышева, 1969), электрокардиографических по­казателей (А. Р. Скарбенчук, 1965-1970;

А. П. Сидерман, 1970), показателей функции почек (С. А. Абдрахманов. 1968; А. П. Сидер­ман, 1970) и печени (В. Н. Долбилов, 1969, 1970) свидетельствуют о том, что операции, производимые под местной непотенцированной анестезией, вызывают у большинства больных разнообразные генерализованные и значитель­ные ответные условно- и безусловнорефлекторные реакции (со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, системы кро­ви, обмена веществ, терморегуляции и т. п.). Они являются следствием значительного психо­эмоционального напряжения больных до опе­рации, следствием болевых ощущений и следо­вых нейро-гуморальных реакций в процессе операции и в послеоперационном периоде. В частности, в результате этих исследований уста­новлено, что у больных, оперируемых под обычным (непотенцированным) местным обез­боливанием, возникают, во-первых, значитель­ные сдвиги электрокардиографических показа­телей, нормализация которых происходит лишь на 3-4 сутки (А. Р. Скарбенчук). Во-вторых, у них наступают значительные изменения моче­отделения и нарушается очищение крови от мо­чевины, повышается остаточный азот и мочеви­на крови, возникает протеинурия и микрогематурия (С. А. Абдрахманов). В третьих, повыша­ется содержание общего и «непрямого» билирубина в сыворотке крови, изменяется активность ряда ферментов сыворотки крови: органоспе-

цифического фермента печени — сорбитдегидрогеназы, альдолазы, аспарат- и аланинаминотрансферазы (В. Н. Долбилов).

Особенно настораживающие данные получе­ны (А. П Сидерман) при обследовании боль­ных, нуждавшихся в хирургической санации по­лости рта на фоне имевшейся у них патологии сердца и сосудов. Изучение у этих больных до и после операции удаления зуба таких показате­лей, как электрокардиограмма, артериальная осциллограмма, пульсограмма, плетизмограмма, уровень экскреции катехоламина, адреналина и норадреналина (в моче), позволило выявить су­щественные сдвиги в гомеостазе: учащается ритм сердца, появляется синусовая аритмия, нарушается трофика миокарда, уменьшается кровенаполнение периферических капилляров, увеличивается концентрация адреналина в моче При повторных удалениях зубов у этих же больных внешне заметная реакция страха и вол­нения уменьшается, однако нейровегетативные сдвиги уменьшаются незначительно. Выявлен­ные сдвиги оказались различными по своей ве­личине и характеру в зависимости от патологии сердца и сосудов:

1. У больных с ревматическими пороками сердца (ревматизм в активной фазе) наибо­лее устойчивыми оказались функция возбу­димости и сократительная способность мио­карда.

2. У больных с дистрофией миокарда наиболее выражены тахикардия и повышение среднединамического и диастолического давления

3. У больных с атеросклеротическим миокар-диосклерозом, особенно с постинфарктным кардиосклерозом, наиболее выражены сдвиги в венечном кровообращении.

4. При сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом наиболее лабильными явля­ются показатели артериального давления. Существенное влияние на степень гемодинамических нарушений у оперируемых больных имеет степень компенсации кровообращения. Так, при отсутствии декомпенсации эти нару­шения примерно такие же, как у практически «здоровых» пациентов. При нарушении крово­обращения I степени — выражена лабильность сократительной функции миокарда, его возбу­димости и функции автоматизма, а при нару­шении кровообращения IIA степени — колеба­ния сократительной способности миокарда, на­рушения коронарного кровообращения, тахи­кардия, выраженное повышение среднединамического и диастолического артериального дав­ления.

У больных с нарушением кровообращения IIБ и III степени на фоне дистрофии миокарда нарушены все функции, но эмоционально-болевое напряжение и сопровождающие его сдвиги менее выражены.

По данным Т. А. Богородицкой (1970), мест­ная непотенцированная анестезия при амбула­торных стоматологических операциях не может считаться удовлетворительной: лишь 20% боль­ных не испытывают боли при инъекциях, толь­ко 25% не испытывают боли при амбулаторной операции; у 66% пациентов наблюдается выра­женное психоэмоциональное напряжение, страх перед инъекцией и операцией. Это вызывает у них тахикардию, повышение уровня сахара в крови, гипертермию, усиление экскреции адре­налина гидрохлорида и т. д.

Мы установили, что одинаковые по травма-точности и продолжительности операции, про­изводившиеся одним и тем же хирургом с при­менением одной и той же методики местного обезболивания, часто вызывают у разных боль­ных совершенно различные как по своему ха­рактеру, так и по интенсивности сдвиги, а при­мерно одинаковые физиологические сдвиги могут возникать у людей, подвергающихся резко отличающимся одна от другой операциям. Вме­сте с тем мы отмечали, что у большинства не­однократно оперируемых больных как условно-рефлекторные, так и безусловнорефлекторные реакции на все или почти все операции были однотипными или почти однотипными.

В отдельных случаях можно отметить и со­вершенно неадекватную реакцию одного и того же больного на приблизительно одинаковую операционную травму. Как можно объяснить это? Не исключена возможность, что свойст­венная рецепторному аппарату функциональная лабильность претерпевает определенные откло­нения перед отдельными операциями. Благода­ря этому существенно изменяется число рецеп­торов, мобилизованных для восприятия травма­тического раздражения, а также их функцио­нальная дееспособность.

В зависимости от ряда факторов процесс возбуждения у больных неожиданно сменяется процессом торможения той или иной реакции организма, что соответствует физиологическим наблюдениям И. М. Сеченова и И. П. Павлова, установивших, что указанные процессы посто­янно находятся в определенных взаимоотноше­ниях. Учение Н. Е. Введенского о парабиозе и лабильности, А А. Ухтомского — о доминанте убеждают в том, что реакции нервной системы на действие одних и тех же раздражителей могут быть прямо противоположными в зависимости от исходного функционального состояния цен­тральной нервной системы больного, степени и продолжительности операционной травмы. Ла­бильностью центральной нервной системы больных следует, очевидно, объяснить ряд не­адекватных нервно-соматических реакций у них на операционную травму.

Механизм возникновения выявленных фи­зиологических сдвигов является, главным обра­

зом, условно- и безусловнорефлекторным. Об условнорефлекторном характере реакций свиде­тельствует и то, что они начинают развиваться еще в фазе эмоционального предоперационного напряжения, на их фоне развиваются безуслов­норефлекторные реакции во время анестезии, разрезов и последующих манипуляций хирурга. Безусловнорефлекторный характер реакций во время операции подтверждается мгновенным их развитием вслед за нанесением болевых раздра­жении и смягчением тотчас по окончании по­следних.

Гуморальные и эндокринные факторы на­слаивают свое действие на фоне нервно-рефлекторных процессов.

Гемодинамические, температурные, гемато­логические и прочие сдвиги при операциях в челюстно-лицевой области менее ярки и значи­тельны, чем при операциях в шокогенных зонах брюшной и грудной полостей, центральной нервной системы, однако челюстно-лицевые операции под обычным (непотенцированным) обезболиванием вызывают значительное и до­вольно длительное нарушение равновесия ос­новных физиологических процессов. Так, в ане­стезиологической лаборатории кафедры госпи­тальной хирургической стоматологии ММСИ с целью объективной оценки анестезии разрабо­тана методика определения порогов болевой чувствительности с автоматической регистраци­ей на электронно-импульсное раздражение. По­лучаемые с электронного комплекса данные, анализируемые вычислительной машиной, дают возможность объективно судить о степени эф­фективности различных видов обезболивания. Изучаются вызванные потенциалы в коре го­ловного мозга при разных видах обезболивания, совершенствуются методики инъекционного обезболивания. Все эти данные очень полезны для совершенствования местной анестезии. Од­нако, она у некоторых больных оказывается не­достаточной из-за непреодолимого страха даже перед самим уколом инъекционной иглы. Про­веденное изучение личностного профиля таких больных (с использованием психометрических тестов) показало наличие у них характерных психоэмоциональных сдвигов. Поэтому вполне оправдывается стремление комбинировать мест­ное обезболивание с премедикацией и другими мероприятиями лечебно-седативного характера. Например, И. А. Шугайлов и соавт. (1983-1984) разработали способ рефлекторного электрообез­боливания, заключающийся в сочетании элек­тростимуляции ушной раковины в области ин­нервации аурикулотемпоральным нервом, а также кожных покровов лица в зоне предстоя­щей операции. Особенность этой методики:

достаточно высокий анальгетический эффект у большинства больных и отсутствие значитель­ных изменений в психоэмоциональном состоя-

нии больных. Поэтому желательно сочетание этого способа с седативной премедикацией.

СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Премедикация по схемам Ю И. Вернадского. Мы рекомендуем комплекс лечебно-охрани­тельных и лечебно-стимулирующих мероприя­тий, разработанный применительно к больным с челюстно-лицевой патологией. Он включает:

1. предоперационную медикаментозную седа-тивную подготовку, способную одновремен­но и усилить (потенцировать) действие ме-стноанестезирующих растворов во время операции;

2. профилактику послеоперационной боли;

3. тщательность местной анестезии и сокраще­ние продолжительности операций за счет совершенствования их техники;

4. психопрофилактику, психотерапию, трудо­терапию, развлечения в предоперационном периоде, а также после операций и в про­межутках между отдельными этапами опера­тивного лечения.

Премедикация по схеме № 1 Ю. И. Вер­надского

На основании многолетних собственных клинических наблюдений и данных литературы мы пришли к твердому убеждению, что введе­ние больному перед операцией 1-2 мл раствора морфина или омнопона, а также прием внутрь люминала (фенобарбитала) не оказывают суще­ственного седативного действия на оперируе­мых. В лучшем случае они вызывают дремотное состояние больного только в спокойных усло­виях палаты; лишь немного болевые ощущения уменьшаются при инъекциях новокаина в кожу. При последующих вмешательствах хирурга по­давляющее большинство больных ведет себя беспокойно, у них повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание и т. д. По­этому от указанных инъекций мы давно отказа­лись.

Наиболее эффективным оказалось примене­ние комплекса фармакологических ингредиен­тов, обладающих широкими нейроплегическими (например, аминазин, метеразин), парасимпато-литическими (атропин, скополамин), антигис-таминными (димедрол, этизин или этомидат), снотворными (этаминал-натрий, фенобарбитал) и болеутоляющими (омнопон, промедол) свой­ствами. Применяемые в минимальных количе­ствах, они оказывают тормозящее влияние на разные отделы нервной системы, не вызывая состояния интоксикации и взаимно усиливая седативное действие. Вызывая состояние так на­

зываемой умеренной нейроплегии, они потен­цируют анестезирующий эффект новокаинового раствора.

Мы полагаем, что достаточно приемлема следующая схема предоперационной медика­ментозной подготовки в целях потенцирования местной анестезии (схема № I):

1) вечером накануне операции: внутримышечно - I мл аминазина (2.5%), 1 мл скополамина гидробромида (2%); внутрь — 0.1 г фенобарби­тала и 0.1 г этаминал-натрия. Эта подготовка обеспечивает больному глубокий спокойный сон до утра;

2) за 2 ч до операции: внутримышечно - 2 мл аминазина (2.5%) + 2 мл димедрола (2%) - 1-2 мл промедола (2%);

3) за 20-30 мин до операции: подкожно 1 мл скополамина (0.05%) + 1 мл омнопона (1-2%), 1 мл тиамина хлорида (6%), 1 мл аскорбиновой кислоты (5%).

Начинать операцию желательно в 9 ч утра. Во время операции необходимо давать больному кислород.

Все приведенные дозировки применяют больным массой 40-65 кг. В зависимости от массы, возраста, степени физического истоще­ния и интоксикации, продолжительности ожи­дания начала операции, длительности самой операции, степени неуравновешенности нерв­ной системы больного количество указанных ингредиентов необходимо индивидуализировать. Иногда приходится производить дополнитель­ные инъекции анальгезирующих препаратов в процессе операции.

Через 15-20 мин после первой утренней инъ­екции у больных обычно развивается умеренная нейроплегия. Внешне заметных признаков стра­ха перед операцией не выявляется ни у кого из больных.

Приведенные данные в табл. I иллюстрируют значительные преимущества местного потенци­рованного обезболивания: большинство боль­ных ведут себя во время операции совершенно спокойно (54.2%) либо лишь периодически проявляют беспокойство (41.6%). Л. И. Па­щенко (1964) указывает, что премедикация по указанной схеме дает хороший седативный эф­фект у 90% больных.

Особенно благоприятно влияет на поведение больных сочетание предоперационной седатив­ной подготовки с применением местноанесте-зирующсго препарата тримекаина, обладающего более выраженными, чем новокаин, обезболи­вающими свойствами (Ю. И. Вернадский, I960;

С. И. Бух-Чсчик, 1966; М. Д. Машковский, 1977, 1985 и др.)

Анализ гемодинамических, температурных и прочих сдвигов, изучавшихся нами при опера­циях в условиях умеренной нейроплсгии, пока­зывает, что как оперативное вмешательство, так

Таблица 1

Характеристика поведенческой реакции больных во время операции в зависимости от способа обезболивания

Способ обезболивания	Повеление бальных во время операции, %
	Спокойное	Периодически беспокойное	Беспрерывно беспокойное
Местное не потэнцированное. Местное на фоне введения нейролептических сме­сей по схеме №1	26.4 54.2	34.1 41.6	39.5 4.2

и послеоперационная боль при этом вызывают менее выраженные функциональные сдвиги и переносятся больными значительно легче, чем в условиях применения обычной местной анесте­зии. Например, небольшое повышение систоли­ческого давления в конце операции с потенци­рованным местным обезболиванием отмечено нами лишь у 23.4% больных, в то время как по­сле операций с непотенцированным обезболи­ванием - у 62.5% больных; у 76.6% больных в конце операции оно было или нормальным, или несколько сниженным (на 5-20 мм рт. ст.) Скорость кровотока в конце операции незначи­тельно замедляется или возвращается к исход­ной величине. Пульс обычно учащается во вре­мя операции на 10-30 ударов в минуту, возвра­щаясь у большинства бальных к исходной вели­чине в конце операции или в первые-вторые су­тки. Пульс и артериальное давление у большин­ства больных претерпевают параллельные изме­нения

Никаких осложнений, которые можно было бы связать с применением потенцированного обезболивания по описанной выше схеме, мы не наблюдали. Однако возможно возникновение ортостатичсского коллапса, если больной попы­тается сесть в кровати или встать на пол. Необ­ходимо соблюдать строгий постельный режим (горизонтальное положение) на протяжении 24 ч после операции.

Больной после операции обычно спит до ве­чера, затем некоторое время бодрствует, прини­мает пищу и вновь засыпает до утра следующего дня. Если же больной жалуется после операции на боль в ране, ему вводят смесь аминазина, димедрола и скополамина (половина утренней дозы).

Исследования А. Р. Скарбенчука, В. Н. Долбилова, С. А Абдрахмвнова показали, что аминазин вызывает в сердечно-сосудистой системе состояние охранительного равновесия, а в почках и печени - лишь временные функциональные изменения, которые нельзя отнести к сколько-нибудь повреждающим. В эксперименте на жи­вотных показано (Г. Р. Дубинская, 1973), что через су­тки после введения аминазина в дозе 1 мг/кт ультра­структура нейронов головного мозга практически не от­личается от контроля, а улираструктурные изменения нейронов и синапсов при однократном введении ами­

назина можно отнести к категории «функционально об­ратимых* Вместе с тем следует учесть возможность за­мены аминазина мстсразином, который в 3 раза менее токсичен, чем аминлзин, а по седативному и противорвотному действию в 3-5 раз превосходит последний (У 3 Закиров и др., 1964) Это позволило применить его даже в терапевтической стоматологии (Л И Ларенцова, 1971).

Премедикация по схеме № 2 Ю. И. Вер­надского

В тех случаях, когда предстоит непродолжи­тельное (10-15 мин) и малотравматичное вме­шательство, мы применяем схему премедикации № 2, которая отличается от схемы № 1 тем, что не содержит аминазина; все остальные ингреди­енты те же

Противопоказаниями к применению амина­зина являются заболевания печени, почек, на­рушение проводимости сердца, резко выражен­ная гипотония или гипертоническая и тромбоэмболическая болезни

Следует подчеркнуть, что у легко возбудимых или уже многократно оперированных больных даже непродолжительные оперативные вмеша­тельства целесообразно проводить после седа-тивной подготовки с обязательным включением аминазина, если применение его не противопо­казано.

Премедикация по схеме № 3 Ю. И. Вер­надского

Предназначена для взрослых больных (массой 50-60 кг), которым противопоказан аминазин, но предстоит перенести продолжи­тельную и травматичную операцию. Вторым по­казанием к применению схемы № 3 является неврастенический синдром у больных, которым предстоит операция даже небольшой продолжи­тельности. Эта схема предусматривает примене­ние изопротана, дипразина или других седативных и анальгезирующих средств:

1. За 2-3 дня до операции бальной получает настойку лагохилуса по 1 столовой ложке 3 раза в день, а при расстройстве сна этаминал-натрий на ночь (0.1 г).

2. Вечером накануне дня операции- дипразин — 1 мл 2.5% раствора (внутримышечно) и эта-минал-натрий 0.1 г (внутрь).

3. За 2 ч до операции: скугамил (изопротан) 0 5-0.75 г (внутрь), дипразин 2 мл 2.5% раствора (внутримышечно), промсдол 1-2 мл 1-2% раствора (подкожно)

4. За 30-45 мин до операции, скутамил 0.5 г (внутрь), скополамин 0.5-1.0 мл 0.05% рас­твора, омнопон 1-2 мл 2% раствора (под­кожно, в одном шприце). Кроме того, внут­римышечно вводят в одном шприце 1 мл

тиамина бромида (6% раствор) и 1 мл аскор­биновой кислоты (5% раствор). По данным Е В. Зорян (1969), скутамил в опытах на крысах способен увеличивать латент­ный период условно-оборонительных реакции, а при повторном применении он затрудняет процесс образования условных рефлексов Ску­тамил способен потенцировать гексеналовый сон

Премедикация по схеме Л. Н. Чернышовой

В связи с наличием противопоказаний к применению аминазина и появлением новых седативных и транквилизирующих средств (андаксин, мепробамат, пипольфен) мы с 1961 г. с успехом применяем их по следующей схеме седативно-потенцирующей премедикации (Л Н Чернышева):

1. В 22 ч накануне операциибольной получает внутрь фенобарбитал и нембутал (по 0 1 г) и 0.025 г дипразина (2 5%).

2. За 2 ч до операциивнутримышечно или внутрь — 0 05 г дипразина, подкожно - 1 -2 мл 1-2% раствора промедола, внутрь мепротан из расчета 5-12 мг на 1 кг массы. 3За 30-45 мин до операцииподкожно — 0.5-1 мл 0 05% раствора скополамина гидробро­мида и 1-2 мл омнопона, а внутримышечно — 1 мл 6% раствора тиамина бромида и 1 мл 5% аскорбиновой кислоты, внутрь — мепротан (5-12 мг/кг).

Седативно-потенцирующий эффект подго­товки больных по схеме Л. Н. Чернышовой вполне достаточен для проведения как легких и непродолжительных операций, так и оператив­ных вмешательств средней тяжести.

Премедикация по схеме Л. А. Кольцовой

Состоит в следующем.

1. Вечером накануне операциибольной прини­мает внутрь 0 1 г барбамила и 0.3 г бромизовала.

2 За 30-40 мин до операциивводят смесь сле­дующего состава: пропазин — 2 мл 2.5% рас­твора, этомидат (этизин) — 2 мл 0.5% рас­твора, метацин - 1 мл 0.1% раствора, промедол — 1 мл 2% раствора. В связи с применением описанной премеди­кации автор отмечал (у некоторых больных) вы­сокий подъем температуры сразу после опера­ции.

Премедикация по схеме Л. 0. Пащенко

Л. И. Пащенко разработана еще одна схема премедикации взрослых больных, которым про­тивопоказано применение аминазина, а пред­стоит операция средней продолжительности и степени травматичности. Эта схема, как и схема

Л. И Чернышовой, показана и при сравнитель­но непродолжительных операциях, когда у больного имеется ярко выраженный неврасте­нический синдром

1 Вечером накануне дня операции(в 22 ч) внут­римышечно вводят 1 мл 2 5% дипразина, а внутрь - 0 1 г фенобарбитала и 0.5-0.75 г карбромала

2 За 2 ч до операции,внутримышечно в одном шприце - 2 мл 2 5% дипразина и 1 мл 2% промедола, внутрь - 0 5-0.6 г карбромала

3. За 30 мин до операцииподкожно в одном шприце 1 мл 0 1% метацина и 1 5-2 мл 2% промедола или омнопона, а внутрь —05-0 6 г карбромала

Премедикация по схеме И. А. Шугайлова

За 1 ч до операции внутримышечно вводятся седуксен из расчета 0 2 мг на 1 кг массы боль­ного, дроперидол из расчета 0 1 мг/кг в сочета­нии с 0.5-1.0 мл 0 1% раствора атропина В ре­зультате достигается успокоение больных, общее расслабление, состояние легко прерываемого сна в течение всей операции Эта премедикация оказывает нормализующее действие на все ком­поненты болевого реагирования, что позволяет провести операцию под местным обезболивани­ем в условиях стационара

СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Психоэмоциональные и физические особен­ности больных детского возраста побуждают особенно внимательно относиться к вопросу подготовки детей к операции, если она почему-либо будет осуществлена не под наркозом, а под местной анестезией.

Премедикация по схеме С. Д. Юрченко

В соответствии с рекомендациями С Д. Юрченко (1960-1965), 2% хлоралгидрат вводят детям (до 4 лет) в прямую кишку (после очистительной клизмы) за 25-30 мин до опера­ции в дозах соответственно возрасту, установ­ленных Х Фармакопеей. Для профилактики возможного раздражения слизистой оболочки прямой кишки раствор хлоралгидрата вводят с подогретым (до температуры тела) молоком; ко­личество молока должно не меньше чем в 3 раза превышать объем раствора хлоралгидрата.

Процедура введения хлоралгидрата в клизме заметных отрицательных эмоций у детей не вы­зывает. Лишь грудные дети и несколько старше реагируют легким непродолжительным беспо­койством. У подавляющего большинства детей вскоре наступает сон, у некоторых — глубокое

дремотное состояние. В этих условиях возможно осуществить операцию под местной (инфильтрационной и проводниковой) анестезией 0.25-0.5-1% раствором новокаина с добавлением к нему адреналина гидрохлорида в растворе 1:1000 (из расчета 1 капля на 10 мл местноанестезирующего средства).

Премедикация по схеме Ю. И. Вернадского

Всех детей необходимо оперировать под нар­козом. Если же нет высококвалифицированного анестезиолога, то детей старше 4 лет можно оперировать на фоне премедикации по схеме № 1 Ю. И. Вернадского, применяя лекарствен­ные препараты в дозах соответственно возрасту, однако это не касается расчетов аминазина на 1 кг массы ребенка. Если при седативной подго­товке взрослого мы определяем дозу аминазина в количестве 0.5-0.75 мг на 1 кг массы, то для ребенка назначаем дозу аминазина из расчета 2.0-3.0 мг на 1 кг массы, то есть значительно большую.

Все операции, осуществляемые у детей на фоне премедикации по схеме № 1 Ю. И. Вер­надского, мы проводили при условии обяза­тельного восполнения кровопотери в процессе операции. Переливание кровезаменителя (обычно в дорсальную вену стопы) начинаем капельным методом после первых разрезов. Вторым обязательным условием является насы­щение организма ребенка кислородом путем периодической подачи его через дренажную трубку, подведенную ко рту и носу ребенка.

СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Премедикшщя взрослых и детей по схеме Е. Д. Покатило и Л. К. Банной

Основываясь на экспериментальных данных о возможности сочетания амизила с анестети-ками (М. В. Комсндантова, Е. Н. Горбатова, 1964), в нашей клинике разработана (Е. Д. Покотило и Л. К. Банная, 1968) методика премедикации больных в амбулаторных услови­ях с включением в транквилизирующую смесь этого препарата. За 45-60 мин до операции у больных измеряют артериальное давление, оп­ределяют частоту пульса; затем больные полу­чают внутрь седативную смесь лекарственных веществ (в таблетках). Непосредственно перед операцией и после ее проведения повторно проверяются указанные показатели. Операцию проводят в кресле или на столе в операционной амбулатории.

Лекарственная смесь состоит из следующих ингредиентов: мепротан 0.4-0.6 г (2-3 таблетки), амизил 0.001 г (1 драже), дипразин 0.025 г (1 драже) и амидопирин 0.3 г (1 таблетка). Дети до 10 лет получают: мепротана 2 таблетки, амизила 0.5 драже, дипразина 0.5 драже и амидопирина 0.5 таблетки.

Амизил обладает выраженным холинолитическим действием, блокирует периферические и центральные холинореактивные системы орга­низма, оказывает умеренное спазмолитическое, антигистаминное, местноанестезирующее дейст­вие.

Через 45 мин или 1 ч после приема седатив­ной смеси больные отмечают исчезновение чув­ства страха, успокаиваются; некоторые из них становятся сонливыми и вялыми. Колебаний артериального давления под влиянием премеди­кации отметить не удалось. Частота пульса за­медляется на 6-8 ударов, наполнение и напря­жение его остаются без изменений.

Во время операции больные ведут себя спо­койно, при наиболее травматичных и длитель­ных операциях иногда проявляют некоторое беспокойство. После операции они находятся под наблюдением в амбулатории обычно около 1-1.5 ч. Дома у них отмечается длительный и спокойный сон в течение 3-6 ч. Осложнений от применения указанной смеси лекарств мы не наблюдали.

Описанная медикаментозная подготовка по­казана всем беспокойным детям, а также взрос­лым, страдающим неврастенией, истерией, ши­зофренией, эпилепсией, и всем лицам, испыты­вающим выраженный страх перед оперативным вмешательством. При травматичных и продол­жительных операциях (атипичное удаление зу­бов, цистэктомия с трепанацией кости, цистэктомия с резекцией верхушки корня, секвестрэктомия и т. д.) описанная Премедикация является желательной даже у больных с достаточно урав­новешенной нервной системой.

Премедикация взрослых больных по схеме М. Г. Панина

Проводится она при помощи одного мепро­тана в количестве 0.4-0.6 г за 30 мин до инъек­ции новокаина или тримекаина. Автором уста­новлено, что болевые ощущения во время опе­рации под анестезией новокаином испытывали лишь 19.2% больных, а под тримекаином — 2.9%. К тому же тримекаииовая анальгезия со­хранялась в 1.5 раза дольше после операции, чем после применения раствора новокаина.

Для оценки степени эффективности потен­цирования обезболивания в стационаре и поли­клинике можно применить не только описан­ные тесты (артериальное давление, пульс, тем­пература тела и т. д.), но еще и определение кожно-гальванической реакции (КГР, или «пси-

хо-гальванического феномена», по И. П. Тар­ханову). Оказывается, что при болевых ощуще­ниях сопротивление кожи снижается, а на фоне премедикации - повышается (И. В. Мирошни­ченко, 1966).

Премеднкация по Т. А. Богородицкой

Проводится за 40 мин до операции путем на­значения больным от 1.5 до 3 мг галоперидола. Галоперидол противопоказано применять при органических поражениях ЦНС, истерии, на­рушениях экстрапирамидных путей. По данным автора, 75% больных не испытывало страха пе­ред операцией, только 12% больных испытыва­ли боль во время операции.

'Подчеркнем, что если есть возможность, же­лательно производить сложные и продолжитель­ныеамбулаторные операции под общим обезбо­ливанием, осуществляемым высококвалифици­рованным анестезиологом.

Премеднкация по Ю. П. Белоброву и Г. И. Павько

Если предстоит удаление зуба по поводу пе­риодонтита в условиях амбулаторий под нарко­зом у больных в возрасте 16-40 лет, не стра­дающих сопутствующими заболеваниями, авто­ры рекомендуют назначать галоперидол внутрь в таблетках по 1.5 мг накануне операции перед сном и за 30-40 мин до вмешательства. Этот нейролептик, по данным авторов, способен со­хранять резервные возможности системы крово­обращения в предоперационном периоде за счет снижения неблагоприятного влияния психо­эмоционального напряжения.

Премеднкация взрослых по схеме Н. Н. Бажанова и С. С. Ганинои

За 30-40 мин до лечения зубов больной при­нимает внутрь трифтазин (в дозе 0.005 г), вызы­вающий у пациента выраженное безразличие к окружающей обстановке и действиям врача. Трифтазин (стелазин), оказывая более выра­женное седативное действие, чем аминазин, не вызывает состояния каталепсии (нарушение ко­ординации, равновесия), выраженной заторможенности больных. У большинства больных, подготовленных к лечению трифтазином, харак­тер волновых компонентов электроэнцефало­грамм, записанных до и во время лечения, по существу друг от друга не отличался. Можно думать, что премедикация трифтазином, как и премедикация по М. Кичиновой (50-75 мг фор-трала (пентазоцина) за 40-60 мин до лечения зубов) пригодна не только перед лечением зу­бов, но и амбулаторными операциями в челюстно-лицевой области, осуществляемыми под местной инъекционной анестезией.

Премедикация по Г. П. Бернадской, Ю. И. Вернадскому, Ф. С. Ващуку, В. И. Поддубному, Л. Ф. Позняк

За 30-40 минут до операции больной прини­мает 30-40 капель 10% спиртовой настойки пиона уклоняющегося (Tinctura Paeoniae).

Оказывает успокаивающее действие, устраня­ет психоэмоциональный подъем кровяного дав­ления, предупреждает тахикардию.

Премедикация по Г. П. Вернадском, Г. Н. Марченко

За 30-40 мин до операции больной принима­ет 30-40 капель экстракта пассифлоры (Extr. Passiflorae), который оказывает на боль­ных успокаивающее действие: устраняет при­знаки психоэмоционального напряжения (по­дъем артериального давления), предупреждает тахикардию.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Премеднкация по Ю. И. Вернадскому и А. П. Сидерману

Больным с заболеваниями сердца и сосудов рекомендуется на фоне психопрофилактических разъяснительных бесед давать мепробамат в те­чение 2-3 днейпо 0.2 г 3 раза в день, а за1 ч до вмешательства— 0 4 г.

Эта подготовка, тщательно проверенная па-ракдиническими тестами, может осуществляться и в условиях стоматологического кабинета при терапевтическом стационаре перед малыми сто­матологическими операциями у больных как без признаков, так и с признаками хронического нарушения кровообращения.

Премедикация по К. С. Кадырову

К С Кадыров (1969) указывает, что прием больными, страдающими гипертонической бо­лезнью, резерпина по 0 1-0.25 мг 2 раза в день (в течение не менее чем 3 дней до удаления зу­ба), не оказывает должного седативного эффек­та, хотя и вызывает гипотензивное воздействие на больных. В связи с этим автор в дополнение к упомянутой подготовке рекомендует давать больным за 30-40 мин до операции2 табл. этаперазина (в общей сложности 0.008 г). Анализ клинических наблюдений и электроэнцефало­грамм показал, что в результате такой подготов­ки достигалось полное успокоение больных, безразличие к происходящему, уравновешива­ние электрической активности головного мозга

Премедикация по Ф. Ф. Возному

Разработана в нашей клинике для санатор­ных больных, нуждающихся в хирургической санации полости рта, в частности — в удалении зубов

В течение неделидо удаления зубов больной 3 раза в день получает внутрь 1 столовую ложку настоя корня валерианы и травы пустырника (11),затем за 3 дня— на ночь (перед сном) — 1 таблетку радедорма (5 мг);за 30-45 миндо уда­ления зубов - 2 столовые ложки того же ком­бинированного настоя (из валерианы и пустыр­ника) и таблетку (5 мг) радедорма;после опера­циипродолжает в течение 3-4 дней принимать тот же настой валерианы с пустырником еже­дневно по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Такая подготовка, пригодная и для условий любой поликлиники, обеспечивает профилакти­ку осложнений со стороны сердца и сосудов до, во время и после удаления зубов у лиц, пере­несших инфаркт, страдающих кардиосклерозом, гипертонической болезнью, нормализует пока­затели гемодинамики и свертывающей системы крови Например, у больных гипертонической болезнью II стадии в возрасте 50 лет, у которых под влиянием операционной травмы наблюда­ется активизация свертываемости 'крови по ряду показателей (время рекальцификации плазмы, гепариновое время, количество фибриногена А и Б, фибринолитическая активность плазмы крови) благодаря применению вышеописанной премедикации снижается риск грозных тромбо-эмболических и геморрагических осложнений как в условиях поликлиники, так и хирургиче­ского терапевтического стационара (Ю. И. Вер­надский, Ф. Ф Возный, 1983).

Премедикация по схемам А. В. Лепилина

Предусмотрена для страдающих гипертони­ческой болезнью

1 При умеренной степени гипертонической болезни на фоне психоэмоционального на­пряжения — седуксен перорально из расчета О 3 мг на 1 кг массы тела.

2 При выраженных психоэмоциональных ре­акциях — седуксен внутривенно из расчета 0.3 мг на 1 кг массы тела. Больным старше 60 лет дозу седуксена для премедикации следует рассчитывать по 0.2 мг на 1 кг.

Премедикация по схемам Ю. В. Вовка, Е. В. Гоцко, В. И. Каминского

Предусматривает предварительное определе­ние (за 1 ч до операции) силы нервной системы по методике Е. Д. Небылицина (1960, 1966). Больным 1 группы (отчетливо выраженное же­лание сотрудничать с врачом, спокойная реак­ция на предстоящую операцию, послушание,

доброжелательность к назначениям врача) за 20 мин до операции вскрытия флегмоны внутри­мышечно вводят диазепам (0.15 мг/кг) и мета-цин (0.04-0.05 мг/кг)

Больным 2 группы (негативная реакция на перспективы оперироваться, недоверчивость, страх, сомнения в необходимости операции)' вечером накануне дня операции — внутрь нитразепам (5-10 мг) и мефенаминовая кислота (50-100 мг), это же — за 40 мин до операции, за 20 мин — внутримышечно диазепам (0 15 мг/кг), дроперидол (0 07 мг/кг) и метацин (0.03-0 05 мг/кг)

И. В Химич (1988) сообразно со степенью сердечно-сосудистых и психоэмоциональных нарушений рекомендует у пожилых и стариков применять премедикацию сибазоном (внутрь по 0.2 мг на 1 кг массы тела), сочетаемым либо с баралгином (2.5 г), либо с обзиданом (5 мг), то­же принимаемыми внутрь.

ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ В

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ

СТАЦИОНАРАХ

Известная мысль о том, что каждая профес­сия имеет собственную мораль, как нельзя бо­лее подходит для врачевания При этом общие принципы деонтологии и врачебной этики вся­кий раз специфически преломляются через призму конкретной деятельности врача, рабо­тающего либо в стационаре, либо в хирургиче­ском кабинете общей или специализированной (стоматологической) поликлиники, либо на так называемом смешанном приеме взрослых боль­ных либо детей

Исходя из общих принципов хирургической деонтологии, мы рекомендуем настойчиво осу­ществлять в челюстно-лицевьгх стационарах ряд мероприятии психопрофилактического характера

1. Все больные, находящиеся в разных пала­тах общехирургического отделения, должны быть сосредоточены в отдельных(челюстно-лицсвых) палатах. Это благотворно отражается на психоэмоциональном состоянии обезобра­женных больных Создание специальных челю-стно-лицевых клиник является одним из важ­нейших компонентов психотерапии и психо­профилактики .

2. Поступающим в клинику обезображенным больным необходимо демонстрировать муляжи-маски и фотографии ранее успешнооперирован­ных больных; это вселяет в них веру в успех ле­чения, позволяет осмысливать значение и пер­спективу предстоящих операций, нередко мно­гоэтапных.

3. Следует учитывать, что наиболее убеди­тельно действуют на вновь поступившего боль­ного беседы с соседом по палате; поэтому нуж­но проводить беседы с оперированными боль-

ными, призывая их бережноотноситься к пере­живаниям поступившего в клинику пациента.

4. Помимо ежедневных утренних обходов, желательно, чтобы врач посещал больных в те­чение дня.

5. Накануне операции нужно еще раз объяс­нить больному необходимость предполагаемого вмешательства и вселить чувство уверенностив благополучном исходе его. Если операция по­чему-либо будет проведена под непотенциро­ванным местным обезболиванием, следует дого­вориться с больным относительно сигнализации в момент появления боли и заверить, что будет сделано все возможное, чтобы боль не появля­лась или же была минимальной.

6. Утром в день операции хирург обязан по­сетитьоперируемого; лишь только после этого он может направиться в операционную.

Если в отделении не осуществлен переход к общему или местному потенцированному обез­боливанию, оперировать нужно не 2-3 раза в неделю, а 4-6 раз, чтобы в один день в опера­ционную был взят только одинбольной; этим исключается длительное и томительное ожида­ние вызова следующего больного и, соответст­венно, смягчается эмоциональное напряжение больного.

7. Трудотерапию и развлечения необходимо использоватьс учетом того, что некоторые больные в силу своей обезображснности или дисфункции речевого аппарата не посещали в свое время школу и остались малограмотными. Больным, особенно длительно (месяцы, годы) находящимся на лечении, можно разрешить по­сещать кинотеатр (самостоятельно, в сопровож­дении медперсонала или же родственников), смотреть телепередачи.

8. Очень важными деонтологическими фак­торами являются мероприятия, направленные на сокращениедлительности и травматичности операции. Они делятся на две группы:

а) организационные и б) оперативно-техничес­кие. Первые заключаются в правильной органи­зации работы персонала отделения операцион­ного блока, обеспечении хорошего состояния аппаратуры, инструментария, достаточного ос­вещения, хорошей вентиляции операционной и т. д. Вторая группа включает мероприятия, на­правленные главным образом на уменьшение степени травматичности и продолжительности операции.

9. Устранение болей в ране послестоматоло­гических операций — проблема, привлекающая внимание многих ученых; так, Н. И. Ивенский (1984) описал положительный опыт применения для этой цели чрескожной электронсйростимуляции. Наибольший эффект обезболивания пе­риферических ветвей тройничного нерва дос­тигается биполярными импульсами тока до 60 мА, частотой 6-20 Гц и длительностью импуль­-

сов 15-20 мкс. Применение этого метода позво­ляет сократить расход наркотических анальгетиков: промедола в 3-5 раз, дипидолора в 4 раза По данным автора, метод способствует более быстрому восстановлению показателей гемоди-намики, кислотно-щелочного состояния и газо­вого состава капиллярной крови.

П. Ю. Столяренко (1987) применяет после операции продленные проводниковые блокады тройничного нерва у овального или круглого отверстия, к которым через просвет инъекцион­ной иглы проводится катетер (из набора для эпидуральной анестезии); через него в течение 2-3 суток после операции вводится анестетик (например, 1-2% раствор новокаина по 3-5 мл 4-6 раз в сутки). Это позволяет избежать или значительно уменьшить назначение наркотиче­ских анальгстиков, в результате нет угнетения дыхания и кашлевого рефлекса, улучшается те­чение послеоперационного периода, уменьшает­ся слюновыделение.

Особенно рекомендуется пролонгированная блокада у больных с острыми воспалениями (флегмоны, остеомиелиты), злокачественными опухолями, а также у оперированных по поводу деформаций челюстно-лицевой области (анкилозы, микрогении, прогнатии, прогении и т. п.), обширных травматических повреждений, при невралгиях.

Основы деонтологии в хирургическом сто­матологическом кабинете поликлиники

Обобщая данные литературы и свои много­летние наблюдения, можно рекомендовать ам­булаторному хирургу-стоматологу следующие принципы деонтологии и врачебной этики.

1) Самая элементарная простая и массовая амбулаторная операция в полости рта, на лице или шее (например, типичное удаление «пародонтозного» зуба) может вызвать самое трагическое локальное илиобщее осложнение;

поэтому каждый самостоятельно работающий хирург-стоматолог обязан предварительно прой­ти серьезную подготовку (клиническая ордина­тура, аспирантура, интернатура или хотя бы курсы специализации в институте усовершенст­вования врачей, именуемом теперь академией последипломного образования, и т. п.). Легкое или легкомысленное отношение к так называе­мым «амбулаторным» стоматологическим опе­рациям может обернуться трагическими послед­ствиями для больных и крупными неприятно­стями для самого врача.

2) На дверях кабинета хирурга-стоматолога не должна висеть устрашающая больных и уни­жающая врачебное достоинство хирурга таблич­ка «экстракционная», как это кое-где еще при­нято.

3) В хорошо вентилируемом хирургическом кабинете должен царить идеальный порядок, соблюдаться строжайшая чистота, асептика и антисептика, поддерживаемые санитаркой, се­строй и врачом; никаких окровавленных пред­метов больной нс должен видеть.

4) В кабинете хирурга-стоматолога должно быть лишь одно кресло (а не несколько), опе­рационный стол, кушетка, письменный стол, шкаф с медикаментами и инструментами для неотложной помощи; стерилизация и мытье ин­струментов, посуды должны производиться не на глазах больного, а в смежной комнате, где хранятся инструменты, баллон с кислородом и т. п

5) Вызывать в кабинет можно только одного больного, чтобы он имел возможность довери­тельно в отсутствие других больных изложить свои жалобы, порой довольно интимные для него и семьи. Страдания от боли терпят лишь одного свидетеля — врача-исцелителя. Если же обстоятельства вынуждают двух врачей вести прием в одном кабинете, то необходимо изба­вить обоих больных от созерцания того, что происходит на соседнем кресле: для этого необ­ходима лишь ширма, поддающаяся обработке антисептиками.

6) Любое оперативное вмешательство должно быть безболезненным; у особо нервных и бес­покойных больных оно должно проводиться ли­бо под наркозом, либо под местной потенциро­ванной анестезией; даже простой прокол слизи­стой оболочки или кожи следует обезболить применением аппликации анестетика.

7) Если безыгольный инъектор оказывает на больного устрашающее впечатление, необходи­мо (перед тем как применить его у больного) продемонстрировать на собственном пальце безопасность действия инъектора.

8) Внешняя опрятность, высокая культура речи, скромность поведения, уверенный тон и четкие профессиональные движения врача -обязательны. Речь его должна быть деонтологически «стерильной»: никаких жаргонных слов, неуместных шуток и бесед с персоналом о чем бы то ни было постороннем, никаких сетований на собственное нездоровье, перегруженность и г. п. нс должно быть. Так же неуместно обсуж­дение (с коллегами) в присутствии больного всякого рода специфических профессиональных проблем, а тем более относящихся к болезни данного пациента. Недопустимо ставить боль­ного в известность о возникших у врача сомне­ниях («не знаю как и быть...*, «боюсь, что зуб сломается...», «как бы не сломать и челюсть», «ох, и тяжелый зуб Вы мне преподнесли» и т. п.). Необходимо хорошо усвоить и всегда помнить народную мудрость: «Слово, брошен­ное на ветер, падает слушателю на голову».

9) Врач должен приходить на работу свое­временно, оставляя за дверью дурное настрое­ние, раздражительность, плохие черты своего характера, короче — все то, что может дурно от­разиться на обращении с больными, — все это должно остаться «за кадром» профессиональной работы любого врача, а тем более врача хирур­гического профиля.

10) Панибратское, грубое, неуважительное отношение к ребенку и взрослому — вообще не­допустимо, а по отношению к больному челове­ку — преступно. Совершенно бескультурно об­ращаться на «ты» к взрослому пациенту, зачас­тую годящемуся врачу в отцы, деды или стар­шие братья.

11) Интерьер места ожидания больных дол­жен быть оснащен красочно выполненным санитарно-просветительными рисунками и бюлле­тенями, внушающими больным уверенность в необходимости лечения больных зубов, ослож­нений одонтогенной инфекции, опухолей, травм челюстей, врожденных уродств.

12) Хирург-стоматолог должен быть теорети­чески ' и практически хорошо подготовленным для оказания неотложной помощи больному при внезапно развившемся обмороке, коллапсе, асфиксии, шоке травматическом или шоке ана­филактическом. У него в запасе всегда должны быть все наиболее необходимые для этого меди­каменты, подушки с кислородом, роторасширитель, языкодержатель, трахеотомический набор инструментов и т. п. Врач должен владеть мето­дикой искусственного дыхания (в том числе «рот в рот»), закрытого массажа сердца. Нет ни­чего более печального и трагического, чем бес­помощно мечущийся в кабинете врач-невежда около внезапно отяжелевшего больного.

13) Хирург-стоматолог должен помнить, что все происходящее у него в рабочем кабинете, очень быстро становится достоянием находя­щихся за дверью кабинета пациентов, а затем — и их родственников, соседей, товарищей по ра­боте, населения города или села. Поэтому каж­дое неуместное и грубое слово, неверный диаг­ноз, бесполезная «помощь», возникшее ослож­нение — все это быстро перестает быть секретом и потому может резко отрицательно сказаться на авторитете врача среди населения района, города, села и т. д. — в глазах потенциальных его пациентов. Особенно быстро это происходит в небольших населенных пунктах, где врач — общеизвестная личность.

Рамки этой главы не позволяют затронуть все остальные аспекты деонтологии и врачебной этики* .

* Более подробно об этой проблеме - см. в книге:

Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская. «Врач и больной в стоматологии (и челюстно-лицевой хирургии). Киев:

«Здоров'я», 1990.

Заканчивая рассмотрение комплекса психо­профилактических и психостимулирующих ме­роприятий, следует подчеркнуть, что среди них весьма важное значение имеет предоперацион­ная седативная подготовка (премедикация), ко­торая должна начинаться за несколько дней до

операции и быть особенно тщательной накану­не дня операции.

Операция должна быть совершенной не только с оперативно-технической точки зрения, но и с анестезиологической: нужно оперировать не только хорошо и быстро, но еще и безболез­ненно.