ПОРТАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Госпитальная хирургия 5 курс Лекция – 5
Скрябин Станислав Анатольевич
Клинические рекомендации – Цирроз и фиброз печени –
•2021- 2022-2023 (21.01.2022) – Утверждены Минздравом РФ
•Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K70.3, K71.7, K74.0- K74.6, K72, K76.7
•Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Возрастная категория: Взрослые Год окончания действия: 2023 ID: 715
•Разработчик клинической рекомендации - Российское общество по изучению печени - Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
|
Надпеченочный |
Сердце |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- обтурация |
|
|
|
|
|
vv.hepat |
|
E |
|
|
|
|
os |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печеночный - |
|
|
|
Collat. |
|
|
Ca |
|
Cava sup. |
|
|
Цирроз |
|
h |
= P>>> |
|
|
|
|
va |
|
|
|
|
H |
|
|
Gastr. |
|
|
Подпеченочный |
|
|
|
|
|
– компрессия |
|
|
|
|
|
тромбоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Collat. |
|
e |
|
|
|
Cava sup. |
Collat. |
|
|
|
= P>>> |
|
|
|
|
|
||
Cava sup. |
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
|
= P>>> |
|
|
|
|
i |
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
a |
|
|
|
|
|
l |
U |
|
|
|
Collat. |
. |
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b |
|
|
|
Cava sup. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rect. |
|
= P>>> |
|
Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены (синдром БаддаКиари, инвазия опухолью, мембрана в просвете нижней полой вены); - Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).
- Пресинусоидальная: Болезнь Рандю-Ослера; - Врожденный фиброз печени; - Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит,
злокачественные новообразования); - Первичный склерозирующий холангит; - Гранулематозы (шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез); - Хронический вирусный гепатит; - Первичный билиарный цирроз; - Миелопролиферативные заболевания; - Нодулярная регенераторная гиперплазия; - Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия/портосинусоидальная болезнь; - Болезнь Вильсона, Гемохроматоз; - Поликистоз; - Амилоидоз; - Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин).
- Синусоидальная: - Все случаи ЦП; - Острый алкогольный гепатит; - Тяжелый вирусный гепатит; - Острая жировая печень беременных; - Интоксикация витамином A; - Системный мастоцитоз; - Печеночная пурпура; - Цитотокс.
лекарства.
- Постсинусоидальная: - Веноооклюзионная болезнь; - Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;
- Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены; - Тромбоз селезеночной вены;
-Висцеральная артериовенозная фистула;
-Идиопатическая тропическая спленомегалия;
Классификация:
I степени - 250-400 мм. |
Компенсированная – умерен |
|
вод. ст. |
||
гипертензия (гепато-спленомегалия +\-) |
||
II степени – 400-600 мм. |
Субкомпенсированная + ВРВ |
|
вод. ст. |
||
+спленомегалия |
III степени - более 600 мм.
вод. ст. Декомпенсированная + ВРВ +спленомегалия + асцит + нарушение
центрального кровообращения
ВРВ: 
1ст – 2-3мм 2ст – 3-4 мм 3ст - >5мм
Типы ВРВ:
I-тип II-тип
III-тип
IV-тип
Классификация:
По степени компенсации печеночной недостаточности - по Чайлд-Пью
Клинический признак Группа А |
Группа В |
Группа С |
Гипербилирубинемия |
менее 34 |
34—51 |
более 51 |
мкмоль/л |
|
|
|
Асцит |
Нет |
Мягкий, легко |
Напряжённый, плохо |
|
|
поддаётся лечению |
поддаётся лечению |
Энцефалопатия |
Нет |
Лёгкая (I—II) |
Тяжёлая (III—IV) |
Альбумин, г |
более 35 |
28—35 |
менее 28 |
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) |
1—4 (более |
4—6 (40—60) |
более 6 (менее 40) |
|
60) |
|
|
Питание |
Хорошее |
Среднее |
Сниженное |
Диагностика
Клиника:
1.Печеночная
недостаточность…
2.Болевой с-м
3.Диспепсии…
4.Холестаз…
5.ЖКК\ректальные
6.П\к вены бр.стенки 7. Асцит
Синдромы:
1.Печеночный
2.Геморрагический
3.Неврологический
4.Гепатопульмональный
Анамнез – вопросы???:
•Болезни печени
•Паразиты
•Операции
•Опухоли
•Травмы
• Омфолит
•Длительность
заболевания
гиперспленизм
лейкопения
признаки холестаза повышенный
печеночно ( повышение фракций
Медикаментозное лечение:
Лечение основного |
|
|
Противоязвенная терапия: |
||
Снижение давления портальной |
блокаторы протоновой помпы (омез) в |
||||
заболевания. |
максимальных лечебных дозировках – 40мг. |
||||
|
системы: |
||||
Причины гипертензии. |
|
альмагеля, масло шиповника, облепихи, |
|||
|
|
бетаадреноблокаторы - пропранолол по 20 |
антиоксидантов (витамин Е). |
||
|
|
мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, |
|
||
|
|
чтобы частота пульса, по сравнению с |
|
||
|
|
исходной, снижалась на 25%. |
Возмещение ОЦК, |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
- |
кровопотери: |
|
|
Гемостаз: |
|
Гемоплазмотрансфузия |
||
- |
|
- |
Инфузионная терапия |
||
Аминокапроновая к-та |
|||||
- |
- Дицинон |
|
Лечение печеночной недостаточности: переливание растворов глюкозы, |
||
Хлористый кальций |
|||||
витаминотерапия, гепатопротекторы (эссенциале, Гептрал, Риомберин – |
|||||
- |
Транексановая к-та |
«ближний бой»), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной |
|||
|
- Плазма крови |
|
микрофлоры (метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней, |
||
- |
Тромбоцитарная масса |
цефазолин в зонд), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего |
|||
эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического |
|||||
Препараты снижающие венозное |
|||||
раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки. |
|||||
|
давление ОБП: |
|
|
|
|
Октреотид, Реместип |
Коррекция водно-электролитных нарушений, функциональных |
||||
|
|
|
систем, недостаточностей: ДН, ССН, ОПН. |
||