4 курс / ВПХ ВПТ / Travma_grudi_zhivota

21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 559

с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия – подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки, как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая тампонада и марсупиализация – подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении других органов живота или при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов и, при возможности – дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу

ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки – показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

Вслучае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) ранения, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3–5 сут.

Вредких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8).

Вслучае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки

21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 561

1

Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 – начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 – накладывается серо-серо- зный шов; 3 – ушитая рана двенадцатиперстной кишки

1

2

Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 –сфор- мирован гастроэнтероанастомоз; 2 – межкишечный анастомоз по Брауну

21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 563

после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10).

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок») определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

•множественный характер ранения кишки;

•обширное повреждение брыжейки;

•выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера–Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или

а

б

Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а – приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б – отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом

большом размере раневого дефекта – до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8–10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия: наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 565

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

•неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

•неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

Вряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство

осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90–100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной

лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control»).

Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатических нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-поле- вых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап – после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная

21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 567

санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3–5-е сут. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше – эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят

к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назогастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5–7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентрацией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым