4 курс / ВПХ ВПТ / Travma_grudi_zhivota

открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 20.20) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40–50 мл).

При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.

При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

При наличии ОДН средней и тяжелой степени (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, ушиб

ЛЕГКОЕ

Рис. 20.20. Устранение напряженного пневмоторакса толстой иглой с лепестковым клапаном

легкого, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени,

стравматической асфиксией – подлежат эвакуации в первую очередь.

3.Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2–3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

сналаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) – им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки, как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («damage control») – см. гл. 10. Целью сокращенной торакотомии является поддержание жизнедеятельности раненых на период эвакуации в МВГ 1-го эшелона. Производится устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и наложением бокового шва при ранении крупных сосудов груди (аорта, полые вены, легочный ствол). При обширном повреждении стенки плечеголовного ствола, начальных отделов общей сонной или подключичной артерии в ходе сокращенной торакотомии выполняется их перевязка или временное протезирование. При неэффективности этих методов гемостаза – применяется тугая тампонада области кровоточащего сосуда или оставление зажима в ране.

У раненых с обширной раной легкого для быстрого достижения гемо- и аэростаза показано выполнение атипичной клиновидной резекции с использованием сшивающих аппаратов. При ранении трахеи выполняется атипичная трахеостомия через рану. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным швом,

поскольку закрытие кожи цапками для белья или отдельными швами может повлечь за собой значительную кровопотерю из рассеченных мышц или нарушение герметичности плевральной полости. Дальнейшая эвакуация раненых после сокращенной торакотомии осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых из омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы:

1.С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном – немедленно направляются в операционную для неотложной хирургической помощи.

2.С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость – направляются в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения – направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3.С симптомами травматической асфиксии – направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи.

4.Агонирующие — направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

5.Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания

вприемно-сортировочной лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи – направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6.Легкораненые – направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внут-

риплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях КХП. При тампонаде сердца выполняется торакотомия, перикардиотомия и ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении – производится торакотомия, остановка кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняется лапаротомия. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого

пневмоторакса выполняется операция по устранению открытого пневмоторакса (либо рана временно герметизируется окклюзионной мазевой повязкой), торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с передним или переднебоковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3–4 сут при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспортабельности могут быть сокращены до 1–2 сут при эвакуации авиационным транспортом.

Специализированная медицинская помощь раненным в грудь

в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2–3 сут раненые эвакуируются для долечивания в МВГ 2–3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения – закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществляется в ТГЗ.

Контрольные вопросы:

1.Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при травмах груди.

2.В чем отличие механизмов возникновения напряженного и открытого пневмоторакса?

3.Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состояние раненого с открытым пневмотораксом?

4.Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пневмоторакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?

5.Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для устранения напряженного пневмоторакса на этапах оказания первой врачебной помощи и КХП?

6.Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровождается летальным исходом? Обоснуйте ответ.

7.Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первичной хирургической обработке?

8.Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

9.У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Какие симптомы она включает и о чем свидетельствует?

10.Какие клинические признаки позволяют диагностировать торакоабдоминальный характер ранения?

Глава 21

БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрельные травмы: – неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. составляла всего 2–5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964–1973 гг., война в Афганистане 1979–1989 гг.) она возросла до 9–12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994– 1996, 1999–2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. – по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5–6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты – бронежилетов.

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель.

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны – 34%), во время войны в Афганистане – 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе – 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.

В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.А. Ефименко). Тем не менее, внедрение новых технологий – эндовидеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» – позволило улучшить исходы боевой травмы живота.

21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).

Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:

•осколочные ранения;

•закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины – проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко – только париетальная брюшина, брыжейка, большой

сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:

•без повреждения органов брюшной полости;

•с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

•с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;

•с повреждением крупных кровеносных сосудов;

•с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.

При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением

иучитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, – они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум, т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрюшинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие

забрюшинные гематомы.

Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется

жизнеугрожающим последствием ранения, выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству – лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма

ивирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую

инфекцию – перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. – называется эвентрацией органов. Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.

Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений живота

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагнозов повреждений живота

1.Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2.Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3.Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).

4.Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5.Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара