Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

4 курс / ВПХ ВПТ / Travma_grudi_zhivota

.pdf
Скачиваний:
45
Добавлен:
09.10.2023
Размер:
3.9 Mб
Скачать

20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди

529

через рану, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое и при несвоевременном оказании помощи (декомпрессии средостения путем надгрудинной медиастинотомии) может закончиться гибелью. Подтвердить диагноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной крови и рвотных масс.

Наилучшим оперативным доступом при ранении трахеи является

продольная срединная стернотомия. Шов трахеи проводится на эндотрахеальной трубке рассасывающимся шовным материалом. Повреждения крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе которой осуществляется восстановление их непрерывности. При невозможности восстановить проходимость бронха вынужденно выполняется лобэктомия или пневмонэктомия.

Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях выявляются поздно в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов средостения, и большинство раненых погибает из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раневого канала, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь предполагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пищевода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи) или плеврита (чаще левостороннего). Для уточнения диагноза ранения пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, при возможности – СКТ.

При торакотомии в плевральной полости обнаруживается мутный геморрагический экссудат с пузырьками воздуха, в поздние сроки – гной. При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях, небольшие раны пищевода после экономного

530

Глава 20. Боевая травма груди

иссечения ушиваются однорядным узловым швом рассасывающейся нитью (викрил) на атравматической игле. Для раннего энтерального питания используется тонкий назогастральный зонд. При обширных ранениях грудного отдела пищевода и признаках раневой инфекции целесообразно заглушить сшивающими аппаратами и дренировать приводящий и отводящий его концы. Широко вскрыть средостение и дренировать плевральную полость. Питание раненого осуществляется через гастростому.

Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и проявляется накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2–3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевральной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2–3-й нед истечение лимфы прекращается.

20.5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ

ТРАВМ ГРУДИ

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60–65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1–2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной

20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди

531

плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмоторакса.

Если одиночные переломы ребер являются стабильными и не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины) (рис. 20.12).

При образовании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха – выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом

а

 

б

Рис. 20.12. Виды реберных клапанов: а – правосторонний передне-боковой, б – передний (грудинно-реберный)

532

Глава 20. Боевая травма груди

пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний «реберный клапан» протекает легче, т.к. достаточно фиксируется мощным мышечным массивом спины и горизонтальным положением тела раненого.

Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При образовании переднего или переднебокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки 25. В 46% случаев при реберном клапане формируется ушиб легких, а в 70% случаев – гемопневмоторакс. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. СКТ груди позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов ребер, грудины и повреждении органов груди (рис. 20.13), в т.ч. о формировании т.н. симптома «острого осколка» – выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с неизбежным повреждением легких.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии – при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН. Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан) (рис. 20.14 цв. илл.) с использованием системы блоков или независимой аппаратной фиксации. При переднебоковом клапане без выраженного смещения отломков производится

25 В ряде случаев формирование реберного клапана может происходить не сразу после травмы, а через 1-3 сут

20.5. Диагностика и лечение механических травм груди

533

а

 

б

Рис. 20.13. СКТ при множественных переломах ребер с обеих сторон и формированием переднего (грудино-реберного) клапана: а – поперечный срез; б – объемная реконструкция

его супракостальная фиксация несколькими длинными спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах (рис. 20.15 цв. илл.).

Исходы лечения тяжелых травм груди с множественными нестабильными переломами ребер и образованием реберного клапана значительно улучшились при применении эндовидеоторакоскопии (рис. 20.16 цв. илл.). Этот метод обеспечивает как устранение внутригрудных последствий травмы (остановку кровотечения, аэростаз), так и «видеоассистированное» (т.е. с визуальным контролем из плевральной полости) поднадкостничное проведение лигатур в центре флотирующего участка грудной стенки для фиксации реберного клапана с последующим вытяжением.

Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди

заключаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемоили гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов груди.

534

Глава 20. Боевая травма груди

Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлекторного спазма голосовой щели, резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечий, сопровождающемуся разрывом венул, мелких сосудов и образованием обширных мелкоточечных кровоизлияний, в т.ч. в коже и слизистых.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких – течение травмы значительно отягощается. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, а при тяжелой ОДН – продленную (длительную) ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, дыхательных аналептиков, инотропных препаратов и антикоагулянтов. Производится лечение сопутствующих повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы груди (гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких).

Ушибы легкого при огнестрельных и МВР груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии РС на легочную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) и других закрытых травм груди.

Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с ЧД до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами

20.5. Диагностика и лечение механических травм груди

535

(рис. 20.17 цв. илл.). В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются бронхофиброскопия (видны кровь и кровоизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показаны повторные ФБС для удаления крови и скапливающегося секрета, ингаляции кислорода, введение антибиотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидратационная терапия, при неэффективности – ИВЛ.

Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением тяжелой закрытой травмы груди и реже – огнестрельных и МВР, существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.

Объективная диагностика ушиба сердца возможна только на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей. С этой целью используется поликритериальная диагностическая шкала «ВПХ-СУ» Е.К. Гуманенко и соавт. (табл. 12 Приложение 1).

Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств на всех областях тела, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния раненого. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, ингаляцию кислорода, ограничение объема инфузионно-трансфу- зионной терапии до 2–2,5 л (при необходимости введения больших объемов жидкости производится постановка аортального катетера для инфузии непосредственно в большой круг кровообращения). При нестабильности гемодинамики осуществляется инотропная поддержка дофамином (до 10–15 мкг/кг в мин). Вводятся нитропрепараты, глюкокортиноиды, солкосерил, неотон, ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс – до 500 000 ЕД). В случае нарушений сердечного ритма – назначаются антиаритмические препараты (новокаинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии – вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективна гипербарическая оксигенация.

536

Глава 20. Боевая травма груди

20.6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.

Классификация торакоабдоминальных ранений предусматривает выделение правосторонних, левосторонних и двусторонних ранений. По характеру раневого канала различаются торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном повреждении позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях (А.Ю. Созон-Ярошевич).

Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (ЧСС до 120–140 в 1 мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт.ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир – IV грудной позвонок) требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), – диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений (рис. 20.18 цв. илл.). В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез, а лучше – лапароскопию.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем срединная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы 26. В редких случаях – при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или профузном

26 При стабильном состоянии раненого может применяться видеолапароскопия

20.6. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений

537

внутриплевральном кровотечении – сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем лапаротомия. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) является очень травматичным вмешательством и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.

20.7. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении аналгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса – накладывается окклюзионная повязка при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых – непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо).

Сортировочные группы в медр полка (МПп):

1. Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ранения – относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери – раненым налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится.

Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.

538

Глава 20. Боевая травма груди

2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:

раненые с открытым пневмотораксом;

раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом;

раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием переднего или передне-бокового реберного клапана;

раненые с травматической асфиксией;

раненые с закрытой травмой груди, множественными переломами ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени.

 

 

 

Эти раненые направляются в

 

 

 

перевязочную в первую очередь.

 

 

 

В перевязочной

раненым с

1

 

 

открытым пневмотораксом накла-

 

 

 

дывается многослойная окклюзион-

 

 

 

ная повязка С.И. Банайтиса. Мето-

2

 

 

 

 

дика ее наложения следующая: рана

 

 

 

 

 

 

накрывается стерильной салфет-

3

 

 

 

 

 

кой или ватно-марлевой подушеч-

 

 

 

кой ППИ, которая укрепляется

4

 

 

1–2 полосками липкого пласты-

 

 

 

ря. Поверх накладывается боль-

 

 

ЛЕГКОЕ

шая салфетка, обильно смазан-

 

 

 

5

 

 

 

 

ная вазелином и заполняющая

 

 

 

 

 

 

дефект грудной стенки. Следую-

 

 

 

щим (3-м слоем) является клеен-

 

 

 

ка или полиэтиленовая пленка,

 

 

 

выступающая за пределы пре-

 

 

 

дыдущего слоя. Герметичность

 

 

 

повязки усиливает толстый слой

 

 

 

(4-й по счету) серой ваты. Повязка

 

 

 

прибинтовывается циркулярны-

 

 

 

ми турами бинта вокруг грудной

Рис. 20.19. Схема слоев окклюзи-

клетки; несколько туров целесо-

образно провести через надпле-

онной повязки С.И. Банайтиса при

чье на неповрежденной стороне

открытом пневмотораксе: 1 – сте-

груди, чтобы повязка не сосколь-

рильная салфетка; 2 – ватно-марле-

знула при дыхании (рис. 20.19).

вый тампон, смазанный вазелином;

3 – клеенка или полиэтиленовая

Разработано и является пер-

пленка; 4 –серая вата; 5 – бинт

спективным для

устранения