патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

В 1879 г. Sturge описал пациента, страдавшего гемипарезом и эпилептическими припадками, у которого на лице имелась ангиома. В 1922 г. Weber дополнил клиническую картину описанием обызвествлений на рентгенограммах у больных этим синдромом. В 1955 г. он же обозначил заболевание термином «энцефалотригеминальный ангиоматоз». Основными клиническим симптомами заболевания являются врожденные сосудистые пятна на лице и эпилептические припадки. Кроме того, могут наблюдаться гемипарезы, гемианопсия, гидрофтальм, глаукома, умственная отсталость. Синдром встречается с частотой 1 на 100 ООО рождений. Заболевание чаще носит спорадический характер, но имеются описания наследственных случаев с доминантным и рецессивным типами наследования и незначительной пенетрантностью.

Патоморфология.

Типичными морфологическими компонентами синдрома являются сосудистые пятна на лице и ангиоматоз оболочек мозга, представляющий собой сеть венул, располагающихся в мягкой оболочке конвекситальной поверхности мозга, чаще в заднетеменных или затылочных его отделах. Пятна и оболочечные ангиомы обычно располагаются на одной стороне. Как правило, в этих же участках отмечается атрофия и обызвествление коры мозга. В атрофированных участках коры отмечаются уменьшение количества нервных клеток, пролиферация фиброзной глии, отложение кальция.

Патогенез.

Согласно мнению большинства исследователей, синдром Стерджа - Вебера является врожденной мальформацией мезодермальных и эктодермальных элементов головной части эмбриона, возникшей под воздействием различных причин как экзогенных, так и генетически обусловленных. Довольно часто отмечается комбинация синдрома Стерджа - Вебера с другими формами факоматозов, а также абортивные, не полностью выраженные случаи болезни.

Клиника

Сосудистые пятна на лице носят врожденный характер. Они обычно располагаются на одной стороне лица, в надглазничной области. Распространенность пятен очень варьирует. Сосудистые пятна плоские, красного или вишнево-красного цвета, бледнеют при надавливании. Раннее развитие детей, рожденных с подобным пятном, в большинстве случаев нормальное. Однако уже в конце первого или в начале второго года жизни появляются эпилептические припадки. Они могут развиваться постепенно, начинаясь с одиночных или групповых судорог, но могут возникать и в виде эпилептического статуса, как правило, джексоновского типа. Судорожные подергивания развиваются в конечностях, контралатеральных по отношению к расположению пятен на лице. После каждого приступа могут наблюдаться преходящие гемипарезы, выраженность которых нарастает с течением времени. Нередко отмечается отставание в росте конечностей на пораженной стороне. Довольно часто уже в раннем детском возрасте развивается гемианопсия, нередко имеют место глаукома или гидроцефалия. С течением времени нарастает умственная отсталость. Рентгенологически можно обнаружить обызвествление в затылочных и теменных отделах мозга. При ПЭГ у большинства больных отмечаются атрофия вещества мозга, расширение субарахноидальных щелей на конвекситальной поверхности и расширение полостей желудочков мозга.

Диагноз

Синдрома Стерджа - Вебера не представляет трудностей. Наличие корковых обызвествлений можно выявить при рентгенографии. Характерные тени располагаются в виде двойных контуров, повторяющих извилины пораженных долей мозга. Компьютерная томография выявляет более обширные области

Лечение

Носит симптоматический характер. Проводится регулярное и настойчивое лечение противосудорожными средствами. В некоторых случаях для ликвидации судорожных припадков прибегают к хирургическому лечению, удалению пораженных долей мозга.

81. Синдром Дауна. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

Синдром трисомии 21-й хромосомы (синдром Дауна) Симптомокомплекс, обусловленный избытком генов, локализованных в 21-й хромосоме, описан в 1866 г. L. Down. Этиологическую значимость хромосомной аномалии при этом синдроме подтвердили J. Lejeune и др. в 1959 г. В 98% случаев синдром обусловлен регулярной трисомией 21-й хромосомы, в 2% —избыточный хромосомный материал транслоцирован на одну из аутосом (чаще из группы D и G). Может быть также мозаицизм.

Частота болезни Дауна среди новорожденных, по данным различных исследователей, колеблется в пределах 1 : 290 — 1 : 1935. С увеличением возраста матери возрастает частота случаев рождения детей с болезнью Дауна. Среди женщин старше 45 лет она составляет 1 : 20 — 1 : 45 новорожденных, в то время как среди матерей моложе 20 лет — 1 : 700 новорожденных. Транслокационный синдром чаще встречается у детей, рожденных от молодых матерей.

Патологоанатомические изменения

Характеризуются недоразвитием мозга и внутренних органов: аномальное строение головного (микрогирия, пахигирия) и спинного мозга, атрофия мозжечка, задержка процессов миелинизации, нарушения дифференциации различных отделов центральной нервной системы, гетеротопии, врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки) и крупных сосудов, пороки развития кишечника, почек, диафрагмальные и пахово-мошоночные грыжи.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется с рождения, и диагноз в большинстве случаев ставится уже в родильном доме. Внешний вид новорожденного характерен: череп округлой формы, затылок плоский, косой разрез глаз, эпикант, широкая переносица, пятна Брушфильда на радужной оболочке, яркий румянец на щеках, маленькие прижатые к черепу уши; нос маленький, приплюснутый; недоразвитие верхней челюсти, готическое нёбо, рот полуоткрыт, углы его опущены, язык толстый и покрыт поперечными бороздами, гипертрофия сосочков языка (рис. 55). Пальцы кистей и стоп укорочены, V палец часто искривлен, синдактилия, сандалевидная щель между I и II пальцами на ногах. В 50% случаев выявляются гипоплазия половых органов, эндокринные нарушения.

Неврологический статус: выражена общая мышечная гипотония, в результате чего увеличен объем пассивных движений. Новорожденные вялы, адинамичны, крик слабый, болезненпый, нередко нарушены сосание и глотание; безусловные рефлексы угнетены. Аномалия развития голосовых связок является причиной стридорозного дыхания. При наличии порока сердца могут иметь место повторные приступы асфиксии.

Диагностика

Благодаря характерным внешним признакам диагноз болезни Дауна поставить не трудно, за исключением случаев, когда основные симптомы нечетко выражены. Характерны дерматоглифические изменения: поперечная ладонная борозда, повышена частота петель на IV и V пальцах, ульнарных петель на I —III пальцах, дуг — на IV пальцах, завитков — на V пальцах, частота этих узоров на других пальцах снижена; высокий трирадиус, частота истинных узоров в III межпальцевом промежутке на левой руке повышена, на правой — снижена. Даже при отсутствии сомнения в диагнозе следует проводить исследования кариотипа с целью выявления транслокационных вариантов, обнаружение которых является показанием для

исследования кариотипа родителей. Если один из родителей является носителем сбалансированной транслокации, то последующее деторождение без аптенатального контроля кариотипа плода не показано. При стертых формах болезни Дауна иногда выявляется мозаицизм, когда одна часть соматических клеток содержит 46 хромосом, а другая — 47. Для обнаружения мозаицизма иногда необходимо провести исследование кариотипа не только в лимфоцитах периферической крови, но и в фибробластах кожи.

Лечение

В период новорожденности сводится к стимулирующей и общеукрепляющей терапии, профилактике интеркурентных заболеваний, рациональному вскармливанию, лечебной гимнастике. В настоящее время с определенным успехом применяют препараты глютаминовой кислоты, церебролизин, тиреоидин, префизон, аминолон, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кальция пангамат, АТФ, ниамид. Наряду с медикаментозными препаратами большое значение при болезни Дауна придается медико-педагогическим мероприятиям и воспитанию двигательных навыков.

82. Методы диагностики наследственных заболеваний. Задачи медико-генетического консультирования.

Методы исследования наследственных болезней – см в вопросе 77. Здесь более подробно про

генеалогический метод!!!

Генеалогический метод

Составлять генеалогическую карту должен уметь каждый врач. Лицо, от которого начинается составление родословной, называется пробандом. К родословной карте должна быть приложена легенда, содержащая описательные сведения о здоровье, болезнях, причине и возрасте смерти родственников пробанда.

Задачи анализа генеалогической карты.

1.Выявление в семье и среди родственников случаев такого же заболевания, как и у пробанда.

2.Выявление особенностей клинических проявлений и характера течения аналогичных заболеваний у родственников.

3.Установление наследственной природы заболевания и типа наследования

4.Выявление других заболеваний и патологических состояний в семье и у родственников пробанда, информативных для решения диагностических задач.

5.Возможное установление зиготности пробанда, гетерозиготного носительства у родственников, определение пенетрантности и экспрессивности гена.

6.Выявление родственников пробанда, нуждающихся в медико-генетической консультации для определения риска заболевания для них и их потомства.

7.Возможное определение тяжести течения и прогноза для жизни и трудоспособности для пробанда и его больных родственников с учетом клинических и генетических особенностей заболевания в данной семье

8.Определение тактики лечения и профилактики наследственной патологии, прогноз потомства у пробанда и его родственников.

Наибольшее значение для диагностики и прогнозирования наследственной патологии имеет установление типа наследования.

Для аутосомно-доминантного типа наследования характерны признаки:

1.Прямая передача болезни по «вертикальной линии», от родителей к детям, при этом больным может быть один из родителей или оба родителя, что отражается на количестве больных детей.

2.При неполной пенетрантности гена возможны пропуски поколений и больными будут бабушки и дедушки пробанда.

3.Оба пола поражаются с одинаковой частотой.

4. Наиболее вероятная частота больных в семье 50%, так как обычно имеется гетерозиготное носительство по доминантному гену. Гомозиготами по аутосомнодоминантному гену могут быть лица, родители которых страдают одним и тем же наследственным заболеванием, что встречается крайне редко.

Для аутосомно-рецессивного типа наследования характерны следующие признаки:

1.Развитие болезни у лиц, практически здоровые родители которых являются носителями рецессивного патологического гена.

2.Появление больных детей у водителей, имеющих прямое кровное родство или 18 общего, даже «далекого», предка.

3.Наличие подобного заболевания у сибсов (родных или двоюродных) пробанда – то есть заболевание наблюдается по «горизонтальной» линии.

4.Лица обоего пола заболевают с одинаковой частотой, при этом наиболее вероятной частотой заболевания у детей в такой семье является 25%. В семьях с 1-2 детьми эта закономерность обычно не выявляется. 5. У двух больных родителей все дети будут больны. 6. При одном больном родителе и отсутствии гетерозиготного носительства по данной патологии у второго родителя все дети будут практически здоровы, но будут гетерозиготными носителями.

Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, тип наследования характеризуется следующими признаками:

1.Заболевание возникает в подавляющем большинстве случаев у мужчин, получивших патологический рецессивный ген от здоровой гетерозиготной матери.

2.Наличие подобных заболеваний у мужчин по материнской линии (дяди, деды).

3.В родословной отмечаются пропуски поколений, так как больные мужчины передают патологический ген внукам через практически здоровую гетерозиготную дочь.

4.Женщины могут быть больными, если они родились от брака больного мужчины с гетерозиготной женщиной.

5.У больных мужчин, при здоровой жене, все дети будут здоровы, при этом все девочки будут гетерозиготами.

Доминантный, сцепленный с Х-хромосомой, тип наследования встречается крайне редко. Для него характерны следующие признаки:

1.Заболевание отца наследуют все его дочери, а сыновья остаются здоровыми.

2.Половина детей больной матери, независимо от пола, могут быть больны.

3.При заболевании обоих родителей все дочери и половина сыновей будут больны, половина сыновей может быть здорова.

При анализе генеалогической карты следует иметь в виду, что почти все наследственные болезни имеют свои фенокопии, т. е. заболевания клинически идентичные наследственной патологии, но имеющие экзогенную природу.

Для фенокопии характерно:

1.четкая связь заболевания с экзогенным этиологическим фактором (травма, инфекция, интоксикация

ит. п.). Однако, следует иметь в виду, что некоторые экзогенные факторы могут ускорить проявление или ухудшить течение наследственного заболевания;

2.наличие в клинической картине заболевания кроме синдрома, типичного для наследственного заболевания, других симптомов, характерных для экзогенных заболеваний;

3.стойкие, длительные ремиссии, уменьшение или исчезновение симптомов под влиянием лечения

Заболевание аутоиммунное. Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против альфасубъединицы никотиновых холинорецепторов. Поликлональные антитела затрудняют синаптическую передачу, что в итоге приводит к мышечной слабости. Аутоантитела вытесняют АХ в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышечную передачу. Заболевание чаще спорадическое, хотя и отмечаются семейные случаи. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы( боковой амниотрофический склероз), поли и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы.

Патоморфология.

При электронной микроскопии определяют уменшение размеров постсинаптической области и расширение синаптической щели. Иммуногистохимически выявляется фиксация АТ класса IgG и комплемента на постсинаптических мембранах(мышечных волокон). При гистологическом исследовании удаленного тимуса определяется гиперплазия или тимома.

Клиническая картина.

Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно или двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов молоточком по сухожилию. При посторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, иногда общей физической нагрузке. Генерализованная форма миастении часто сопровождается дыхательными расстройствами.

Течение.

Прогрессирующее. Возможны миастенические эпизоды( короткие по вермени миастени ческие расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния( стабильные

проявления на протяжении значительного срока). Может наступать резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами(афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом может развиваться острая гипоксия головного мозга. Возможен летальный исход.

Диагноз.

На основании жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба:резкое уменьшение симптомов через 30-60 минут после введения 1-2 мл 0,5% раствора прозерина подкожно. Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха. Электромиографическое исследование регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции.

Лечение.

Направлено на коррекцию относительного дефицита АХ и подавление аутоиммунного процесса. Используют антихолинэстеразные вещества: прозерин, оксазил, калимин. Важен выбор оптимальной

индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести течения, сопутствующих заболеваний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры – прозерин и оксазил. Назначают хлортд и оротат калия, верошпирон, эфедрин. В очень тяжелых случаях прозерин вводят парентерально. Но прием антихолинэстеразных средств может привести к холинергическому кризу. Тогда препарат отменяют и назначают атропин подкожно. В тяжелых случаях применяют реактиватор холинэстеразыдипироксим.

При прогрессирующей и угрожающей жизни слабости дыхательной мускулатуры проводят интубацию, переводят на ИВЛ.

Основные методы патогенетического лечения – тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия.

Тимэктомия показана всем больным в возрасте до 60 лет, страдающих миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Абсолютно показана при опухолях. Противопоказания к тимэктомии - тяжёлые соматические заболевания, а также острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе) . Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном её течении, а также при локальной глазной форме миастении.Рентгенотерапия на область железы назначается при остатке ткани при тимэктомии.ю при глазной форме миастении, пр наличии противопоказаний к операции: больные пожилого возраста в тяжелом состоянии. При генерализованной миастении применяется иммуносупрессивная терапия.

84.Врожденная миотония. Этиология,патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

Врожденная миотония (болезнь Лейдена–Томсена) впервые описана Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на примере своей семьи (дети и многие родственники – 20 членов его семьи в 4 поколениях страдали миотонией).

Частота 0,3–0,7 на 100 000 населения.

Этиология.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность более высокая у лиц мужского пола.

Патогенез.

Имеют значение нарушения проницаемости клеточной мембраны, изменение ионного и медиаторного обмена (нарушения функциональной взаимосвязи в звене кальций– тропонин–актомиозин), повышенная чувствительность ткани к ацетилхолину и калию.

Патоморфология.

При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматической сети, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника.

Впервые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте 8–15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы – затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение

механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) – «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка – «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффузных гипертрофии различных мышц они напоминают профессиональных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

Течение.

Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

Диагноз

Строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных глобальной электромиографии (миотоническая реакция).

Дифференцировать заболевание следует от других форм миотоний, иногда – от псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Лечение.

Назначают дифенин (по 0,1–0,2 г 3 раза в день в течение 2–3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2–3 нед), препараты кальция (внутривенно 10 % раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно– и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран. Целесообразны физиотерапия в виде гальванического воротника и трусов с кальцием, лечебная гимнастика.

85. Классификация наследственных заболеваний нервно-мышечной системы. Дифференциальная диагностика миогенных и неврогенных форм.

Классификация:

1.первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии

2.вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии или амиотрофии

3.наследственные миотонические синдромы

4.пароксизмальные миоплегии

5.миастенические генетические заболевания или болезнь синапса

1)Миопатии включают в себя группу болезней, которые проявляются мышечной слабостью и

дистрофией мышц, нарастающими с течением времени. При заболеваниях этой группы происходит нарушение обмена веществ в мышечных клетках, что приводит к атрофии мышечных волокон.

При миопатиях могут поражаться мышцы конечностей, таза, бедер, плеч, туловища, в зависимости от конкретной разновидности болезни. Наиболее распространены:

юношеская форма Эрба-Рота

плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина

псевдогипертрофическая форма Дюшенна

При миопатиях мышечная сила и тонус мышц снижаются симметрично. Часто развивается псевдогипертрофия – увеличение мышц за счет разрастания жировой и соединительной ткани. Инфекции, интоксикации, стрессы могут ускорить течение болезни.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии при активном течении могут приводить к инвалидизации и полному обездвиживанию.

2) При развитии этих заболеваний в первую очередь нарушается работа периферических нервов. Нарушается иннервация мышц, что приводит к возникновению мышечных дистрофий.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии включают четыре разновидности:

младенческая (болезнь Верднига-Гоффмана)

промежуточная (болезнь Дубовица)

юношеская (болезнь Кюгельберга-Веландер)

взрослая

Такая классификация основывается на времени появления первых признаков болезни. В зависимости от формы болезни она протекает более или менее агрессивно. В зависимости от этого люди, страдающие этой разновидностью генетических отклонений, доживают до 9-30 лет.

3) Для этой группы заболеваний характерны спазмы мышц в начале движения. В начале действия мышца сокращается и в течение 5-30 секунд не может расслабиться. После этого постепенное расслабление все-таки происходит и повторное движение делать уже немного легче. Но после отдыха все повторяется снова.

При этом заболевании спазм может задействовать мышцы лица, туловища, конечностей.

Кнаследственным миотониям относят:

дистрофическую миотонию

врожденную миотонию Томсена («синдром вялого ребенка»)

атрофическую миотонию

парамиотонию и другие болезни

Достаточно простым способом определить миотонию является симптом «кулака». При подозрении на миотонию врач просит быстро разжать кулак. Человек, страдающий этим генетическим заболеванием, не может сделать это быстро и без усилий. В качестве теста можно также предложить быстро разжать челюсти, встать со стула или открыть прищуренный глаз.

Люди, страдающие миотониями, часто имеют атлетическое сложение. Это связано с тем, что при этих заболеваниях определенные группы мышц гипертрофированы. Под воздействием холода и стрессовых ситуаций мышечный спазм обычно усиливается.

4) В этом случае характерной особенность болезни являются приступы мышечной слабости. Различают несколько форм пароксизмальных миоплегий:

гипокалиемическую

гиперкалиемическую

нормокалиемическую

При этом заболевании в мышечных клетках нарушается поляризация мембран и изменяются электролитические свойства мышц.

В момент приступа обычно возникает резкая слабость мышц рук, ног или туловища. Иногда может появляться слабость глотки, гортани, дыхательных мышц, что может стать причиной летального исхода.

5) Миастения бывает как врождённой, так и приобретённой. Причиной врождённой миастении

синапсов) ацетилхолинэстеразаприсутствует в виде тетрамера изоформы T, присоединённого к коллагеноподобному белку, который кодируется отдельным геном COLQ. Мутация этого гена является одной из наиболее распространённых причин наследственной миастении (myasthenia gravis). Другой распространённой причиной миастении являются различные мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина.

Существует несколько форм миастений:

1)генерализованная;

2)локальная:

а) глазная, б) бульбарная, в) скелетная.

Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (опущение век, двоение). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх). При этом на фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приёма пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).

Дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании:

клинических проявлений

данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ)

электромиографии:

игольчатая (признаки первичного мышечного поражения)

стимуляционная (поражение передних рогов)

молекулярно-генетического анализа

Для уточнения аллельной формы заболевания проводится биопсия мышц для определения дистрофина (при форме Дюшенна в скелетных мышцах дистрофин не выявляется; при форме Беккера дистрофин синтезируется, но в большинстве случаев его уровень снижен). При обследовании матерей - носителей патологического гена (биопсия ворсин хориона на 8-9 неделе) выявляют заболевание у мальчиков.

Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга Веландера от фенотиповоподобной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фасцикуляция мышц туловища, конечностей, а также фибрилляции мышц языка, дрожание пальцев рук. Для первичной доброкачественной мышечной дистрофии Беккера нехарактерны фасцикулярные, фибриллярные подергивания.

86. Спинальная амиотрофия III типа (болезнь Кугельберга-Веландера). Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология

Частота проявлений этой патологии не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу, а также по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой.

Патоморфология

Характерно недостаточное развитие клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков, дегенерация двигательных ядер IX, X, XII пар черепных нервов. В мышцах туловища и конечностей наблюдаются следующие изменения: сочетание поражений, типичных для нейрогенной амиотрофии (пучковая атрофия) и первичной миодистрофии (гиперплазия соединительной ткани).

Клиника

Первые признаки заболевания проявляются у детей в возрасте от 4 до 8 лет. Описаны случаи начала болезни и в старшем возрасте (15-30 лет). В начале заболевания характерными симптомами являются

патологическая мышечная утомляемость в ногах во время продолжительной физической нагрузки, иногда наблюдаются спонтанные подергивания мышц. Обращают на себя внимание увеличение икроножных мышц. Атрофия сначала локализуется в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, как правило, она симметрична. Атрофия мышц вызывает ограничение двигательных функций в нижних конечностях ~ затруднение во время поднятия вверх, вставания из горизонтальной поверхности в вертикальное положение и т. п. У больного постепенно изменяется походка. На стадии выраженных двигательных расстройств она приобретает вид утиной. Атрофия в проксимальных группах мышц верхних конечностей развивается преимущественно через несколько лет после поражения нижних конечностей. Вследствие атрофии лопаточных и плечевых областей уменьшается объем активных движений в руках, лопатки приобретают форму крыловидных. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц снижается. Сначала исчезают сухожильные рефлексы на нижних конечностях (коленные), а затем и на верхних (сгибательно-локтевые и разгибательно-локтевые). Костно-суставные нарушения, сухожильные ретракции выражены умеренно или отсутствуют совсем. Течение - медленно прогрессирующее.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный или рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, тип наследования), особенностей клинического течения (начало болезни преимущественно в возрасте 4-8 лет, медленный прогредиентный тип течения, симметричная атрофия мышц, фибриллярные или фасцикулярные подергивания, псевдогипертрофия икроножных мышц), а также результатов электромиографии и патоморфологических исследований скелетных мышц, которые выявляют денервационный характер изменений.

Лечение

Должно быть направлено на улучшение трофики мышц, проводимости по нервным стволам и через мионевральные синапсы. С этой целью назначают глюкозу с инсулином внутривенно, аденозинтрифосфорную кислоту - 2 мл, кокарбоксилазу 50-100 мг, церебролизин 2-5 мл внутримышечно, милдронат - 5 мл 10 % раствора внутривенно, а также фосфаден, карнитина хлорид, метионин, лецитин, глютаминовую кислоту перорально.

Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: прозерин - 1 -2 мл 0,05 % раствора, нейромидин - 1 мл внутримышечно, затем нейромидин 20 мг по 1 таблетке 3 раза в день.

Наряду с медикаментозной терапией применяют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Важна профилактика костно-суставных деформаций и контрактур конечностей.

87. Болезнь Паркинсона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Боле́знь Паркинсо́на (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы[1]. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы.

Этиология

Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды

Патоморфология

Нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в