При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное САК, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.

Лечение.

Больному назначают строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При возбуждении назначают диазепам, уменьшения головной боли — ненаркотические анальгетики, кодеин.

Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, которым первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение головной боли. При развитии острой гидроцефалии вводят дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, вплоть до наложения вентрикуло-перитонеального шунта.

Коагулянты вводят только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в головном мозгу вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения — нарастания общемозговых и очаговых симптомов на 3-5-й день с момента САК и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния — можно ввести небольшие дозы гепарина (по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сут.) или фраксипарина.

Хирургическое лечение аневризм является основным методом и может проводиться в виде открытых операций или внутрисосудистых вмешательств. В 1931 г. английский нейрохирург Дот (Dott) впервые окутал аневризму мышцей, а в 1937 г. Дэнди (Dendy) клипировал шейку аневризмы специально разработанной самозажимающейся клипсой с благоприятным результатом. Первые операции по поводу артериальных аневризм в России были выполнены в 1959 г. в Ленинграде профессором Б.А.Самотокиным, В.А.Хилько, а в Минске - Е.И.Злотником. Транскраниальное оперативное вмешательство проводят в первые 3 суток после разрыва аневризмы(острый период), если позволяет состояние больного. Если в этот период операция не произведена, то следующим сроком оперативного вмешательства являются 5-я и последующие недели после разрыва аневризмы (холодный период).

В1970-е годы проф. Ф.А.Сербиненко предложил новый метод лечения артериальных аневризм, получивший название внутрисосудистой баллонизации. Метод предполагает чрезкожную пункцию иглой внутренней или общей сонной артерий. Через эту иглу в сосуд вводят фторопластовый катетер со сбрасываемым баллоном на конце, который заводят в мешотчатую аневризму под контролем электроннооптического преобразователя рентгеновского аппарата. После застывания введенного в баллон жидкого полимера (силикона) баллон сбрасывают и катетер извлекают. Данная методика позволяет выключить аневризму из кровообращения. Этот метод лечения получил широкое распространение во всех нейрохирургических клиниках мира.

В1980-е годы предложена более совершенная методика внутрисосудистой окклюзии мешотчатых аневризм с помощью металлических спиралей - койлов.

Ишемическое поражение мозга из-за реактивного спазма сосудов можно уменьшить своевременным применением гепарина и ранним применением антагониста кальция нимодипина внутрь по 90 мг каждые 4 часа. Если сохраняется оглушенность и спутанность сознания, задерживается восстановление движений, назначают глиатилин, ноотропные препараты, кортексии и другие пептиды. При вторичной сообщающейся гидроцефалии требуется шунтирование желудочковой системы мозга.

Профилактика.

Полноценное питание с ограничением употребления жирных и жареных блюд, увеличение приема свежих овощей, фруктов.

Умеренные физические нагрузки: бег трусцой, плавание.

Прогулки на свежем воздухе.

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Контроль артериального (кровяного) давления: при необходимости прием гипотензивных препаратов (снижающих артериальное давление).

Контроль уровня сахара в крови: диета с ограничением сладких и мучных блюд, инсулинотерапия, прием препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови.

45. Неврозы и астенические состояния. Основные виды неврозов, их клиническая характеристика и принципы лечения.

Невротические состояния (неврозы) - группа функциональных принципиально обратимых нарушений нервной деятельности, возникающих под влиянием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Это психические расстройства, не сопровождающиеся галлюцинациями, бредом и снижением критического отношения к своему заболеванию. Если такие расстройства развиваются в результате перенесенных органических поражений головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговой инсульт, нейроинфекция, интоксикация, эндокринные дисфункции и т.п.), то говорят не о неврозе, а о неврозоподобном состоянии.

Психотравмирующие раздражители имеют различную информацию: об угрозе жизни, здоровью или благополучию, о семейных или служебных неприятностях, потере близких и т.п. Психической травмой является и информация об угрозе человеку в будущем, которая порождает неопределенную ситуацию и требует принятия решения. Факторами развития невротического состояния могут быть события, ведущие к возникиовению неразрешимого для данного человека конфликта: между долгом и желанием, влечением и ситуацией, борьба противоречивых чувств (любовь и ненависть и др.). Причиной развития невроза может быть также отсутствие информации, особенно имеющей большое значение для данного лица (сведений о близких, родных или любимых людях и т.д.). Нередко само ожидание неприятного события вызывает большую нервную напряженность, чем само событие.

Психотравмирующие раздражители могут быть слуховыми (слово), зрительными (разрушающийся дом, пожар), письменными (записка, знаки, образы) и др. Чтобы привести к развитию невроза, психогенный фактор должен быть либо чрезмерной силы, либо продолжительного действия. Сила воздействия на психику определяется не физической интенсивностью сигнала, а значимостью информации для данного индивидуума. Невротические состояния могут возникать у лиц с любым типом нервной деятельности. Лица с сильным типом нервной системы заболевают неврозами только под влиянием очень сильной или длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у людей, отличающихся определенными личностными особенностями - повышенной возбудимостью, эмоциональностью, склонностью к мнительности, демонстративности и т.п. Способствуют их возникновению слабость вегетативной нервной системы, которая может быть конституционально обусловленной или является следствием различных соматических заболеваний, травм, интоксикаций.

Классификация

Существуют различные подходы к классификации неврозов. С феноменологической точки зрения целесообразно вьделе ние 6 основных типов невротических расстройств:

1)фобическое тревожное;

2)обсессивно-компульсивное;

3)астеническое;

4)депрессивное;

5)истерическое;

6)соматоформное.

Фобическое тревожное расстройство

Проявляется тревогой и страхами. Тревога обычно носит генерализованный немотивированный ситуацией характер и нередко сопровождается гипервентиляцией (вздохами) и другими вегетативными расстройствами. Пациенты жалуются на постоянное напряжение, нервозность, неспособность расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области. У некоторых больных тревога развивается пароксизмально в форме повторяющихся гипоталамических кризов - панических атак. Страх представляет собой четко направленную, «когнитивно переработанную» форму тревожного эффекта и выражается в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности (боязнь замкнутых пространств - клаустрофобия, боязнь оказаться в ситуации, из которой будет трудно выбраться, например, в метро, переполненном общественном транспорте - агорафобия, или быть в центре внимания с негативной оценкой со стороны другого человека - социофобия и т.п.). Характерно, что пациент пытается избегать тревожащих его ситуаций (ограничительное поведение), однако при попадании в такие ситуации испытывает выраженные психовегетативные реакции в виде сердцебиения, дрожи в теле, ощущения предобморока и т.п. Особым вариантом фобических тревожных расстройств является ипохондрический невроз с доминированием мыслей пациента о наличии у него тяжелого соматического заболевания (нозофобия), например рака, сифилиса и др. Для лечения тревоги применяется атаракс и др.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)

Характеризуется повторяюшимися неконтролируемыми нередко иррациональными навязчивыми мыслями, ощущениями, образами (обсессиями) или навязчивыми действиями (компульсиями), носящими характер ритуала. Образы чаще всего связаны со страхом заражения, загрязнения, желанием совершать действия в строго определенном порядке, потребностью постоянно перепроверять свои действия, опасением причинить вред себе или близким, непреодолимым предчувствием надвигающейся беды, «греховными» религиозными или сексуальными мыслями и т.п. Навязчивые действия обычно возникают вторично, как реализация обсессий, чем облегчается внутреннее психоэмоциональное напряжение. Поэтому компульсии часто связаны с очищением (навязчивое мытье рук, чистка зубов), наведением идеального порядка («мания порядка»). Невроз навязчивых состояний часто возникает на фоне тревожно-мнительных изменений личности (стремление к максимально точному выполнению заданий — что зачастую делает их выполнение невозможным; излишнее застревание на деталях, правилах, приказах, стремление выработать детальнейший план, за которым утрачивается основная цель; гипертрофированная требовательность, излишний рационализм, душевная скупость, неспособность выбросить ненужные предметы, вещи, скаредность и т.п.). Из-за постоянной умственной жвачки и навязчивых опасений пациенты становятся нерешительными, неуверенными в правильности своих действий.

Клиническая картина.

Проявляется в непроизвольных, непреодолимо возникающих, чуждых личности больного сомнениях, страхах, представлениях, мыслях, воспоминаниях, стремлениях, влечениях, движениях и действиях при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.

Варианты навязчивых состояний:

1.Навязчивые сомнения (черты мнительности, тревожности, неуверенности в себе со стремлением многократно проверять до изнеможения выполнение своих действий — закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан адрес на конверте, наклеена ли марка, вымыта ли посуда и т.д.).

2.Навязчивые опасения (больные мучительно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется, — выступить перед публикой, вспомнить слова роли или стихотворения, не покраснеть, уснуть, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних и др.).

3.Навязчивые мысли (больной мучительно вспоминает имена, фамилии, географические

названия, стихотворение и др.). Больные начинают бесконечно размышлять на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, и т.п.).

4.Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто. Это боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), боязнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), заболеть раком (канцерофобия), инфарктом (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины, открытого пространства, широких площадей (агорофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия).

5.Навязчивые действия (стремление считать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы — окна, проезжающие автомашины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут носить характер какого-либо произвольного акта, например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает, пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на столе в определенном порядке и т.д.

6.Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспоминания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воздействие.

7.Навязчивые воспоминания (больной, помимо его желания, вспоминает увиденные им предметы или детали какого-либо неприятного события).

Диагностика.

Обычно затруднений не вызывает. Однако следует выяснить, не является ли симптомокомплекс акцентуацией характера — психастенией, которая является особыми чертами личности (форма психопатии) и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью. Невроз навязчивых состояний возникает у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов, тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых. Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. При объективном обследовании больньх неврозом навязчивых состояний могут наблюдаться оживление глубоких рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и вегетативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей.

Лечение.

Рациональная психотерапия, внушение в гипнозе. Назначают большие дозы сибазона (диазепам). Рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептичесих средств: френолона, трифтазина.

Астеническое расстройство (неврастения)

Проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности, невозможностью сосредоточиться, частой сменой настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозможностью радоваться (ангедония), которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна.

Клиническая картина неврастении многообразна. Самым частым симптомом является диффузная головная боль, появляющаяся к концу дня. Часто возникает ощущение давления, как будто на голову надета тяжелая шапка («каска неврастеника»). Второй по частоте симптом — головокружение, однако при этом без ощущения вращения предметов. По словам больных, у них вращается все в голове. Ощущения эти появляются при волнении, физическом напряжении, изменении метеорологических факторов и др. Третьи по частоте — симптомы нарушений функции сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, чувство сжимания или покалывания в области сердца. Больные легко краснеют и бледнеют. Изменения сердечно-сосудистой системы возникают при любом волнении и даже оживленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается АД). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запоры, беспричинные поносы и другие диспепсические явления. Важным

симптомом неврастении является поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Часто отмечается снижение полового влечения. Характерно преждевременное семяизвержение, что приводит к быстрому окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения мочеполовой сферы обусловливают развитие ипохондрического синдрома.

Расстройство сна - один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. В редких случаях бывает повышенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания процесс запоминания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти, хотя в действительности память при неврастении страдает мало.

Важнейший симптом неврастении - снижение работоспособности. Обычно у больных быстро возникает чувство усталости, слабости, в связи с чем продуктивность труда падает. Характерно изменение трудового ритма: в первой половине дня больной малоработоспособен, но постепенно включается в работу и к вечеру чувствует себя вполне трудоспособным.

Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Как правило, больной может подавлять свою раздражительность. Настроение крайне неустойчиво.

При обследовании выявляются оживление глубоких рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, тахикардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая проявляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; глубокие рефлексы могут быть снижены.

Диагностиказатруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симптомах. Однако неврастения может быть синдромом хронического инфекционного заболевания (туберкулез, ревматизм, бруцеллез и др.), травмы черепа, интоксикации, поэтому, прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органическое заболевание головного мозга.

Лечение.

Вначале необходимо выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возможности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить психическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одновременно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витаминами. Для усиления анаболических процессов назначают глицерофосфат кальция, пантокальцин, нередко в сочетании с препаратами железа, мышьяка, стрихнина. Эффективны индивидуально подобранныедозы брома и кофеина. При гиперстенической форме назначают транквилизаторы - элениум, эуноктин, радедорм, при гипостенической - триоксазин, сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, энцефабол, фенотропил, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, в 23 и 7 часов). Рекомендуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также сонапакс, меллерил, который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессивное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный препарат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической