95. Сдавление головного мозга. Виды сдавлений. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Метод «поисковый» фрезевых отверстий в диагностике гематом. Хирургическое лечение.
Сдавление головного мозга (СГМ) — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.
По типу развития симптоматики:
1- острое: угрожающая жизни картина развивается в течение 24 часов; 2- подострое: через 2-14 суток после ЧМТ; 3- хроническое: спустя 15 суток и более.
Этиология
Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаговые размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Церебро-васкулярные (ЦВЗ)заболевания.
Патогенез
Сдавление головного мозга происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Сдавление головного мозга условно можно разделить на "нарастающее" и "ненарастающее". Следует иметь в виду, что любое ненарастающее сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга.
К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах и давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.
Вгенезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. Так, вокруг костных фрагментов или инородных тел образуется зона отека, которая может привести к сдавлению.
К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом (масс-эффект - наличие клинических и МРТ-признаков компрессии мозга, наличие деформации базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 5 мм).
Клиника
В зависимости от тяжести повреждения и других факторов, приведших к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после травмы), либо отсроченным во времени.
Симптоматика складывается из:
общемозговых (различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение);
очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков);
стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки);
Диагностика
Для диагностики сдавления головного мозга использую компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию, а при невозможности выполнить эти диагностики прибегают к диагностической трепанации.
Поисковые фрезевые отверстия
Начальную сторону наложения фрезевого отверстия определяют:
-по широкому зрачку (на стороне расширения) или по парезу конечностей (с противоположной стороны), а у больных в коме — по ротированной кнаружи стопе;
-если зрачки одинаковые и нет других неврологических нарушений — по стороне наружных признаков травмы;
-если нет признаков локализации повреждения, выбирают левую сторону (для декомпрессии доминантного полушария).
Накладывают таким образом, чтобы при необходимости имелась возможность сформировать из них один костный лоскут. Такой лоскут называют гемикраниотомическим (хотя он не захватывает всю половину черепа) или trauma flap. Разрез кожи в этом случае начинают на 1 см кпереди от козелка со стороны перелома (или расширенного зрачка) и продолжают вверх и кзади на 2-3 см над верхним краем ушной раковины. После отсепаровывания от кости мягких тканей здесь, на чешуе височной кости, накладывают фрезевое отверстие. В случае обнаружения эпидуральной гематомы (что бывает более чем в 80% случаев при адекватной клинической диагностике) ее объем уменьшают с помощью вакуумного отсоса. Если полное удаление гематомы таким способом невозможно или возникает повторное
Рис. 11.17. Схема наложения поисковых фрезевых отверстий
(пояснения в тексте)
кровотечение за пределами видимости хирурга, разрез кожи расширяют и производят костнопластическую (или, при отсутствии возможности, резекционную) трепанацию височной кости и удаляют эпидуральную гематому. ТМО при отсутствии напряжения последней не вскрывают, коагулируют кровоточившую среднюю оболочечную артерию (при кровотечении из костного канала артерии его замазывают хирургическим воском) и останавливают обычно имеющее место диффузное кровотечение с наружной поверхности ТМО доступными средствами (тампонами с 3% раствором перекиси водорода, гемостатической губкой, оксицеллюлозой, Тахокомбом и т.д.). Костный лоскут после гемостаза укладывают на место (при наличии перелома его части фиксируют пластинами или костными швами) и рану ушивают либо наглухо, либо с оставлением под кожей активного дренажа.
Если гематома со стороны расширенного зрачка и перелома не обнаружена, 2-е поисковое фрезевое отверстие накладывают симметрично с противоположной стороны.
Если гематома не обнаружена и здесь, то 3-е фрезевое отверстие накладывают в заднелобной области вновь со стороны расширенного зрачка. При обнажении ТМО последняя рассекается для выявления субдуральной гематомы. Если таковая обнаружена, ее либо удаляют через фрезевое отверстие (при жидкой консистенции), либо производится костно-пластическая трепанация.
Если субдуральная гематома не обнаружена, следующее поисковое отверстие накладывают на 4-6 см выше верхней точки ушной раковины (в англоязычной литературе - pinna).
Если субдуральная гематома не выявлена и здесь, 5-е поисковое фрезевое отверстие накладывают в затылочной области с этой же стороны, в точке, расположенной в 1-2 см латерально от средней линии и на 3- 4 см ниже наружной бугристости затылочной кости. Если и здесь при вскрытие ТМО гематома не обнаружена, возможно наложение фрезевых отверстий аналогично с противоположной стороны, но шансы на обнаружение гематомы в этом случае минимальны.
Лечение
Радикальным лечением сдавление головного мозга является оперативное вмешательство, которое не должно ограничиваться только удалением патологический очага (гематомы, опухоли и другие) или декомпрессивной трепанацией черепа. Операция должна, кроме того, обеспечивать профилактику или лечение уже имеющейся дислокации и вклинения: рассечение мозжечкового намета — тенториотомия, дренаж желудочков мозга, дренирование остаточной полости на месте патологический очага. Оперативное лечение обязательно производят на фоне интенсивной лекарственной терапии (дегидратационные и сердечно-сосудистые средства). Для компенсации дыхательной недостаточности применяют искусственную вентиляцию лёгких в режиме умеренной гипервентиляции.
96. Ликворея. Виды,этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
Ликворея — истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей
Виды
Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать:
1)первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции);
2)вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки)
Этиология и патогенез
Схематическое изображение путей истечения цереброспинальной жидкости при переломах передней черепной ямки: 1 — через раневой канал при повреждении стенок лобной пазухи; 2 — лобно-назальный путь через лобно-носовой ход; 3 — передний этмоидно-назальный путь через решетчатую пластинку; 4 — средний этмоидно-назальный путь через передние ячейки решетчатой кости; 5 — задний этмоидно-назальный путь через задние ячейки решетчатой кости; 6 — сфеноназальный путь через переднюю стенку пазухи клиновидной кости; 7 — сфенофарингеальный путь через нижнюю стенку пазухи клиновидной кости.
Клиника
Ликворея сопровождается следующими проявлениями:
-истечением спинномозговой жидкости (истечение ликвора может наблюдаться из носа, из ушей, а также из дефектов костей позвоночника или черепа);
-возникновением головной боли (обусловлено снижением внутричерепного давления вследствие истечения ликвора);
В некоторых случая наблюдается истечение спинномозговой жидкости, смешанной с кровью. Это имеет место, когда ликворея выступает последствием черепно-мозговой травмы.
Диагностика
При осмотре врач уточняет, какое событие предшествовало появлению ликвореи (например, нейрохирургическая операция, черепно-мозговая травма). Пациенту с ликвореей обязательно проводится неврологический осмотр: определяется наличие дефектов позвоночника, черепа, истечение спинномозговой жидкости из носа или ушей, устанавливаются признаки перелома костей основания черепа.
Для определения наличия повреждений костей черепа пациенту может выполняться компьютерная томография (КТ). Также в современное время используется KT-цистернография с рентгеноконтрастными препаратами.
Лечение
При возникновении ликвореи необходимо избегать высмаркивания и натуживания. Пациенту требуется обеспечить приподнятое положение головы.
Пациенту могут применяться диуретики (мочегонные препараты) с целью уменьшения внутричерепного давления, которое приведет к уменьшению вытекания цереброспинальной жидкости.
При ликворее с целью профилактики присоединении инфекции пациенту обязательно применяются антибактериальные лекарственные препараты.
Хирургические методы лечения при ликворее предусматривают хирургическую обработку дефекта черепа и твердой мозговой оболочки, герметичное ушивание раны.
97. Гидроцефалия.Открытые и закрытые форма. Этиология, патогенез,клиника,диагностика и хир.лечение.Неотложная помощь при окклюзионносгидроцефальном приступе
Гидроцефалия – патологическое отклонение, характеризующееся избыточным накоплением цереброспинальной жидкости в мозговых ликворных пространствах (цистернах, желудочках, субарахноидальных щелях) и ведущее к их расширению и атрофии головного мозга. Развитие гидроцефалии происходит в результате нарушений продукции, циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости. Это преимущественно детское заболевание, которое диагностируется у 1-10 детей на тысячу новорожденных.
Этиология и патогенез
Причинами гидроцефалии могут быть:
инфекционные заболевания головного мозга и его оболочек – менингиты, энцефалиты, вентрикулиты;
опухоли головного мозга стволовой или околостволовой локализации, а также желудочков мозга);
сосудистая патология головного мозга, в том числе и субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва аневризм, артериовенозных мальформаций;
энцефалопатии (алкогольные, токсические и др.);
травмы головного мозга и посттравматические состояния;
пороки развития нервной системы (например, синдром Денди-Уокера, стеноз Сильвиевого водопровода).
Виды гидроцефалии Гидроцефалия может быть врожденной и приобретенной. Врожденная, как правило, проявляется в
детском возрасте.
Взависимости от механизма развития выделяют:
закрытую (окклюзионную, несообщающуюся) гидроцефалию – когда причиной является нарушение тока ликвора из-за перекрытия (блока) ликворопроводящих путей. Чаще нормальному току спинномозговой жидкости мешает сгусток крови (из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), часть опухоли или спайка;
открытую (сообщающуюся, дизрезорбтивную) гидроцефалию – в основе лежит нарушение всасывания в венозную систему головного мозга на уровне арахноидальных ворсин, ячеек, пахионовых грануляций, венозных синусов;
гиперсекреторную гидроцефалию – при избыточной продукции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков;
наружную (смешанную, ex vacuo) гидроцефалию – когда увеличено содержание ликвора и в желудочках мозга, и в субарахноидальном пространстве. В последние годы эту форму перестали относить к гидроцефалии, так как причина повышения содержания ликвора состоит в атрофии мозговой ткани и уменьшении самого мозга, а не в нарушении циркуляции спинномозговой жидкости.
Взависимости от уровня внутричерепного давления гидроцефалия может быть:
гипертензивной – при повышении давления спинномозговой жидкости;
нормотензивной — при нормальном давлении;
гипотензивной – при пониженном давлении ликвора.
По времени возникновения выделяют:
острую гидроцефалию – срок развития процесса составляет до 3 суток;
подострую прогредиентную – развивается в течении месяца (некоторые авторы считают срок в 21 день);
хроническую – от 3 недель до 6 месяцев и выше.
Клиника
Клиническая картина зависит от срока формирования гидроцефалии и уровня давления спинномозговой жидкости, механизма развития.
При острой и подострой окклюзионной гидроцефалии человек жалуется на головную боль, более выраженную в утренние часы (особенно после сна), сопровождающуюся тошнотой и иногда рвотой, приносящими облегчение. Возникает ощущение давления на глазные яблоки изнутри, появляется чувство жжения, «песка» в глазах, боль носит распирающий характер. Возможна инъекция сосудов склер.
По мере увеличения давления ликвора присоединяется сонливость, что служит плохим прогностическим признаком, так как свидетельствует о нарастании симптоматики и угрожает потерей сознания.
Возможно ухудшение зрения, ощущение «тумана» перед глазами. На глазном дне выявляются застойные диски зрительных нервов. Если больной вовремя не обратится за медицинской помощью, то продолжающееся увеличение содержания ликвора и внутричерепного давления приведет к развитию дислокационного синдрома – угрожающего жизни состояния. Он проявляет себя быстрым угнетением сознания вплоть до комы, парезом взора вверх, расходящимся косоглазием, угнетением рефлексов. Эти симптомы характерны для сдавления среднего мозга.
Когда происходит компрессия продолговатого мозга, то появляются симптомы нарушения глотания, изменяется голос (до потери сознания), а затем угнетается сердечная деятельность и дыхание, что приводит к смерти больного.
Хроническая гидроцефалия чаще бывает сообщающейся и с нормальным или слегка повышенным внутричерепным давлением. Развивается постепенно, через месяцы после причинного фактора. Вначале нарушается цикличность сна, появляется или бессонница, или сонливость. Ухудшается память, появляется вялость, быстрая утомляемость. Характерна общая астенизация. По мере прогрессирования заболевания мнестические (когнитивные) нарушения усугубляются вплоть до деменции в запущенных случаях. Больные не могут себя самостоятельно обслуживать и ведут себя неадекватно.
Вторым типичным симптомом хронической гидроцефалии является нарушение ходьбы. Вначале изменяется походка – становится замедленной, неустойчивой. Затем присоединяется неуверенность при стоянии, затруднение начала движения. В положении лежа или сидя больной может имитировать ходьбу, езду на велосипеде, однако в вертикальном положении эта способность мгновенно теряется. Походка становится «магнитной» — больной как бы приклеен к полу, а, сдвинувшись с места, делает мелкие шаркающие шаги на широко расставленных ногах, топчется на месте. Эти изменения именуют «апраксией ходьбы». Повышается мышечный тонус, в запущенных случаях снижается мышечная сила, и появляются парезы в ногах. Расстройства равновесия также имеют тенденцию к прогрессированию, вплоть до невозможности самостоятельно стоять или сидеть.
Часто больные с хронической гидроцефалией предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, особенно по ночам. Постепенно присоединяются повелительные позывы к мочеиспусканию, требующие немедленного опорожнения, а затем и вовсе недержание мочи.
Диагностика
Основная роль в установлении диагноза принадлежит компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы позволяют определить форму и размеры желудочков, субарахноидального пространства, цистерн мозга.
Рентгенография цистерн основания мозга позволяет оценить направление тока ликвора и уточнить тип гидроцефалии.
Возможно проведение пробной диагностической поясничной пункции с выведением 30-50 мл ликвора, что сопровождается временным улучшением состояния. Это связано с восстановлением кровоснабжения ишемизированных тканей мозга на фоне снижения внутричерепного
давления. Это служит благоприятным прогностическим признаком при прогнозировании оперативного лечения гидроцефалии. Следует знать, что при острой гидроцефалии поясничная пункция противопоказана в связи с высоким риском вклинения ствола головного мозга и развитием дислокационного синдрома.
Лечение
Начальные стадии гидроцефалии можно лечить медикаментозно. Для этого применяют следующие лекарственные препараты:
для снижения внутричерепного давления и выведения избытка жидкости (при условии, что отток ликвора сохранен) – диакарб (ацетазоламид), маннит и маннитол в сочетании с фуросемидом или лазиксом. Обязательной при таком лечении является коррекция уровня калия в организме, для этого используют аспаркам (панангин);
для улучшения питания мозговой ткани показаны кавинтон (винпоцетин), актовегин (солкосерил), глиатилин, холин, кортексин, церебролизин, семакс, мемоплант и др.