Документы в офис 2003 / Пример оформления протокола курации

ПРОТОКОЛ КУРАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

амбулаторно; на дому; на дому активно

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

Пол м Возраст 56 лет Дата курации 9 февраля 2012 года

Место жительства: г. Воронеж, ул. Госпитальная, дом 52. Место работы: ООО «Концерн «Созвездие». Должность: слесарь. Инвалидность: нет.

Жалобы: боли в суставе первого пальца правой стопы, постоянные, повышение температуры вечером до 37,4.

Anamnesis morbi: Боль в суставе первого пальца правой стопы появилась 3 дня назад рано утром и в течение дня усилилась до очень сильной. Накануне пациент был на дне рождении. По совету друга стал принимать диклофенак по 1 таблетке в день. Состояние улучшилось, стал наступать на ногу. Обратился к хирургу, был сделан рентгеновский снимок правой стопы, патологии выявлено не было. Хирург рекомендовал консультацию терапевта.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Страдает гипертонической болезнью 2 стадии, принимает эналаприл по 5 мг 2 раза в день. Операции: аппендэктомия. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Кровь и кровезаменители не переливали.

Аллергологический анамнез: не отягощен

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание ясное ориентирован правильно (дезориентирован в месте, времени). Память сохранена

Вес 80 кг, Рост 165 см. ИМТ 30 кг/м² Кожные покровы и видимые слизистые (чистые, обычной влажности, окраски)

Периферические лимфатические узлы (не пальпируются)

Щитовидная железа: степень 0, 1, 2; деформация ЕСТЬ НЕТ; мягкая, эластичная, плотная; поверхность гладкая, неровная, (без)болезненная

Костно-мышечная система: Первый плюснефаланговый сустав правой стопы увеличен в объеме за счет отека, кожа над ним гиперемирована, кожная температура повышена, пальпация сустава болезненна, движения в нем ограничены.

Периферические отеки нет Пастозность нет

ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук легочный

Аускультативно дыхание везикулярное Хрипы нет

Пульс 76 уд. в 1 мин., (а)ритмичный), удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в V межреберье, верхняя - в III межреберье по левой парастернальной линии, левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аорте АД 150/90 мм.рт.ст

Язык влажный, обложен белым налетом у корня

Живот мягкий, безболезненный

Печень пальпируется по краю правой реберной дуги

Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

ДИАГНОЗ

основной: Подагра, острый подагрический артрит.

сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени

осложнения: 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови: АСАТ, АЛАТ, креатинин, холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, глюкоза, СРБ, мочевая кислота.

ЛЕЧЕНИЕ диета малокалорийная, низкоуглеводная, с уменьшением в рационе мясных продуктов животного и растительного происхождения. Лечение: диклофенак по 1 таблетке (50 мг) 2 раза в день 5-7 дней, консультация ревматолога.

Экспертиза трудоспособности: временно нетрудоспособен. Выдан листок нетрудоспособности № 123456789123 с 09.02.2012. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при 1-й степени активности 20-25 дней.

Повторная явка 13 февраля 2012 года. Подпись куратора Иванова.

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

социального развития Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства

учреждения здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 12

февраля 2007г. № 110

------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

".9." февраля 2012г.

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. больного Иванов Иван Иванович

------------------------------------------------------------------

Возраст 56 лет

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача Сидорова Ирина Ивановна

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │

Rp. Diclofenaci 0,05 № 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день 2 недели

┬───────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │

Rp. Allopurinoli 0,1 № 50

S. по 1 таблетке в день

--------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать врача Иванова М.П.

--------------------------------------------------------------------

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.

(ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

социального развития Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у

Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства

учреждения здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 12

февраля 2007г. № 110

------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

".9" февраля 20 12 г.

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. больного Иванов Иван Иванович

------------------------------------------------------------------

Возраст 56 лет

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача Сидорова Ирина Ивановна

─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.:

Rp. Prednisoloni 0,05 № 50

S. по 2 таблетке в день 10 дней

─────┬──────┬────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │

Rp. Omeprazoli 0,02 № 50

S. по 1 капсуле за 20 мин до еды 2 раза в

день 2 недели

--------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать врача Иванова М.П.

--------------------------------------------------------------------

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.

(ненужное зачеркнуть)