Министерство здравоохранения РФ

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

«Утверждено»

зав. кафедрой пропедевтической стоматологии

д.м.н. ______ В.А.Кунин

«_____» ________ 2005 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №1.

(2 курс 4 семестр)

для ассистентов по проведению практических занятий

по пропедевтике стоматологических заболеваний (ортопедический раздел)

по теме: " Препарирование зубов, показания. Методика препарирования. Осложнения. Обезболивание. Методика получения оттисков. Возможные осложнения и их профилактика Препарирование зубов под литые коронки с разными видами уступов на гипсовых моделях, фантомах и естественных зубах ".

Воронеж 2005 г

1. Продолжительность занятия - 2 часа

2. Место занятия - клинический кабинет кафедры ортопедической стоматологии.

3. Цель занятия: ознакомить студентов с этапами препарирования твердых тканей зубов, возможными осложнениями и их профилактикой, техникой получения оттисков, выбором оттискного материала, возможными осложнениями и их предупреждением.

План занятия.

№	Этапы занятия.	Материалы и оснащение.		Время.
		Оборудование.	Наглядные пособия.
1	Введение.	Стоматологический инструментарий..	Методические указания.	5 мин.
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы: техника препарирования, какие используем анестетики.	Ответы на контрольные вопросы.	20 мин.
3	Демонстрация больных	Рабочее место врача-стоматолога, оттискные материалы, ложки	заполнение истории болезни, оформление наряда.Рентгенограммы, диагностические модели.	15 мин.
5	Препарирование зубов на фантомах.	Фантомы, абразивный инструмент, стоматологические установки	Модели отпрепарированных зубов. Таблицы	35 мин.
6	Контроль результатов усвоения.	Тестирование. Коллоквиум.	Вопросы для контроля результатов усвоения, слайды.	10 мин.
7.	Задание на следующее занятие.			5 мин.

4. Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1. Показания и этапы препарирования твердых тканей зубов.

2. Показание и противопоказания к изготовлению металлокерамической коронки.

3. Особенности препарирования твёрдых тканей зуба. Виды уступов.

4. Преимущества металлопластмассовой коронки перед комбинированной штампованной коронкой.

5. Обезболивание. Выбор анестетика и метода обезболивания. Показания.

6. Какую подготовку проводит врач перед снятием оттиска?

7. Оттискные материалы, их характеристика.

8. Профилактика осложнений при снятии оттисков.

Ответы:

Показание к изготовлению металлокерамических коронок.

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновиные дефекты, травма и др.).

2. Аномалии формы, размера, положение зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.

4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.

5. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

7. Как опорный элемент мостовидного протеза при включенных дефектах в передних и переднебоковых отделах.

8. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок.

Абсолютные:

1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков

2. Низкие, мелке или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба

3. Большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3-4 зубов)

4. Заболеване пародонта в тяжелой степени

Относительные:

1. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой клинической коронкой

2. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус

3. Парафункция жевательных мышц

Для изготовления металлокерамических коронки проводится значительно препарирование твердых тканей минимальная глубина препарирования для режущего края резцов верхней челюсти 1-1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1.5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки – 0,8.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхнстей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурными борами для наконечнка от турбинной установки. Сепарационный диск располагают, чуть отступя от контактной поверхности на 1-1,5 мм, удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньшей наклон (3-5) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные боры, диаметр которых долже быть иеньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма.

На вестибулярной и оральной поверхности наносят маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. В пришеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремится сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка.

Затем обрабатывают режущий край или жевательную поверхность.

Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ – это площадка в пришечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распледеления нагрузки через искусственую коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90), прямой со скошеым краем (со скосом 45), с выемкой (желебообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2-0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами.

Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре, улыбке. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, ео не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с одной стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают.

Оставшиеся в пришечной части зуба твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцевую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящийся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает слабоконическую форму с углом расхождения боковых стенок 5-7 для передних зубов и 7-12 – для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих ад десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится на «нет» за счет керамического покрытия на участке погружения.

Препарирование эмали и дентина следует отнести к острой операционной травме, которая вызывает общие и местные реакции организма человека. Твердые ткани зубов испытывают при препарировании действие многих физических факторов, вибрация, температура, давление и т.д.

Боль, сопровождающаяся препарированием зубов, ведет к учащению

сердцебиения и подъему АД, что повышает нагрузку на миокард и

увеличивает потребность его в кислороде (В.С.Погодин, Т.В.Большаков,

В.Н.Трезубов).

Учитывая общие и местные реакции организма человека на

препарирование зубов следует дать несколько практических советов, а именно:

1) Для уменьшения общей реакции организма человека необходимо проводить

препарирование только под обезболиванием, а пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – с медикаментозной обработкой;

2) Снимать только нужный слой эмали и дентина;

3) Соблюдать режим препарирования зуба, не допуская развития

высокой температуры, что может вызвать ожег периферических слоев пульпы.

4) Пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированными

инструментами, с большей режущей способностью (алмазный инструментарий и твердосплавные боры);

Рассмотреть требования предъявляемые к препарированной культе

коронковой части зуба:

-требуемая форма;

-не наносить травмы соседним зубам

-не наносить травмы пародонту;

-устранение острых углов препарированной культи и т.д.;

-необходимо знать анатомию и размеры твердых тканей каждого зуба

Обезболивание при препарировании зубов.

Борьба с болью является важнейшей обязанностью стоматолога,

показателем качества его работы. Борьба с болью, кроме того, является профилактикой общих реакций организма человека, а также ранения языка, щек, губ. Рассмотреть основные методы обезболивания в ортопедической стоматологии

-инфильтрационная ;

-проводниковая.

Выбор анестетика.

Обратить внимание на заболевание сердечно-сосудистой анестезии при выборе анестезирующего средства.

В качестве обезболивающих средств применяются растворы:

Ультракаин, изокаин, лидокаин, тримекаин, и др. Их применение по показаниям. Вспомнить технику проведения анестезии.

Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно рекомендовать наркоз в стадии анальгезии (закись азота, фторотан и т.д.).

Рассмотреть показания к применению общего обезболивания при препарировании зубов под несъемные зубные протезы.

Показания:

-непереносимость местных анестетиков больным

-невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством

психотропными препаратами

-нарушение психики больных

-невозможность препарирования при нервных заболеваниях ,

сопровождающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинез и др.).

Выбор метода обезболивания:

Физические методы:	Проводниковая и инфильтрационная	Общий наркоз
1. Аудиоанальгезия¦ 2.Электрообезболивание 3. Электрофорез. 4. Аппликации.	Новокаин и др. препа раты в сочетании c транквилизаторами Виды анестезий а) инфильтрационная б) инфраорбитальная в) резцовая (паляти нальная)- г) туберальная; д) ментальная; е) торусальная; ж) мандибулярная; з) по Берше-Дубову и др.*	1. Фторотан; 2. Закись азота 3. Внутривенный

Во избежании осложнений (рвотного рефлекса) применять

соответствующего размера, желательно использовать альгинатную и силиконовую массу для снятия слепков. Перед снятием слепка ложку необходимо припасовать. Во время снятие слепка больному придают правильное положение. Если необходимо провести специальную медикаментозную подготовку пациентов с повышенным рвотным рефлексом и больным с неуравновешенной психикой. Для этого слизистую оболочку корня языка, крыло-челюстной складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба смазывают анестезином или 3% р-ром дикаина. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015-0,002)

нейролептика галоперидола (В.Н. Трезубов), назначаемые за 45-60 минут до процедуры получения слепка.

Направить знания студентов для понятия и различия анатомических и функциональных слепков. Первые снимаются стандартной ложкой без применения функциональных проб. При выборе ложки необходимо обратить внимание на:

- форму челюсти, ширину и протяженность зубного ряда, топографию дефекта, высоту коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и т.д.

- борта ложки должны отстоять от зубов не менее, чем на 2-5 мм, такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выраженностью ложки.

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе – переходная складка, контуры десневого края, межзубных промежутков, зубной ряд и т.д., и на его поверхности нет пор, смазанностей рельефа слизистой.

Выделяют следующие группы оттискных материалов.

1) Оттискные материалы, которые затвердевают в полости рта

(цинкоксидэвгеноловые массы, гипс).

2)Оттискные массы, которые после затвердевания приобретают

эластичность (альгинатные, тиоколовые, силиконовые)

3)Термопластические массы