МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №3

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти»

Тема № 3 «ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить показания к различным видам местного обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней челюсти. Овладеть методикой инфильтрационной анестезии при удалении зубов на верхней челюсти и проводниковым обезболиванием в зоне II ветви тройничного нерва.

План занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
1	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов	5 мин.
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.	25-45 мин.
3	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем	15 мин.
4	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков	45-90 мин.
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости	15-45 мин.
6	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней	5 мин.
7	Задание к следующему занятию, литература			5 мин

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Обследование стоматологического больного.

2. Асептика и антисептика.

3. Местные анестетики.

4. Анатомия верхней челюсти.

5. Анатомия II ветви тройничного нерва.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Особенности инфильтрационной анестезии при удалении зубов на верхней челюсти.

2. Методика блокирования II ветви тройничного нерва у круглого отверстия.

3. Методика блокирования подглазничного нерва.

4. Методика блокирования носонебного нерва.

5. Методика блокирования большого небного нерва.

6. Методика блокирования верхних задних альвеолярных нервов.

7. Достоинства и недостатки каждого способа анестезии. Показания к применению.

Краткое изложение темы практического занятия

Инфильтрационное обезболивание.

При инфильтрационном обезболивании анестетик вводят в области операционного поля и блокируют нервные окончания чувствительных нервов II ветви тройничного нерва. Это прямое инфильтрационное обезболивание. При непрямом инфильтрационном обезболивании обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубжележащие ткани, на которых проводят оперативное вмешательство. Прямое инфильтрационное обезболивание применяется при оперативном вмешательстве на кожных покровах и слизистой оболочке. непрямое инфильтрационное обезболивание применяется при оперативном вмешательстве на альвеолярном отростке, при удалении зубов. На верхней челюсти под инфильтрационной анестезией проводят операцию удаления резцов, клыков, премоляров.

При проведении инфильтрационного обезболивания мягкие ткани, т.е. верхнюю губу или щеку отодвигают зеркалом, крючком или шпателем, обрабатывают слизистую оболочку в области операционного поля йодной настойкой, люголевским раствором или хлоргекседином, или любым другим антисептическим раствором. Шприц с раствором обезболивающего вещества захватывают пальцами наподобие писчего пера и в горизонтальном положении вкалывают иглу под углом 40-45 гр к альвеолярному отростку чуть ниже переходной складки и чуть выше проекции верхушек корней соседнего зуба. При этом необходимо обратить внимание на то, чтобы игла своей скошенной частью была обращена к костной стенке, предотвращая повреждение тканей при дальнейшем продвигании иглы. После прокола слизистой оболочки впрыскивают некоторое количество анестетика, а затем по мере продвигания иглы все время выпускают анестетик, создавая депо анестетика в области операционного поля: необходимо, чтобы введение анестетика опережало ход иглы, при этом происходит отслаивание тканей, сосудов во избежание ранения их. Применяется кроме горизонтального вкола и вертикальный вкол иглы, но при этом виде вкола анестетик может под давлением на шприц введен вертикально вверх и обезболятся мягкие ткани. При горизонтальном вколе иглы при инфильтрационном обезболивании с вестибулярной стороны может обезболиться значительный отрезок альвеолярного отростка.

Для обезболивания слизистой оболочки твердого неба при оперативных вмешательствах в области верхних зубов наилучшим местом введения обезболивающего раствора является угол соприкосновения альвеолярного и небного отростков, так как здесь имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, где проходят нервные волокна, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 7-10 мин.

При неэффективности инфильтрационной анестезии необходимо проводить проводниковое обезболивание.

Анестезия безыгольным струйным способом

Инфильтрационная анестезия безыгольным струйным способом проводится специальным аппаратом – безыгольным инъектором БИ-Е или БИ-8, которые выпускает отечественная промышленность. Врач подводит инъектор плотно к слизистой оболочке полости рта, чтобы направление струи было перпендикулярным к поверхности слизистой оболочки на месте предполагаемой инъекции.

По данным Б.А.Азрельяна (1982) опыт применения БИ-8 выявил ряд его преимуществ: безболезненность инъекции, моментальное наступление анестезии, резкое сокращение анестетика до 0,2 мл, увеличение производительности труда стоматолога. Осложнения: образование гематом, разрывы слизистой оболочки, кровотечение. Азрельян относит их от неправильной техники обращения с инъектором. Ю.И.Бернадский относит эти осложнения к несовершенству его конструкции. разрабатывается современная конструкция БИ-9.

Проводниковое обезболивание – анестетик вводится вдали от операционного поля, но вблизи с крупным нервным стволом.

При проводниковой анестезии введение анестетиков производится на верхней челюсти:

- в области бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных ветвей;

- подглазничное отверстие на передней поверхности – место выхода одноименного нерва;

- в переднее (большое) небное отверстие – нижнее отверстие крылонебного канала – место выхода переднего (большого) небного нерва;

в резцовое отверстие – место выхода носонебного нерва.

Обезболивание верхних задних альвеолярных ветвей у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия)

Местом введения обезболивающего вещества являются мелкие отверстия для вхождения задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superioris posterioris), расположенные на задненаружной поверхности в области ее бугра (tuber maxillare). Эти отверстия находятся на уровне середины или заднего края последнего зуба, на 18-25 мм выше края его лунки.

Необходимо проводить обезболивание у бугра верхней челюсти при полусомкнутых челюстях, чтобы не было напряжения мышц. Крючком, шпателем или зеркалом оттягивают кнаружи щеку, определяют расположение скуло-альвеолярного гребня, после смазывания слизистой оболочки антисептическими растворами вкалывают иглу шприца длиной около 4-5 см несколько ниже переходной складки, по Т.Г.Робустовой на 0,5 см ниже, на уровне середины второго моляра, или на уровне промежутка между вторым и третьим молярами под углом около 45⁰ по отношению к краю альвеолярного отростка. Отводя шприц кнаружи, продвигают иглу кверху и назад, несколько кнутри на глубину около 2,5 см, огибая таким образом выпуклую часть верхнечелюстной кости в области ее бугра. После впрыскивания от 2,0 до4,0 мл анестетика выжидают около 10 минут до наступления обезболивания. При отсутствии моляров ориентируются по скуло-альвеолярному гребню – вкол делают позади его. При проведении туберальной анестезии игла должна как можно ближе располагаться к кости, чтобы не повредить кровеносные сосуды.

Зона обезболивания – наступает анестезия альвеолярного отростка в области моляров, слизистая оболочка с вестибулярной стороны и моляры, стенка верхней челюсти в области бугра. Задняя граница обезболивания всегда постоянна, передняя граница подвергается некоторым смещениям за счет анастомозов в области середины первого моляра, иногда расширяется до середины первого малого коренного зуба. Определенное значение имеет также количество, концентрация введенного раствора и особенности распространения его в тканях.