metodichki_po_propedevticheskoy_stomatologii / Методички хирургия / МЕТОД. ПР. 7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №7

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Особенности операции на лице и в полости рта. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Заживление раны после удаления»

Тема № 7 «ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить показания и противопоказания к удалению зубов; знать этапы операции удаления зуба, их последовательность, особенности заживления раны после удаления зуба.

План занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
1	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов	5 мин.
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.	25-45 мин.
3	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем	15 мин.
4	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков	45-90 мин.
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости	15-45 мин.
6	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней	5 мин.
7	Задание к следующему занятию, литература			5 мин

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Обследование стоматологического больного.

2. Обезболивание в челюстно-лицевой области.

3. Асептика и антисептика.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Особенности операций на лице и в полости рта.

2. Показания к удалению зубов.

3. Противопоказания к удалению зубов.

4. Операция удаления зуба, этапы.

5. Заживление раны после удаления зуба.

Краткое изложение темы практического занятия

Особенности операций на лице и в полости рта

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области, а также эстетические и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, определяют некоторые особенности подобных оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровоснабжения, поэтому операции нередко сопровождаются обильным кровотечением. Особенно сильное кровотечение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при резекции челюстей по поводу новообразований. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь.

При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, чтобы при разрезах тканей не повредить их. Особенно это надо иметь в виду при операциях на околоушной слюнной железе. При операциях на боковых поверхностях лица необходимо сохранить неповрежденным проток околоушной слюнной железы – повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для устранения которых требуется сложная операция.

К основным и самым распространенным операциям в челюстно-лицевой области относится операция удаления зуба. Операция удаления зуба – одна из древнейших операций. Она известна со времен Гиппократа, когда удаляли только расшатанные зубы. В прошлое, да и настоящее время употребляется термин «экстракция» зуба, что в переводе обозначает – тяну, тащу кверху, кнаружи. Этот термин вытесняется операцией удаления зуба, которая относится к простым, но и иногда к сложным оперативным вмешательствам.

Существуют показания и противопоказания к операции удаления зуба.

Показания. Т.Г.Робустова предлагает показания – неотложные и плановые. Неотложные – операция удаления зуба при гнойном воспалении в периодонте, надкостнице, костной ткани, клетчатке, когда воспаление не купируется (абсолютные) после консервативного лечения или не подлежащие консервативному лечению.

Плановые (относительные) показания:

1. Безуспешность консервативного лечения при хронических воспалительных процессах в периодонте и кости, хрониосепсисе;

2. Невозможность консервативного лечения из-за непроходимости корневых каналов, перфорации корня или полости зуба;

3. Невозможность использовать оставшийся корень для протезирования;

4. Подвижность III-IV степени и выдвижение зуба при пародонтите и пародонтозе;

5. Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта;

6. Непрорезавшиеся или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс;

7. Зубы, находящиеся в линии перелома, мешающие репозиции отломков челюстей, не поддающиеся консервативному лечению;

8. Зубы, которые выдвигаются в результате отсутствия антагониста;

9. Здоровые зубы при ортодонтическом лечении, аномалии прикуса.

Противопоказания: (относительные, временные)/:

1. Сердечно-сосудистые заболевания;

2. Острые заболевания паренхиматозные органов;

3. Геморрагические диатезы;

4. Острые инфекционные заболевания;

5. Заболевания центральной нервной системы;

6. Психические заболевания;

7. Острая лучевая болезнь I-III степени;

8. Заболевания слизистой оболочки.

По Ю.И.Бернадскому показания к операции зуба делятся на две группы; общие и местные.

Общие: одонтогенный хрониосепсис, одонтогенная хроническая интоксикация, одонтогенные заболевания органов или систем в организме (эндокардит, миокардит, нефрит и т.д.).

Местные: выделяет 5 групп – санационные, санационно-функциональные, санационно-протетические, косметические и комплекс местных показаний.

1. В группе санационных показаний удаляются все разрушенные зубы и корни при остром и хроническом воспалительных процессах, при безуспешном и невозможном консервативном лечении;

2. Санационно-функциональные показания к операции удаления зуба касаются тех случаев, когда неправильно расположенные зубы (зубы мудрости, клыки и т.д) травмируют слизистую оболочку щеки или крыловидно-челюстной складки, вызывают болевые ощущения и этим затрудняют функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи. Во всех случаях травмирования слизистой оболочки полости рта зубами их удаляют, так как многократное травмирование может привести к развитию рака слизистой оболочки полости рта.

3. Санациооно-протетические и ортодонтические: а) одиночные зубы (верхняя челюсть), которые препятствуют хорошей стабилизации съемного протеза; б) гангренозные корни зубов, которые не могут быть запломбированы и использованы для опоры съемного и несъемного протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона); г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разрушились. Удалив их, врач обеспечивает прорезывание седьмого зуба; д) четвертые постоянные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов;

4. Косметические показания – сверхкомплектные, аномалийно расположенные и имеющие уродливую форму зубы, обезображивающие внешний вид лица, особенно во время улыбки.

Абсолютными показаниями являются лишь нарастающие симптомы воспаления в периодонте, кости, а все остальные являются относительными.

Противопоказания: общие и местные, постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Общие постоянные (абсолютные) противопоказания: а) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт сопровождается стенокардией и сердечной астмой; б) осложнения инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца; в) гипертонические кризы.

Общие временные (относительные) противопоказания: а) хроническая коронарная недостаточность с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; б) хроническая аневризма желудочка сердца; в) подострый септический эндокрдит с наклонностями к тромбоэмболиям; г) органические и функциональные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и др.); д) болезни крови (острая лейкемия, злокачественное малокровие, болезнь Верльгофа, гемофилия – на амбулаторном приеме – абсолютное); е) 2-3 дня до, во время и 2-3 дня после менструации; ж) при наличии беременности – в первые 3 месяца и 8-9 месяцев, воздерживаются от операции удаления зуба; з) общие инфекционные заболевания.

Местные абсолютные противопоказания: а) разрушенные зубы в зоне злокачественного новообразования челюстей; б) разрушенные зубы, расположенные в зоне гемангиомы.

Местные относительные противопоказания: а) болезни слизистой оболочки полости рта и зева (гингивит, стоматит, ангина, дифтерия); б) молочные зубы у взрослых людей, если нет постоянных после рентгенологического обследования.

Операция удаления зуба – понимают сумму производимых в определенной последовательности воздействий, в результате которых после насильственного разделения тканей зуб или корень извлекается из лунки. Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и элеваторами (рычагами).

Отдельные приемы (моменты) удаления зубов щипцами. Операция зуба, производимая щипцами, состоит из нескольких этапов:

1. Наложение щипцов – ось щечек щипцов при наложении должна совпадать с осью зуба, щечки, прилегая к шейке зуба, не должны захватывать окружающую зуб слизистую оболочку;

2. Продвигание щипцов – следует проводить до получения ощущения плотного охвата зуба;

3. Смыкание щипцов – силу, применяемую для сжимания (фиксации) щипцов, необходимо соизмерять с особенностями случая. Не следует сильно сдавливать зуб, имеющий большую полость в коронке, так как это приведет к раздавливанию ее. Не следует проводить и слабое сжимание, так как это в дальнейшем вызовет соскальзывание щипцов с зуба. После смыкания щипцов зуб и щипцы должны составлять как бы одной целое и при перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб;

4. Вывихивание зуба (люксация или ротация) – путем боковых движений ослабляют связь с альвеолой, зуб люксируют наружу и внутрь, а у однокорневых зубов вращают еще вокруг оси зуба на 25-30⁰. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, где стенки лунки тоньше.

5. Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки и изо рта. Оно производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводить зуб необходимо вниз или вверх и наружу, чтобы не повредить зубы-антагонисты.

Заживление раны после удаления зуба

После удаления зуба убеждаются в том, что извлечены все корни и их верхушки. Все удаляемое должны складывать в лоток. Потом кюретажной ложечкой обследуют дно лунки и если обнаруживают мягкие размягченные ткани и болезненность, то удаляют грануляционную ткань или гранулему. Удаляют оставшиеся части от коронки, корня, части костной ткани альвеолы, скусывают выступающую костную ткань межзубной перегородки. Размятые края десны иссекают, на разорванную слизистую оболочку накладывают швы. Лунка должна быть заполнена кровью, потом с помощью шарика сближают края лунок, полоскать не разрешается. Шарик, тампон мы не оставляем на лунке. так как длительное удержание его ведет к тому, что после удаления его удаляется и кровяной сгусток, затем возникает кровотечение или альвеолит. Назначают в домашних условиях 3-4 раза полоскать антисептическими растворами, теплое содовое полоскание (1 ч.л. на 1 стакан воды) при гнойном выделении из лунки, после проведенного разреза при гнойнике.

Заживление раны после удаления зуба.

В нормальных условиях лунка удаленного зуба заполняется кровяным сгустком и дальнейший процесс заживления идет под естественным прикрытием вторичным натяжением.

В эксперименте на собаках уже на 3-4 день после удаления со стороны десны можно наблюдать развитие грануляционной ткани, врастающей в кровяной сгусток.

По прошествии 7-8 дней грануляционная ткань заполняет значительную часть лунки; идет рассасывание поврежденных участков костной ткани и отмечается образование новой костной ткани.

К 14 дню лунка покрывается эпителием, к 3 месяцам лунка удаленного зуба заполняется костной тканью.

Через 6 м6сяцев лунка удаленного зуба ничем не отличается от окружающих тканей.

У человека процессы заживления идут медленнее.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде заживление лунки удаленного зуба протекает безболезненно. Значительное травмирование лунки при удалении зуба нередко вызывает появление болей и замедляет процесс заживления.

При возникновении воспалительного процесса в лунке и окружающих тканях продолжительность заживления удлиняется.

Тесты по теме практического занятия № 7

1. Назовите показание к неотложному удалению зуба:

1. Хронический периодонтит.

2. Разрушение коронки зуба.

3. Одонтогенный гайморит.

1. Назовите санационное показание к удалению зуба:

   1. Хронический периодонтит.

   2. Одонтогенный гайморит.

   3. Одонтогенная флегмона.

3. Заживление лунки после удаления зуба происходит:

   1. Первичным натяжением.

   2. Вторичным натяжением.

4. Свернувшаяся кровь в лунке зуба после удаления называется:

   1. Кровяным сгустком.

   2. Грануляционной тканью.

   3. Некротической массой.

5. Кровяной сгусток в лунке способствует:

   1. Заживлению первичным натяжением.

   2. Заживлению вторичным натяжением.

   3. Развитию нагноения.

6. Процесс нормального заживления лунки протекает:

   1. Болезненно.

   2. Безболезненно.

7. Больному необходимо удалить корень 2.3 зуба. Как называется первый этап операции?

   1. Вывихивание зуба.

   2. Отслаивание десны.

   3. Наложение щипцов.

8. В хирургический кабинет обратился больной для санации полости рта. При осмотре врач выявил обильные назубные отложения. Определив, что больному показано удаление зуба по санационным показаниям, врач произвел обезболивание и удалил зуб. Правильны ли его действия?

   1. Да

   2. Нет

9. Во время удаления зуба 2.4 произошел перелом щечного корня. Врач не смог удалить остаток и отпустил больного домой. На следующий день удаление было закончено. Правильно ли его действия?

   1. Да.

   2. Нет

10. При удалении корней 4.6 зуба по поводу хронического периодонтита врач сделал анестезию, наложил щипцы, продвинул и зафиксировал их, удалил корень. Какой этап операции врач не выполнил?

    1. Отслаивание десны.

    2. Продвижение щипцов под десну.

    3. Сшивание краев десны.

Ответы на тесты.

1-3 2-1 3-1 4-1 5-1

6-2 7-2 8-2 9-2 10-1

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы.

Задание на дом Методика удаления зубов и корней на верхней и нижней челюсти. Инструменты, методика сложного удаления зубов и корней. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Литература

Основная:

1. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 95-97, 122-123.

1. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 112-116, 131-132.

2. Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 92-95, 121-123.

3. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 38-40, 47.

4. А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 208-209, 213.

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии:

1. Подбор щипцов, элеваторов и других инструментов для удаления зубов и корней на верхней челюсти.

2. Подбор щипцов, элеваторов и других инструментов для удаления зубов и корней на нижней челюсти.