МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №4

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти»

Тема № 4 «обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить показания к различным видам местного обезболивания при оперативных вмешательствах на нижней челюсти. Овладеть методикой инфильтрационной анестезии при удалении зубов на нижней челюсти и проводниковым обезболиванием в зоне IIIветви тройничного нерва.

План занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
1	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов	5 мин.
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.	25-45 мин.
3	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем	15 мин.
4	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков	45-90 мин.
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости	15-45 мин.
6	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней	5 мин.
7	Задание к следующему занятию, литература			5 мин

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Обследование стоматологического больного.

2. Топографическая анатомии клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти.

3. Фармакологическая характеристика лекарственных веществ, применяеиых для местного обезболивания в челюстно-лицевой области.

4. Анатомия нижней челюсти.

5. Анатомия IIIветви тройничного нерва.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Методика блокирования нерва у подбородочного отверстия.

2. Методика блокирования нерва у нижнечелюстного отверстия.

3. Методика блокирования щечного и язычного нервов.

4. Методика блокирования нижнечелюстного нерва у овального отверстия.

5. Методика блокирования нижнечелюстного нерва по Берше-Дубову.

6. Методика инфильтрационной анестезии при операциях на нижней челюсти.

Краткое изложение темы практического занятия

Инфильтрационное обезболивание. Этот вид анестезии применяется редко ввиду неэффективности обезболивания. Это объясняется анатомическим строением нижней челюсти. Кортикальная пластинка с вестибулярной поверхности по сравнению с верхней челюстью утолщена, особенно в области премоляров и значительно утолщена в области моляров. Здесь кортикальная пластинка очень толста и плотна.

Наличие этих анатомических условий препятствуют успешной диффузии обезболивающего вещества в толщу костной ткани. Поэтому инфильтрационная анестезия показана при удалении подвижных фронтальных зубов. Вкол на нижней челюсти чуть выше переходной складки и ниже проекции верхушек корней с вестибулярной стороны, с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти обезболивающее вещество вводят в месте перехода слизистой оболочки подъязычной области на альвеолярный отросток или в нижней трети его, выключая при этом периферические разветвления язычного нерва и происходит обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны в области введения анестетика.

Проводниковое обезболивание – внутриротовые и внеротовые методы

Мандибулярная (пальцевая, подактильная) анестезия – место вкола при внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва и язычного определяют путем ощупывания пальцем. Для того, чтобы правильно делать этот вид анестезии необходимо знать костные ориентиры. Нижнечелюстное отверстие (foremen mandibulare) расположено почти в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и находится от переднего края на 15 мм, заднего – 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisara mandibulare s.semilunaris) – 22 мм, нижнего края нижней челюсти – 27 мм. Оно лежит между двумя горизонтальными линиями, проведенными по гребню альвеолярного отростка и жевательной поверхностью моляров.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти при широко открытом рте видна плотная крыловидно-челюстная складка (plica pterigomandibularis), натянутая между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости (hamulas pterigodeus).

После смазывания слизистой оболочки в месте инъекции, а также ногтевой фаланги указательного пальца левой руки врача антисептическими растворами определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти. затем нащупывают позадимолярный треугольник и определяют положение гребешка височной мышцы.

Вкол иглы длиной 4-5 см делают кнутри от гребешка височной мышцы, по середине фаланги пальца и на 0,75-1 см выше уровня жевательных поверхностей моляров. Цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность премоляров противоположной стороны, продвигая иглу и дойдя около 0,75 см до кости вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, а на глубине 2-2,5 см вводят остальное количество анестетика. Некоторые авторы, в том числе и наша кафедра, рекомендуют впрыскивать раствор все время, по мере продвигания иглы, третьи авторы обезболивают язычный нерв в процессе извлечения иглы. При этой методике часто обезболивание бывает неэффективным, поэтому после вкола иглы и вводя все время анестетик шприц медленно перемещают от премоляров к центральному резцу и продвигая иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см к нижнечелюстному отверстию. Вследствие неудобства введения пальцев в полость рта (рвотный рефлекс) и с левой стороны этой анестезией почти не пользуются.

Аподактильный способ по А.Е.Верлоцкому. При открытом рте цилиндр шприца находится на противоположной стороне на премолярах, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров, при отсутствии моляров – на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

При продвигании в глубину на расстоянии около 1,5-2 см достигают ею кости и вводят обезболивающий раствор. При нормальной крыловидно-челюстной складке вкол иглы делают посредине ее, при узкой – вкалывают иглу в медиальный ее край, при широкой – в дистальный край. Все-таки мы рекомендуем после вкола иглы и все время выпуская анестетик, цилиндр шприца медленно перемещать к фронтальным зубам до центрального резца и идя параллельно ветви нижней челюсти на глубине 2-2,5 см выпускают остальное количество анестетика.

Внеротовой метод – в тех случаях, когда характер и локализация патологического процесса не позволяют ввести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву со стороны полости рта, используют внеротовой метод.

Вкол иглы делают через кожу по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу проводят далее вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время сохраняя контакт с костью, до уровня нижнечелюстного отверстия. расстояние до него от нижнего края нижней челюсти около 27 мм, к этому прибавляют толщину мягких тканей, покрывающих нижнюю челюсть. Поэтому иглу продвигают параллельно заднему краю ветви нижней челюсти на 35-40 мм.

Применяют иглу длиной 5-7 см и удобнее вкалывать иглу без шприца, и справа и слева вводить иглу правой рукой, а определять место вкола и направление иглы – левой рукой. проведя иглу на глубину до отверстия, надевают шприц на иглу и выпускают анестетик.

Зона обезболивания при внутриротовой и внеротовой мандибулярной анестезии. Обезболивание наступает через 10-15-20 мин, обезболиваются нижнеальвеолярный нерв и язычный. таким образом, при выключении первого нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отротска, а также частично или половина нижней челюсти, слизистая оболочка и надкостница с наружной поверхности (губной и щечной), а также в области зуба мудрости с язычной стороны. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наружной стороны от уровня середины второго премоляра до середины второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва. Для выключения этого нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора по переходной складке нижнего свода преддверия рта, т.е. провести инфильтрационную анестезию. Следует также иметь ввиду, что в области резцов, иногда и клыка не наблюдается уже глубокого обезболивания, это зависит от наличия анастомозов, идущих с противоположной стороны нижней челюсти. При выключении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна полости рта и две трети языка (передняя часть языка).

Торусальная анестезия по М.М.Вейсбрему. При этом виде обезболивания выключается проводимость всех трех нервов: нижнеальвеолярного, язычного и щечного. Обезболивающее вещество подводят в область нижнечелюстного возвышения (torus mandibulare).

Шприц с иглой располагают перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки щеки на стороне вкола иглы, т.е. по направлению от противоположных моляров. Вкол делают в бороздку между слизистой оболочкой щеки и крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, выпуская все время по ходу иглы анестетик, игла проникает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и на глубине от 0,25 до 1,5-2-2,5 см, что зависит от индивидуальных особенностей, упирается в кость нижнечелюстного возвышения и здесь выпускают остальное количество анестетика. Обезболивание всех трех нервов наступает через 2-5 мин после введения раствора, в конечном итоге обезболивается слизистая оболочка и надкостница с обеих сторон нижней челюсти, все зубы левой или правой половины нижней челюсти и альвеолярный отросток. В области резцов, и иногда клыков, особенно центрального резца, наступает слабая анестезия за счет анастомозов с противоположной стороны. Помнить необходимо об одном условии – максимальном открывании рта при проведении торусальной анестезии.