Лекции по факультетской хирургии 4 курс / 1 / 10_Р А К Ж Е Л У Д К А

6

Р А К Ж Е Л У Д К А

До сих пор занимает в России первое место по частоте, составляя от 40 до 20% по последним данным) всех злокачественных опухолей. Особенно часто встречался ж Японии, Чили, теперь имеется тенденция к превалированию рака легких.В Америке и Канаде рак желудка уступил первое место раку толстого кишечника (в связи с улучшением гигиены питания). В СССР рак желудка встречается все еще чаще, чем рак толстого кишечника. Он одинаково часто в последнее время встречается у мужчин и женщин, хотя раньше наблюдался чаще у мужчин.

Возраст - после 40 лет у 82%, до 30 - менее 1%, от 30 до 40 -16%. В молодом возрасте протекает особенно злокачественно.

Этиология

Наиболее общепризнана полиэтиологичеекая концепция- эндоген-ные, экзогенные факторы- химические, физические и биологические агенты (включая вирусы).

Для развития рака любой локализации считают необходимым наличие 3-х условий:

1. Местная подготовленность тканей- "нет рака без предрака"- всякая избыточная пролиферация- при хроническом воспалении (гастриты) пролиферация под влиянием постоянных механического и химического раздражителей, гормональной перестройки - являетса благоприятным фоном для развития рака.

2. Общая подготовленность организма: а) наследственная предрасположенность, часто органная - в семье Наполеона отец, дед, 3 сестры и брат умерли от рака желудка, как и сам Наполеон; по статистике Гаузера из семьи 174 человека (в нескольких поколениях) 41 чел., (24%) болели раком.

б/ инволютивный процесс - рак болезнь увядающего организма, "каждыйумер бы от рака, если б до него дожил!).

в/ снижение иммунобиологических процессов, защитных реакций организма под влиянием различных воздействий,

3. Этиологическое начало - непосредственно являющееся толчком к развитию злокачественного роста - вирусы, физические,

химические и биологические агенты. В отношении рака желудка это горячая, жареная, пряная, острая пища, алкоголь, никотин, плохо пережеванная пища при плохом состоянии зубов.

Предраковые заболевания

а/ хронические гастриты, особенно ахилические, гиперпластические и атрофические, антральные. Рак при них развивается в 3 - 4 раза чаще, чем у здоровых лиц; в 60 - 65% случаев рак развивается на фоне гастрита; по данным ФГС в 4 - 5% всех гастритов путем биоп-сии выявлятея "cancer in situ". б)хроничеркие калезные язвы желудка - перерождаются в рак в 20 и более процентов, случаев. У лиц за 45 лет желудочные язвы перерождаются в одной четверти всех случаев; у женщин перерож­дение наблюдается в 12 раз чаще, чем у мужчин. Язвы превышающие в диаметре 2-2,5 см перерождены в половине случаев.

в/ полипы - особенно тела, множественные и единичные перерождаются в 40-60% случаев; по мнению некоторых авторов в конечном итоге все полипы переходят в рак.

Патологическая анатомия

Макроскопически различают: а/ отграниченные, очерченные формы (полипообразный, грибовидный, блюдцеобразный, язвенный)- развивается относительно медленно, поздно метастазируют макроскопически границы соответствуют распространенности выявлен-ной микроскопически,

б) диффузные, инфильтративные - язвенно инфильтративный (в 50% случаев), коллоидный; фиброзный - "сморщенный желудок" не имеют четких границ, быстро растут, рано метастахируют, часто встречаются у молодых лиц.

в/ смешанные формы.

Микроскопически - чаще всего аденокарциномы из железистого эпителия (мозговик - с преобладанием железистой ткани, скирр -с преобладанием фиброзной); солидный рак - из нежелезистого эпите­лия встречается реже, иногда бывает коллоидный.

Рост опухоли идет главным образом в сторону кардии, на 12-ти перстную кишку по слизистой опухоль не распространяется, но по сepoзе возможен переход на I - 2 см.

Локализация - пилороантральная - в 70 - 80%; малая кривизна -10-15%, кардия - 8-10%, большая кривизна - 1%, весь желудок - 3-5%.

Метастазирование и распространение

1. Лимфогенное - наиболее важно с клинической точки зрения.

Первый коллектор - из нижнейо отдела желудка, привратника - по желудочно-ободочной связке и по ходу артерии gastro-epiploica dextra - ретропилорические и ретродуоденальные, далее (в неоперабельных случаях) в брыжейку тонкой кишки и парааортально - отдаленные метастазы),

Второй коллектор - от малой кривизны во малому сальнику, желудочно-поджелудочной связке - по ходу a. gastrica sinistra, далее отдаленные по ходу чревной артерии, телу и хвосту поджелудочной железы и парааортально.

Третий коллектор - по ходу правой желудочной артерии малому сальнику и печеночно-желудочной связке - к воротам печени.

Четвертый коллектор - от дна желудка и верхнего отдела большой кривизны, кардии - по желудочно- селезеночной связке, селезеночной, артерии, в ворота селезенки.Отдаленные лимфогенные межастазы - ортоградные (по току лимфы) - забрюшинно - над панкреатические, медиастниальные, левые надключичная - Вирховская железа - через грудной проток; ретроградное -забрюшинные люмбальные, в пупок, оба яичника (Крукенберга), дугласо-во пространство (Шницлера).

2. Гематогенные метастазы - при прорастании в систему ворот-ной вены - в печень, затем по нижней полой вене в большей круг кровообращения - в легкие, кости, головной мозг и др.органы.

3. Прорастание в прилежащие органы - поджелудочную железу, печень, диафрагму, брыжейку поперечной ободочной кишки и саму кишку, 4. Имплантация - приживление оторвавшихся, проросших в серозу желудка клеток на брюшине- изолированно в пузырно-прямокишечном пространстве у мужчин, в прямокишечном-влагалищном у женщин или диффузно - "раковый перитонит", сопровождающийся асцитом.

Клиническая картина

Разнообразна, зависит от локализации процесса, формы рака, характера метастазирования.

Анамнез - в 30 - 40% случаев короткий, иногда явления гастрита, язвенной болезни. При локализации на малой кривизне долго протекает бессимптомно, затем появляются неопределенные начальные симптомы: "синдром малых признаков" (Савицкий) - это желудочный дискомфорт, чувство тяжести, отсутствие удовлетворения после еды, боязнь съесть лишнее, затем диспептические явления - тошнота, отрыжка, запах изо рта, потеря или извращение аппетита, общие явления - усталость после работы, слабость, потеря интереса к труду, подав-ленность, отчужденность. Позже появляется похудание (сначала заметное долго не видевшим больного!), затем развивается кахексия, появляется землистый цвет лица, иногда желтуха. Однократная без видимых причин рвота подозрительна в отношении розможности рака желудка.Частота клинических симптомов при раке желудка (по Кузину)

Боли - 86%, вздутие живота -31% - отрыжка - 68,2%, потеря в весе - 28%,

чувство тяжести в желудке - 58,1, Бессимптомное течение - 2,2%, рвота - 48%.

При раке привратника - картина типичная для стеноза, в отличие от язвенного развивающаяся быстро, без язвенного анамнеза.

При раке кардии на первй план выходят явления дисфагии, слюнотечение срыгивание, икота (при прорастании диафрагмального нерва).

При прорастании опухоли в поджелудочную железу - постоянные боли с иррадиацией в спину, опоясывающие; при сдавлении печеночного протока - желтуха, воротной вены - асцит, в печень - желтуха. Если,рак развивается на фоне гастрита или в результате перерождения язвы изменяется характер болей.

Выделяют отдельные клинические формы рака желудка:

1)Гастритическая - протекающая под маской гастрита,

2) булимическая - чувство постоянного голода, ненасыщения, поносы, при диффузно-инфильтративном раке скирре - желудок в виде трубки, всасывание в нем не происходит.

3) фебрильная - "беспричинное" повышение температуры за счет лимфангоита вокруг очага и метастазов, за счет распада опухоли (наблюдается более чем в 25% случаев).

4) Отечная - отеки на ногах, асцит, за счет сдавленна нижней полой вены - принимался часто за сердечную недостаточность, лечатся у терапевтов; (чаще всего при небольших размерах опухоли привратника),

5) анемическая - проявляется снижением количества гемоглобина и эритроцитов, больные часто попадают к гематологам.

6) стенокардитическая - при раке верхней трети желудка - боли за гру-диной, симулирующие стенокардию.

7) под маской "радикулита" - при прорастании в поджелудочную железу и сдавжении корешков спинногр мозга.

Осмотр живота должен производиться в положении больного лежа, на боках и стоя.

Прощупывание опухоли более вероятно в вертикальном положении больного. Определяются размеры, консистенция, характер поверхности, степень подвижности опухоли. По данным Холдина удается радикально оперировать до 3/4 прощупываемых раков желудка.

Пальпация печени - в поисках метастазов,

Определение наличия асцита, метастазов в пупок, пальпация Вирховской железы. -совершенно обязательно вагинальное исследование у женщин и ректальное у мужчин в поисках метастазов Круккенберга и Шницлера (последние лучше всего определяются в положении больного на корточках).

Дополнительные исследования

I. лабораторные; а/ кровь- анемия гипер- или гипохромная, увеличение СОЭ, лейкоциты - сначала понижение, затем повышенное количество, гипопротеинемия. б/ желудочный сок - ахилия (80%), пониженная кислотность (14%), нормальная (5%) , наличие молочной кислоты в 60% случаев, несвежая кровь. При аспирационной биопсии (отсасывание желудочного сока и последующего центрифугирования) - раковые клетки; в/ кал на скрытую кровь повторно -постоянно положительная в отличие от язвенной болезни реакция Грегерсена.

2. Рентгенодиагностика дает процент выявления 70-95% - дефект наполнения, обрыв складок, "немые зоны" - отсутствие перистальтики, отсутсвие или неправильное расположение складок, редкие, ригидные складки. Сужение просвета и ускоренная эвакуация при скирре, при раке пилороаитального отдела; сужение кардиального отдела пищевода и расширение вышерасположенного отдела при кардиальном раке. Трудны для рентгенодиагностики раки дна и передней стенки (мягкая тень на фоне воздушного пузыря может быть выявлена только опытным рентгенологом). В последние годы получило распространение гастрофлюроогра-фическое исследование, при котором лучевая нагрузка снижается более чем в 10 раз

3. Фиброгастроскопия является высокоинформативным методом исследования, процент выявляемости- 70-90%, должна сочетаться с биопсией. Мало доступны для исследования кардия и дно желудка. Для лучшей выявлнемости опухоли иногда применяется окраска метиленовым синим, при которойй выборочно окрашивается опухолевая ткань. В Японии фиброгастроскопия очень широко распространена, выяв­ляется даже нулевая стадия.

4. Ангио(целиако)-графия эффективный, но технически сложный метод, применяется только в специализированных медицинских учреждениях.

5. Томография,

6. Лапароскопия применяется для определения степени распростра­ненности процесса, позволяет у 40% больных с неоперабильным раком желудка выявить диссиминацию и избежать ненужной операции, в процессе исследования может быть произведена пункционная биопсия под контро-лем зрения и аспирация жидкости, позволяющая в 80% случаев при диссиминации процесса получить цитологическое подтверждение метаста-тических изменений. Мало информативна при опухолях задней стенки, занимающих менее 1/3 органа.

7. Диагностическая лапаротомия- последний этап обследования. Производится в сомнительных случаях при отрицательных данных ФГС и рентгена, но наличии клинических признаков, а также для решения вопроса об операбельности.

Стадии рака желудка

I. Поражение слизистой диаметром до 2 см, метастазов нет

Т1N0M0 - хорошие отдаленные результаты после, операции.

II - Прорастает мышечжый слой, диаметром до 4-5 см, регионарные метастазы одиночные, подвижные, вблизи желудка, которые могут быть удалены вместе с ним- Т2N1M0 - удовлетворительные отдаленные результаты.

III.- Прорастает всю толщу стенки, иногда в соседние органы, опухоль большая, часто распадающаяся; лимфогенные метастазы по ходу левой желудочной, селезеночной артерии, печеночно-12-типерстной связки, могут быть еще удалены

T3N1M0 - сомнительные отдаленные результаты,

IV - опухоль любых размеров и характера при наличии отдаленных метастазов, ракового перитонита, Т2N3M1 - не операбильна, иногда производится паллиативная операция. Практически рак желудка выявляется - в последней 1/4 своего течения, пути раннего выявления в массовой гастрофлюроографии и фиброгастроскопии. Частота выявлений рака 4 стадии до сих пор остается в пределах 28-45% наблюдений, не имеет тенденции к снижению Практически рак неоперабелен почти в половине случаев, у 1/4 - диагносцируется в 3-ей стадии.

Признаки неоперабильности

1. Наличие отдаленных метастазов, за исключением единичных в печени, Вирховских, Круккенберга и Шницлера.

2. Асцит, который является результатом обсеменения ракового перитонита; если он является следствием сдавления воротной

вены метастатическим узлом - операция еще возможна.

3. Резкая кахексия, отеки ног, первично сосудистая недостаточность. Операция "технически возможна, биологически нецелесообразна".4. Стойкая желтуха, (механическая- за счет сдавления метастатическим узлом головки поджелудочной железы или ворот печени, множественные метастазы в печень).

Осложнения

1. Кровотечений (редко особенно тяжелые).

2. Пенетрация опухоли (часто может быть кажущейся из-за наличия спаек).

3. Перфорация - клинически проявляется как при прободении язвы.

Профилактика

1. Выявление, диспансерное наблюдение и лечение предраковых заболеваний. При гастрофлюорографии здоровыми оказываются 86% обследованных, у 14% требуется дополнительное обследование - фиброгастроскопия.

2. Активное выявление ранних доклинических форм- профилактические осмотры лиц старше 30 лет методами фиброгастроскопии и гастрофлюорографии.

3. Онкологическая настороженность всех врачей, особенно достационарной сети.

Хирургическое лечение - возможно более ранняя и радикальная операция, большая активность хирургов, поскольку "терять нечего",

1. Радикальные операции

1)Резекция. Впервые на собаках произведена Мерером в 1810 году, на человеке по поводу рака Пеаном в 1879 году, Бильротом в 1881.

Резекции рззличают парциальные и субтоталъные.

а/ дистальные, б/ проксимальные

Березовым введено понятие тотально-субтотальной резекции - удаление по малой кривизне до пищевода, по большей кривизне- до дна. П. Тотальная гастрэктомия (эктирпация), при которой удаляется весь желудок, с наложением соуетья между пищеводом и тощей кишкой. Производится абдоминальным, а иногда торако-абдоминальным доступом.А.А.Русанов считает, что гастрэктомия показана во всех случаях высокой локализации опухоли .

III. Расширенные или комбинированные операции- с удалением смежных органов, в которые прорастает или метастазирует опухоль - селезенки, части печени, поджелудочной железы, попереч ной ободочной кишки.

Общий принцип- а/ резецировать на 6-7 см выше границы опухоли и 1-2 см двенадцатиперстной кишки; б/ удаление всего боль шого и по возможности малого сальника, регионарных лимфоузлов-расширенная лимфаденэктомия; в/ соблюдение правил абластики.

П. Паллиативные операции

1. Гастроэнтероанастомоз (при раке привратника).

2. Гастростомия - при раке кардиального отдела.

3. Эзофагогастростомия и круротомия, реканалйзация опухоли лазером) при кардиальной локализации

4. Еюностомия- при тотальном поражении желудка (применяется редко).

Подготовка к операции - борьба с обезвожива­нием, инарушениями углеводного и белкового обмена, анемией (перелива­ние крови и ее компонентов, кровезаменителей, белковых препаратов и т.д.). Промывание желудка 0,75% раствором соляной кислоты. При кардиальных раках иногда лучевая терапия непосредственно перед операцией.

Лучевая и химиотерапия малоэффективны. Некоторые рекомендуют (после удаления основного очага)цитостатики (5-фторурацил, фторафур, тиотеф). Лучшие результаты дает адреаномецин. По данным НИИ онкологии им. Петрова (Скт Петербург) комбинированное лечение - хирургическое и лучевое существенной увеличивает пятилетнюю выживаемость Химиотерапия более эффективна при низко дифференцированных опухолях. Показана полихимиотерапия. В Обнинске применяется облу­чение до операции в сочетании с оксигенотерапией. В С.Петербурге гипертермия, ЭСВЧ-терапия, УВЧ-терапия.Прогноз и отдаленные результаты.

Неоперированный рак приводит к смерти через 1-3 года. После радикальных операций процент хороших отдаленных результатов составляет от 16 до 30,

"Доклинический " рак дает от 80 до 100% пятилетних выздоровлений к числу оперированных; П-я степень - 38%; Ш-я - 10,8%. 25% больных поступают с 3-ей стадией рака, а у 50% рак является неоперабильным. По данным проф. Петерсона (институт им. Блохина) на 100 больных, первично обратившихся к врачу, у 20% находят отдален­ные метастазы, только 60 человек попадают в стационар, из них оперируются 40 человек, из которых у 10 операция ограничивается пробной лапаротомией. У 30 больных произведена радикальная операция среди которых через 5 лет хорошие результаты отмечены у 30%, т.е.

у 10 больных из 100- в 10% случаях.

Необходимо шире ставить показания к операции.

Хуже отдаленные результаты при инфильтрирующих формах и кардиальной локализации.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Составляют 1-4% всех опухолей желудка. Это миомы (60%), фибромы , ангиомы, липомы, гемангиомы, невриномы,полипозные аденомы (полипы). Располагаются обычно в подслизистом, мышечном или подсероз ном слое. Клинически чаще всего ничем себя не проявляют, находятся случайно, часто при фиброгастроскопии. Изредка могут вызывать нарушения проходимости (при локализации в привратнике), иногда дают крово течения; большие - вызывают чувство тяжести и переполнения после еды.

Растут медленно, не отражаются на общем состоянии.

Диагностика - рентгенологическая- дефект наполнения с гладкими четкими контурами или фиброгастроскопическая.

Лечение - при неболыциъ размерах эндоскопическое удаление с последующей биопсией и наблюдением. При больших размерах опухолирезекция желудка.Полипы- бывают одиночными и множественными, часто являются следствием воспаления, чаще- атрофического гастрита. Располагаются главным образом в пилорическом отделе при множественных полипах могут быть разбросаны по всей слизистой. Перерождаются в 30-60% случаев.

Различают доброкачественные, переходные и злокачественные формы. Лечение начинают с эндоскопического удаления с последующей биопсией и диспансерным наблюдением. При множественном полипозе, признаках перерождения - резекция желудка по онкологическими правилам.