Лекции по факультетской хирургии 4 курс / 1 / 06_ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дифференциальная диагностика желтух не всегда проста, она требует внимательной оценки анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических методов. На современном уровне развития мединины она должна включать в себя сканирование и эхографию, холангиографию с помощью ретроградной фиброгастро-дуоденоскопии и чрескожной-чрезпеченочной пункции, лапароскопии с пункционной биопсией, компьютерную томографию, а в неясных случаях даже диагностическую лапаротомию.

Хирургическому лечению подлежит механическая желтуха, но в хирургический стационар попадают нередко и больные с другими видами желтух, вследствие чего возникает необходимость в дифферен циальной диагностике.

Механическая телтуха, сопровождающаяся внепеченочным холеста зом, может вызываться I/ обтурацией печеночного или общежелчного протока камнями при ЖКБ (40-70%) или опухолями головки поджелу дочной железы, фатерова соска, опухолевыми узлами в воротах печени, раком желчного пузыря или самих протоков (40%), реже обтурация может вызываться эхинококковыми пузырями, кистами, уплотненной тканью головки поджелудочной железы при хронических панкреатите, стенозиреванием в области сфинктера и дистального отдела холедоха рубцами после операции на желчных путях, пенетрапией язвы 12-ти перстной кишки в печеночно-двенадпатиперстную связку, а также врожденной атрезией желчных путей.

Обтурапионная желтуха сопровождается:

I/ выраженным желтушно-зеленым, вплоть до темно-оливкового окраши вания кожи /viridus icterus, melas icterus) в отличие от лимонно-желтого (flavin icterus) или с красноватым оттенком (rubin icterus) при паренхиматозной и бледнолимонной- при гемолитической желтухе. 2/ резко выраженным, особенно при обтурации опухоли, кожным зудом, который в последнем случае может появляться до появления желтухи.

При паренхиматозных желтухах кожный зуд менее выражен, нeпpoдoлжитeлен, при гемолитической- не наблюдается. Интеноивность кожного зуда непропор циональна степени выраженности желтухи.

3/ Повышение температуры при механической желтухе появляется, как правило, уже после появления окрашивания кожи, при паренхиматозной-оно ему предшествует и исчезает с началом желтухи.

4/ Обтурационная желтуха часто сопровождается повышенной кровоточивостью (кровоподтеки, кровоточивость десен), при паренхиматозной наблюдается очень редко, только при затяжных формах, а при гемолитической вообще не встречается.

5/ Печень при механической желтухе увеличена незначительно, при паренхиматозной и гемолитической увеличена в большей степени.

6/ При обтурационной желтухе опухолевого характера часто положителен симптом Курвуазье, при паренхиматозной и гемолитической он отрицателен.

7/ Спленомегалия наблюдается очень редко, как и при паренхиматозных желтухах, она постоянна при гемолитических.

8/ В крови при механической желтухе повышена резистентность эритроцитов, при опухолевой обрурации наблюдается тромбоцитоз. При паренхиматозной- лейкопения, тромбоцитопения, замедленная СОЭ. При гемолитической- уменьшение резистентности эритроцитов, уменьшение их размеров, укорочение жизни эритроцитов, анемия, увеличение числа ретикулопитов крови и миэлоцитов в костном мозге.

9/ При биохимических исследованиях крови- а/ билирубинемия- с преоб-ладанием связанного билирубина как при механической, так и при паренхиматозной; при гемолитической преобладание свободного билирубина, б/ при механической желтухе связанной с ЖКБ- повышение содержания желчных кислот, холестерина, гистамина; при паренхиматозной чаще-понижение, д/ щелочная фосфотаза резко повышена при механической желтухе опухолевого генеза, е/АСАТ,АЛАТ резко повышены при парен-химатозной желтухе.

10/ В моче-окрашивание цвета пива, крепкого чая - билирубинурия при механической и паренхиматозной желтухах, отсутствует при гемо литической. Уробилин при полной обрурации холедоха отсутствует, при паренхиматозной содержится, при гемолитической содержание его повышено.

II/ Кал при механической желтухе обесцвечен, при паренхиматозной-обесцвечен лишь вначале, при гемолитической- темной окраски; реакция на стеркобилин при полной обтурации отрицательна.

12/ Функциональные пробы печени- первое время после обтурации нормальные, нарушаются поздно; при паренхиматозной- страдают рано (при острых- тимоловая, при хронических - сулемовая).

13/При ФГДС- в случае обтурации холедоха нет выделения желчи из фатерова соска.

Механическая желтуха вызывается чаще всего ЖКБ (40-70%) и новообразованиями (около 40%), среди которых на первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы (40-45%), затем метастазы рака в печень (15-20%), рак фатерова соска, рак желчного пузыря и печеночных ходов, реже- доброкачественные процессы, сужение сфинктера Одди, хронический панкрежтит и др.

При дифференциальной диагностике, среди заболеваний, вызывающих механическую желтуху, нужно иметь ввиду, что: а/ неопухолевые заболевания наблюдаются у женщин в 6 раз чаще чем у мужнин, опухолевые чаще у мужчин, особенно рак головки поджелудочной железы 2/ ЖКБ свойственна острая, приступообразная боль- печеночная колика, непосредственно предшествующая появлению желтухи, наличие аналогич ных приступов в анамнезе. При опухолевых процессах боли возникают постепенно, мало интенсивны, появляются задолго до желтухи, иногда отсутствуют, наблюдается понижение аппетита, слабость, потеря веса, тошнота. 3/ Для желтух опухолевого генеза характерен симптом Курвуазье, для ЖКВ он не характерен. 4/ Типичным для опухолевой обтурации считается повышение содержания эфирорастворимого билирубина выше 2 мг%, 5/ При рентгенографии с барием в условиях гипотонии 12-ти перстной кишки характерна разверну-тая подкова ее при опухоли головки поджелудочной железы, дефект нисходящей части- при опухолях Фатерова соска, деформация контуров, 6/ сканирование печени или эхография может выявить опухолевые узлы в печени (первичные или метастатические) или признаки камней при ЖКБ. 7/ Ввиду того, что экскреторная холангиография при желтухах невозмож на (экскреция не происходит уже при содержании 1,5-2 мг% билирубииа в крови), речь может идти лишь о восходящей холангиографии путем фибро-гастродуоденоскопии с введением контраста через фатеров сосок (это исследование может сочетаться с биопсией), или чрезкожной-чрезпече-ночной холаигиографии, которая сложна, небезопасна и малоинформативна. 8/ Лапароскопия применяется в последние годы для дифференциальной диагностики желтух- она позволяет осмотреть поверхность печени, желчного пузыря и прилежащих органов, выявить наличие раковых узлов рака желчного пуэыря, цирроза и т.д. 9/ Последним этапам дифференциальной диагностики может служить лапаро томия, во время которой решается вопрос о характере процесса, вызвавшего желтуху, и характере оперативного вмешательства.

При желтухе больным требуется специальная интенсивная терапия, направленная на дезинтоксикацию- инфузионная, плазмаферез, гемо- и лиммфосорбция. в сочетании с указанным уже комплексом терапии. Опе-рация производится после этой подготовки не позднее 6-7 дня после начала обтурапии.

В последнее время при наличии возможности эндоскопических операций считают показанным у больных с желтухой двухэтапное лечение I этап а/ эндоскопическая папиллосфинктеротомия с назобилиарным дренированием для устранения холестаза, холемии, и при возможности извлечения камней из холедоха. б/ лапароскопическая холецистостомия с удалением камней (при возможности) и отведением желчи наружу или в кишечник (Рудой в ГХК). в/чрезкожная, чрезпузырная холангиостомия с дренированием и катетеризацией протоков, их расширением бужами и с последующим введением тонких холедохоскопов, дроблением камней и их вымыванием.

Второй этап- операция, которая иногда ограничивается холецист эктомией, иногда сочетается с операцией на холедохе- трансдуоденальной папиллосфинтеротомией при вклиненном камне или стенозе соска, билиодигестивным анастомозом- при множественных камнях или протяженной структуре холедоха.