ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Чаще является исходом острого, иногда протекает как рецидивирую­щий; первичным бывает редко (первично-хронический панкреатит наблю-дается в 11 - 25% случаев). Развивается при алкоголизме (в 40 - 60%), холециститах и ЖКБ (20 - 35%), стриктурах сфинктра Одди, дуоденостазе, дуоденитах, пенитрирующих язвах ДПК, эндартериите, сифилисе.

Патанатомия. Различают:

I/ индуративный панкреатит - фиброз, склероз ткани железы, особенно вблизи сосудов.

2/ Кистозный - при поражениях паренхимы с закупоркой протока.

3/ Калькулезный - при образовании камней в протоках. Возможно сочетание этих форм.

Симптомы:

I/ Боли по ходу железы (92 - 95%), иррадиирующие в спину, опоясывающие.

2/ Диспептические явления - отрыжки, изжоги, отсутствие аппетита, больные лучше чувствуют себя при голодании,

3/ Стул -неустойчивый, чередование поносов и запоров "панкреа­тический стул" - обильный, светлый, зловонный, с пузырьками газа, особенно после жирной пищи (30 - 40%).

4/ Похудание вплоть до истощения.

5/ Сахарный диабет.

6/ Желтуха (при поражении головки).

Объективно: болезненность в эпигастрии, по ходу железы, при индуративных формах, при вовлечении в процесс головки - положи­тельный симптом Курвуазье при наличии желтухи (может симулировать рак).

Дополнительные исследования: I/ Повышение ферментов в крови и моче лишь в -период обострений. Более характерно снижение содержа­ния ферментов ПЖ в дуоденальном содержимом или повышение активности диастазы.

2/ При сахарной нагрузке (двойной) - инсулярная недостаточность.

3/ При исследовании кала - много жирных кислот, нейтрального жира, мало мылов, наличие непереваренных мышечных волокон.

4/ Морфинная проба - появление типичных опоясывающих болей при введении I мл 1% морфина,

5/ Рентгенологически - при обзорной - кальцификаты в случаях наличия камней (далеко зашедших случаях). При сочетании с ретро-пневмо-перитонеумом - изменение размеров и формы ПЖ.

6/ Фибро-дуоденоскопия и графия с введением катетера и контраста

через сфинктр Одди - вирсунгография - выявляет сужение протока, иногда недостаточность сфинктра Одди.

7/ УЗИ -дает возможность опредвть размеры и положение ПЖ (до 95% положительных результатов),

8/ Компьютерная томография - позволяет определить очаговые изменения в железе.

9/ Селективная ангиография - возможна только в спецотделениях.

10/ Тщательное исследование ДПК: дуоденомономеррия, кимография, кинематография, дуоденография - выявление язвы, дуоденостаза, дуоде-нита.

II/ Обязательное исследование желчного пузыря и желчных путей.

12/ Для дифференциальной диагностики от рака ПЖ - только прицельная пункционная биопсия.

"Если на основании обследования не удается найти причину болей в животе, следует думать о хроническом панкреатите!"(Hanloeter, 1973.)

Лечение

I/ Отказ от употребления алкоголя.

2/ Диета - ограничение белков и особенно жиров, преимущественно растительная.

3/ Спазмолитики - эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в, папаверин, Но-шпа, метацин,

4/ Новокаиновые паранефральные блокады, повторно, курсом,

5/ Переливания компонентов крови и белковых препаратов,

6/ Панкреатин, липокаин, панзинорм, желчь.

7/ При нарушении сахарного обмена - инсулин

8/ Транквилизаторы и седативные средства.

9/ В-ва, стимулирующие выработку панкреатического сока - минеральные воды, травы.

10/ Витамины группы В.

11/ Сан. кур лечение - Ессентуки, Трусковец.

Оперативное _лечение показано:

I/ при стойкой обтурационной желтухе - билиодигестивные анастомозы.

2/ При нестерпимых болях ("болевая форма") - маргинальная невротомия, алкоголизация, селективная невротомия, спланхникэктомия, криохирургические вмешательства.

3/ При исходе в кисту - анастомозы с выключенной петлей кишки.

4/ При необратимых изменениях тела и хвоста - резекция тела и хвоста.

5/ При преимущественном поражении головки- панкреато-дуоденальная рзекция.

6/ При непроходимости Вирсунгова протока продольная панкреато-еюностомия,

7/ Панкреатэктомия - лишь в исключительных случаях. 8/ При наличии камней з желчном пузыре и протоках- холецистэктомия, холедохотомия.

9/ При стенозе фатерова соска - сфинктеротомия с пластикой.

10/ В последнее время применяется интраоперационное иди эндоскопическое пломбирование панкреатических протоков, которое приводитк избирательной атрофии ацинарной ткани и сохранению островкозой. Показано при отсутствии расширения и деформации протоков (Милонов, Петровский).

Отдаленные результаты из 290 чел (по Милонову)

хорошие - 136

удовлетворительные - 147 всего 87%

неудовлетворительные - 37 ч, всего 13%

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

- ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме железы или окружающих ее тканях. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. По частоте составляют около 0,01% по отношению к госпитали­зируемым больным (Петровский);

Различают:

I/ Врожденные (тератоидные, фиброаденоматозные).

2/ Паразитарные (эхинококковые, цистицерковые)

3/ Неопластические, пролиферационные - кистоаденомы и кистоаденокарциномы - в 10 - 12% случаев.

4/ Воспалительные, посттравматические, псевдокисты, составля-ющие 80 - 90%.

В хирургической практике в подавляющем числе случаев встречаются воспалительные ложные кисты, являющиеся следствием острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. В отличие от истинных кист (врожденных, неопластических, ретенционных), имеющих эпителиальную выстилку, псевдокисты имеют стенкой уплотнен­ную брюшину или фиброзную ткань, выстланную грануляциями толщиной от 0,1 до I см. Содержимым их является серозный или гнойный экссудат. Псевдокисты часто достигают больших размеров, содержат до I - 2 и более литров содержимого, локализуются в головке, теле, хвосте ПЖ, оттесняя, смещая соседние органы печень, желудок, ДПК и поперечную ободочную кишку.

Истиные кисты, как правило, имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, могут быть итраоперационной находкой.

Клиника.

Симптомы при псевдокистах ПЖ начинают развиваться постепенно при достижении больших размеров. Это: I/ боли - часто небольшие, чувство тяжести, давления, усиливающиеся после еды. Сильные боли могут иметь место при давлении на солнечное сплетение, они локализуются в эпигастрии, отдают в спину, могут носить опоясывающий характер.

2/ Диспептические явления - тошнота, рвота, неустойчивый стул.

3/ Слабость, похудание, периодические повышения температуры.

4/ Главным симптом является наличие опухолевидного образования в верхнем отделе брюшной полости округлой или овальной формы, туго-эластического, с гладкой поверхностью. Иногда оно може исчезать, затем появляться вновь (при сообщении с Вирсунговым протоком и периодическим опорожнением). Рост образования чаще постепенный, иногда более бурный. В анамнезе - перенесенный деструктивный панкреатит или травма поджелудочной железы.

Дополнительные исследования:1/ Рентгенодиагностическое -изредка уже при обзорном, но главное - при контрастировании желудка, ДПК, толстого кишечника - оттеснение этих органов округлым образование ем, разное в зависимости от локализации и размеров кисты.

2/ УЗИ и компьютерная томография - дают заполненное жидкостью образование.

3/ Сканирование - участки ПЖ не накапливающие изотоп.

4/ Ангиография - смещение сосудов гладким образованием.

5/ Ретроградная панкреатография - обрыв контравтированного главного протока или выход контраста за пределы протока в полость кисты.

6/ биохимические исследования - незначительное повышение содержания ферментов ПЖ (амилазы) в крови и моче, иногда уменьшение их содержания в ДПК,

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями ПЖ, забрюшинного пространства (почки, лимфоузлов), аневризмой аорты, кистами брыжейки ободочной кишки, опухолями печени. Лечение - только хирургическое.

I/ Радикальная операция - экстирпация кишки с резекцией части ПЖ возможна только при небольших истиных кистах и при условии их периферического расположения.

При псевдокистах, которые составляют подавляющее большинство, радикальное удаление кисты невозможно.

2/ Операцией выбора является внутреннее дренирование - анастомоз между рассеченными краями кисты и выключенной по РУ петлей тонкой кишки; иногда (в зависимости от локализации кисты) с ДПК или желудком. Эти операции дают 90 - 95% благоприятных результатов.

3/ При наличии очень тонкостенной или с рыхлой, плохо сформировавшейся стенкой кисты, при нагноении ее применяется наружное дренирование - марсупиализация - подшивание стенок кисты к парие­тальной брюшине и коже - применяется редко, в 35 - 40% случаев приводит к формированию стойкого наружного панкреатического свища. 4/ Неопластические кисты нужно удалять путем резекции ПЖ с кистой, но это не всегда технически возможно.

Осложнения панкреатических кист:

I/ Нагноение и абсцедирование,

2/ Разрывы и микроперфорации с последующим перитонитом.

3/Кровотечения: а/ в полость кисты, б/ в свободную брюшную полость, в/ в просвет одного из полых органов, спаявшихся с кистой, г/ наружу (редко). - тоже требуют хирургического вмешательства.

4/ Малигнизация кисты.