Лекции по факультетской хирургии 4 курс / 1 / 09_ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВ

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ

представляете собой очень грозное, остро возникающее и создающее непосредстванную угрозу для жизни осложнение.

Частота- 10% (Кузин) до 20% (Петровский), в военные годы-"эпидемия" язвенной болезни.

Возрает - чаще у лиц молодого и цветущего возраста-2,3,4 десятилетия жизни, однако встречается у стариков и у детей.

Пол. Преимущественно у мужчин (93%), у женщин в связи с тем что встречается редко, иногда неправильно диагностируется, поздно оперируется, дает более высокий процент летальности (достигает 20%). У женщин чаще перфорируют язвы желудочной локализации, в 25% они малигнизированы. У мужчин в 2/3 случаев язвы ложализуются в 12-ти перстной кишке; изредка перфорируют пептические язвы анастомоза (3,2% по нашим данным).

Характер язв - в 75% калезные, локализующиеся на передней стенке.

У 80% больных имеется типичный язвенный анамнез, у остальных перфорация наступает среди полного здоровья- это немые бессимптомно протекающие и острые язвы,

Предшествующие моменты- обострение язвенного процесса, чаще всего сезонное- весенне-осенний период, гормональные сдвиги (юношеские язвы). Способствует перфорации злоупотребление алкоголем, обильная еда, физическое и нервное перенапряжение.

Симптоматика очень типична.

I. Внезапно возникшая и очень резкая боль ("кинжальная")-

-симптом (Деляфуа(по имени впервые описавшего этот симптом на примере перфорации язвы у английской королевы, умершей от нее) - в 98% случаев. Боли появляются в эпигастрии и часто сопровождаются картиной болевого шока - холодный пот, бледность, замедлен ный, а затем учащенный пульс, низкое АД, поверхностное дыхание.

Вынужденное положение - с притянутыми к животу ногами, на спине или боку, на корточках. Больной как правило не может ходить.

Рвота наблюдается только у 32% больных, носит характер рефлекторной.

2. Живот- напряжен и втянут- "ладьевидный", "доскообразный", не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц может быть мало выраженным при дряблой брюшной стенке.

3. Перитонеальные симптомы- Щеткина-Блюмберга и Менделя положи тельны по всему животу, более выражены в верхней его части.

4.Наличие газа в свободной брюшной полости - исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного)-является патогномоничным, наблюдается в 70% (по нашим данным в 62%) случаев.

5. Наличие жидкости в свободной брюшной полости- притупление в боковых отделах живота, чаще справа, в подвздошной ямке- симптом Кервена.

6. Кремастер-симптом- высокое стояние яичек, болезненность при потягивании за них.

7. С-м Траубе - парадоксальный тип дыхания, западение эпигастрия при вдохе, выбухание - при выдохе.

8. Френикус-симптом- не всегда

9. При пальцевом исследовании прямой кишки- резкая болезненность тазовой брюшины.

10. Рентгенологически- прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью в виде серповидного просветления. При его отсутствии показана заполнение желудка газом- пневмогастрография- просветление появляется.

11. В сомнительных случаях может быть применена фиброгастроскопия и лапароскопия.

Атипичное течение (от 8 до 30%) возможно

а/ при перфорации язв задней стенки в сальниковую сумку- боли отдают в спину, отсутствуют явления перитонита; свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

б/ при прикрытой перфорации (2-5%)- острое типичное начало, но все симптомы быстро стихают. Необходимо тщательное собирание анамнеза и обследование (рентгенологически- газ над печенью, ограничение подвижности диафрагмы). Тщательное наблюдение - возможно отхождение припоявшихся органов и возобновление болей. в/ на фоне кровотечения из язвы- протекает без резких болей и перитонеальных симптомов. Всякое усиление болей у больных с крово течением подозрительно на перфорацию! г/ у пожилых, ослабленных другими заболеваниями больных, д/ в состоянии алкогольного опьянения.

В сомнительных случаях прибегают к лапароскопии и фиброгастроскопии.

В течении перфорации язвы различают 3 периода: I/ ранний--период шока- первые 6 часов после перфорации, 2/ - период эйфории-6-12 часов, 3/ поздний - позже 12 часов- картина цветущего пери тонита.

Летальность имеет прямую зависимость от сроков, прошедших от момента перфорации до операции. В первые 6 часов она составляет 7,1%, 7-12 часов- 21%, 25-48 часов- 62,3%.

По образному выражению проф. Джанелидзе Ю.Ю. "Шансы на благополучный исход с каждым оборотом часовой стрелки катострофически падают".

Осложнения: перитонит разлитой и ограниченный, абсцессы брюшной полости (Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный), непроходимость кишечника, пилефлебит, эмболии сосудов, легочная и сердечно-сосудистые осложнения. Дифференциальный диагноз проводится с: 1/ обострением язвенной болезни и острым гастритом, 2/ острым аппендицитом, особенно во 2-ом периоде (важность анамнеза, тактика, иодная проба) 3/ деструктивный холецистит, 4/ острый панкреатит, 5/пневмония (нижнедолевая- рентгенологически ограничение подвижности куполаодностороннее, в сомнительных случаях- рентгенография легких, 6/ инфаркт задней стенки миокарда (загрудинная блокада снимает боли при инфаркте, неэффективна при перфорации; решающее значение имеет ЭКГ),7/ расслаивающая аневризма аорты, 8/ непроходимость кишечника (вслучаях позднего поступления), 9/ перфорация раковой опухоли-практически дает ту же клиническую картину, значения для операционной тактики не имеет).

ЛЕЧЕНИЕ

Перфорация язвы- абсолютное показание к неотложной операции. Предоперационная подготовка кратковременная - выведение из шока, зонд в желудок для выведения содержимого, оставляется на время наркоза и послеоперационного периода; сердечные средства и инфузионная терапия по показаниям на операционном столе.

Операция производится под интубационным наркозом верхним срединным доступом.

Возможны 2 основных вида хирургического вмешательства-ушивание перфорационного отверстия или резекция желудка.

Ушивание- технически простая, доступная начинающему хирургу операция, дает хорошие непосредственные исходы, однако в отдаленные сроки считают себя практически здоровыми, по данным нашей клиники, менее 1/4 больных; значительное количество перенесших ушивание имеют различные диспептические расстройства, вынуждены были повторно обращаться к врачам, у них оставались или прогрессировали явления, имевшие место до операции, у 6% больных наблюдалась повторная перфо рация, развивались другие осложнения язвенной болезни по поводу чего они были повторно оперированы, около 5% больных умерли в разные сроки от осложнений язвенной болезни. 40% больных имели плохие отдаленные результаты. По данным Бочарова повторные операции после ушивания были показаны 50-60% больных.

Резекция желудка- дает значительно более хорошие отдаленные результаты. По данным нашей клиники у 77% больных они расцененыкак хорошие и в 23%- как удовлетворительные; плохих отдаленных результатов в этой группе больных мы не имели.

Однако резекция значительно технически более сложна, особенно в условиях перитонита, требует высокой квалификации хирурга, тяжелее переносится больными. Поэтому тактика хирурга в отношении выбора операции при перфорации должна быть индивидуализирована.

Резекция показана при условии; а/ ранней госпитализации (первые 6-10 часов), б/ отсутствии противопоказаний в связи с возрас том или сопутствующими заболеваниями, в/ при хронических калезных язвах, особенно желудочной локализации и у женщин, г/ наличии технических возможностей (достаточный опыт хирурга, хорошие помощники, наркотизатор и др. условия).

В случаях поздней операции (после 10-12 часов), при наличии явлений гнойного перитонита, у больных юношеского, моло-дого (до 25 лет)возраста, при отсутствии язвенного анамнеза и инфиль трации тканей вокруг язвы, у больных пожилого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при отсутствии опыта резекции у хирурга или технических возможностей, показано ушивание перфорационного отверстия.

Начинающим хирургам нужно помнить, что лучше спасти жизнь больного ушиванием и в случае необходимости повторно оперировать больного в хороших условиях, чем прибегнуть к рискованной резекции.

Иссечение язвы в сочетании с ваготомией, предоженное проф. Панцыревым считаем целесообразным в исключительных случаях.

Прирытая перфорация в первые 10-12 часов оперируется по общим правилаи, позже 12 часов, при отсутствии перитонеальных явлений, применяется выжидательная тактика с тщательным наблюдением в стационаре "с ножом в руках!". Возможно повторное открытие перфорационного отверстия при кашле, резких движениях.Ход операции:

1.Обнаружение места перфорации, чаще всего в пилородуоденальной области, с обязательным осмотром задней стенки (возможность множественных язв

2. Выбор и выполнение одного из способов операции. (Техника ушивания язвы- на слайдах).

3. Санация брюшной полости- отсасывание содержимого, тщательное промывание раствором антисептиков или антибиотиков.

4. Дренирование брюшной полости через контрапертуры, в завистимости от распространенности перитонита- только в правой подвздошной области с введением дренажей по правому боковому каналу вверх и в Дугласово пространство; в обеих подвздошных областях; при выраженном разлитом перитоните- по обшим правилам дренирования при перитоните.

Ведение послеоперационного периода рассматривается на практических занятиях.

Способ консервативного лечения по Тейлору- постоянная аспира ция из желудка через назогастралъный зонд, введенный в 12-ти перст ную кишку в сочетании с введением комплекса антибиотиков-допускается лишь в критических ситуациях, как вынужденная мера при невозможности операции.

КРОВОТЕЧЕНИЕ - часто не менее серьезное осложнение, чем перфорация, создающие непосредственную угрозу жизни. Возникают у 10-20% язвенных больных, заметно участились в последнее время.

Летальность до сих пор, даже в лучших клиниках, достигает 10-20%. У женщин встречается несколько чаще, чем перфорация. Возраст больных в среднем старше, чем при перфорации- 30-50 лет, в последние годы имеется тенденция к увеличению возраста.

Патогенез- обострение течения язвенной болезни, арозия сосуда желудка, 12-ти перстней кишки, или органов, в которые пенетрирует язва. В патологоанатомическом отношении язвы чаще калезные, пенетрирующие, располагающиеся на задней стенке, но нередко в последние годы и свежие язвы. Размеры их варьируют от нескольких мм до 8-10 см в диаметре, когда они могут пенетрировать одновреме нно в несколько органов, (головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстяную связку при дуоденальных, в печень, поджелудочную железу, малый сальник при язвах желудка).

Клиническая картина

Первые признаки- слабость, недомогание, головокружение-часто не замечаются больными или неправильно трактуются (как сердечная слабость, инфаркт).

Главные симптомы явного кровотечения- кровавая рвота и мелена.

Кровавая рвота может происходить неизмененной кровью, в виде сгустков- "печенок", по словам больных, или в виде "кофейной гущи". Последняя обычно наблюдается при относительно необильных кровотечениях в результате воздействия на гемоглобин соляной кислоты желудочного сока, в результате чего- гемоглобин превращается в соляно-кислый гематин, имеющий буро-коричневую окраску.

Мелена- дегтеобразный или мазутоподобный кал и по цвету и по консистенции. Больные, у которых кровотечение возникло впервыемогут не обращать внимание на характер кала или не придают ему должного значения. Необходим целенаправленный опрос, в сомнительных случаях- пальцевое ректальное исследование.

Для кровотечения, которое возникает часто на фоне обострения язвенной болезни с выраженным болевым синдромом, характерно исчезновение болей.

Общий вид больного- бледность, иногда с восковым оттенком, учащенный пульс, падение артериального давления, снижение показателей гемоглобина и зритроцитов. В тяжелых случаях- зевота, судороги, коллапс.

Классификация кровотечений по степени тяжести

Показатели кровопотери	Степень тяжести кровотечения
	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Общее состояние больного	удовлетворительное	средней тяжести	Тяжелое	крайне тяжелое
Частота пульса в 1 мин	>80	>100	100-120	р>120, нитевидный или не определяется
Систолическое АД в мм рт.ст.	110-120	<100	<90	<70
Соотношение пульса и АД	0,5	1,0	<1,0	<1,0
Уровень гемоглобина, г/л	>100	<100	<70	<50
Число эритроцитов х 1012/л	>3,5	<3,5	<2,5	<2,0
Гематокритное число	>35	<35	<30	<20
Дефицит ОЦК % мл	5-15 500	15-30 1000	30-50 1500	50 и более 2500

ОЦК составляет около 7% от массы тела.

Необходимо помнить о возможности перехода из одной степени тяжести в другую, об относительности любой классификации. Показано динамическое наблюдение за состоянием больного, его пульсом, АД, показателями гемоглобина.

Дополнительные исследования:

I/ картина красной крови- как количественные, так и качественные изменения: а/ снижение Нв и количества эритроцитов, гипохромная анемия; б/ анизо- и пойкило-цитоз, гипохромная окраска эритроцитов, в тяжелых случаях - незрелые формы эритроцитов- нормобласты и полихроматофилы. в/СОЭ увеличена пропорционально тяжести кровотечения,

2/ Белая кровь-лейкопения при массивном кровотечении, иногда лейкоцитоз.

3/ Тромбоцитопения в связи с общей кровопотерей, повышение скорости свертывания, уменьшение длительности кровоте чения (в отличии от болезней крови). 4/ Снижение гематокрита.

5/ Исследование кала на скрытую кровь -реакция Грегерсена в сомнительных случаях.

6/ Фиброгастродуоденоскопия имеет решающее значение в дифферен-цальной диагностике от неязвенных кровотечений, в выяснении характера язвы, при желудочной локализации может сочетаться с биопсией. Производится попытка эндоскопической остановки кровотечения- электрокоагуляция, обкалывание аминокапооновой кислотой, адреналином, пломбирование сосуда клеем, применение сефадекса. Показана даже на высоте кровотечения.

7/ Рентгеноскопия желудка- дополняет данные фиброгастро-дуоденоскопии, а при невозможности ее может иметь решающее значение для выявления язвы. Особенно большое значение приобретает в диагностике стеноза привратника. Возможна и на высоте кровотечения или через 2-3 дня после его остановки. Процент выявляемости ниш достигает 88.

Дифференциальная диагностика имеет очень большое значение, так как 22% (по нашим данным и даже до 40-50 по данным Стручкова-Луцевича) гастродуоденальных кровотечений являются неязвенными.

Анамнестические данные позволяют выявить язву у 88% больных с язвенными кровотечениями ("язвенный анамнез", рентгенологическое и ФГС указание на наличие язвы, перенесенные по поводу язвы операций, ).

Решающее значение имеют данные фиброгастроскопии и рентгена. Причинами неязвенных кровотечений могут быть около 100 разных заболеваний, однако практическое значение имеет относительно небольшое их количество.

I. Острые язвы: а/ стрессовые в результате шока, тяжелых травм психических и физических, при ожогах, сепсисе, инфаркте, б/ медикаментозные- при употреблении ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, реопирина, гистамина. в/ эндокринные (гормональные- при применении кортикостероидов, норадреналина)Их иногда относят к медикаментозным. г/ старческие (атеросклеротические)- чаще желудочной локализации, больших размеров.

2. Рак желудка (является по данным разных авторов причиной от 8 до 30% неязвенных кровотечений). Характерно отсутствие язвенного анамнеза, более пожилой возраст. В связи с тем, что кровоточат обычно уже распадающиеся опухоли- признаки далеко зашедшего рака-истощение, землистый цвет лица, прощупываемая опуоль, метастазы в печень, пупок, ахилия. Радикальная операция возможна у 24% больных.

3. Варикозное расширение вен желудка и пищевода - при циррозе, тромбофлебитической спленомегалии и других причинах портальной гипертензии. Занимают по частоте 3 место, очень тяжело протекают, до 50% больных погибают при первом же кровотечении.Анамнестически- перенесенные заболевания печени (вирусный гепатит, др. формы гепатитов, алкоголизм, врожденный сифилис). Характерные признаки- расширенная венозная сеть на животе ("голова медузы"), асцит, увеличенная или уменьшенная (при атрофическом циррозе) печень, иногда спленомегалия, геморрой. Рвотные массы чаще всего представляют собой неизмененную кровь. Показано применение питуитрина ганглиолитиков, снижающих давление в портальной системе, зонд Блекмора. Операции на высоте кровотечения производятся редко, состоят в гастро- и эзофаготомии с прошиванием на протяжении расширенных вен, что редко дает стойкий положительный эффект. В холодном периоде может производиться наложение порто-кавальных анастомозов. При увеличенной селезенке может производиться спленэктомия. Дают около 30% летальности.

4. Эрозивный (геморрагический) гастрит составляет около 17%. Типичной симптоматики не имеет, диагноз ставится в основном при ФГС. Подлежат консервативному лечению и только при безуспешности его изредка прибегают к резекции.

5. Болезнь Меллори-Вейсса- продольные разрывы слизистой кардиального отдела желудка, возникающие при повторной рвоте, физическом перенапряжении, иногда спонтанно. Диагносцируются только при ФГС. Обычно поддаются консервативной терапии (эндоскопической), при безуспешности - гастротомия с ушиванием трещины.

6. Кровотечение при гипертонии - у лиц старше 60-65 лет, обычно не бывают тяжелыми, часто не диагносцируются даже при ФГС.

7. Болезни крови - болезнь Верльгофа (эссенциальная тромбопения), гемофилия, лейкозы - проявляются и другими признаками повышенной кровоточивости- кровотечений из десен, носа, в суставы, из лунки

зуба после экстракции, из любого пореза; характеризуются кровоподтеками, гематомами, появляющимися при малейшей травме. Необходимо исследование крови с определением количества тромбоцитов, геморраги-ческого синдрома, коагулограммы, формулы крови, при подозрении на лейкоз- стернальная пункция.

Другие причины гастродуоденальных кровотечений- заболевания пищевода, ожоги, интоксикации всякого рода, туберкулез и сифилис желудка, дивертикулы 12-ти перстней кишки встречаются редко. До 18%, а по данным нашей клиники около 10% гастродуоденальных кровотечений даже после ФГС остаются с не выяснеными причинами.

ЛЕЧЕНИЕ

При любом гастродуоденальном кровотечении больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводится дифференциальная диагностика с целью выявления источника кровотечения. Язвенное кровотечение является условно-абсолютным показанием к операции. После консервативного лечения, по данным нашей клиники, в отдаленные сроки наблюдаются рецидивы кровотечений у 40% больных, другие осложнения язвенной болезни у 22%; были прооперированы 11%, умерли от язвенной болезни 5%; чувствовали себя здоровыми лишь 22% больных, сохранили в той или иной мере трудоспособность 50%.

Единственно надежной операцией, гарантирующей от рецидива кровотечений и др. осложнений язвенной болезни, является резекция желудка. Паллиативные операции- прошивание сосуда в язве, прошивание сосуда в сочетании с ваготомией, дают плохие отдаленные результаты-возобновление кровотечения, иногда смертельных, даже до выписки из стационара; перерождение в рак при желудочных язвах и др. осложнения, свойственные язвенной болезни.

Резекция желудка у больных с язвенным кровотечением очень часто представдяет значительные технические трудности, так как кровоточат, как правило, длительно существующие, каллезные, часто пенетрирующие язвы. Больные с кровоточащими язвами часто анемизирова-ны, ослаблены. Все это диктует необходимость тщательной, хорошо продуманной предоперационной подготовки и хорошей организации самой операции в смысле обеспечения достаточно высокой квалификации хирурга, достаточного количества крови. Поэтому лечение больных с язвенными кровотечениями начинается с применения комплекса мероприятий являющихся предоперационной подготовкой.

Лечение больных с язвенными кровотечениями начинается с применения следующих мероприятий: I/ строгий постельный режим, даже при удовлетворительном состоянии больного, 2/ холод на живот - местная гипотермия, 3/ аминокапроновая кислота с тромбином по глоткам или при промывании желудка через зонд, можно раствором азотно-кислого серебра 1:3000, 4/ 10% раствор кальция хлорида, 10,0 внутривенно, 5/ 1% раствор викасола, 2,0-3,0 в/м или в/в 2-3 раза в день, 6/ этамзилат 12,5% - 2,0 или дицинон - 2,0 в/м или в/в, 7/ 5% раствор аминокапроновой кислоты 100,0 в/в, 8/ сухая и нативная плазма, свежезамороженная плазма в/в, 9/ белковые препараты- фибриноген, альбумин, протеин -

Кровопотеря в пределах до 10% ОЦК не требует возмещения кровезаменителями. При потере 20% (гематокрит 30%)- вводится плазма, альбумин; при кровопотере 25-35% ОЦК (1500 мл кровопотери, гематокрит менее ЗО--эритроцитаркая масса в половине объема и двойной объем кровезаменителей. При кровопотере около 40% ОЦК - цельная кровь. На каждые 400 - 500 мл крови добавляется 10 мл 10% кальция хлорида.

Кормление больных начинают после остановки кровотечения. Оно должно быть высококалорийным, витаминизированным, но механически щадящим (жидким, кашицеобразным), комнатной температуры, дробным— 6-ти разовым, с исключением острых, экстрактивных веществ (диета Мейенграта, Яроцкого).

Очистительная клизма - с целью эвакуации крови из кишечника для устранения интоксикации.

I. Показания к неотложной операции:

I/ продолжающееся или возобновляющееся, несмотря на интенсивную комплексную терапию, кровотечение. а/ объективными признаками которого являются повторная рвота кровью или мелена, прогрессирующее снижение гемодинамических и гематологических показателей (пульс, АД, Нв, Эр, гематокрит, ОЦК). б/эндоскопическое подтверждение продолжающегося кровотечения.

2/ Показана операция в ближайшие 2 - 3 часа, на протяжении которых проводится интенсивная инфузионная терапия. У больных с особенно массивным, продолжающимся кровотечением даже низкие гемодинамические показатели и неустойчивая гемодинамика не являются противопоказанием - больных нужно оперировать под защитой в/в или даже в/а переливания крови безотлагательно, даже в состоянии коллапса и клинической смерти.

II. Больные с угрозой возобновления кровотечения, у которых выполнена эндоскопическая остановка или оно остановилось к моменту осмотра, но в дне язвы имеются тромбированные сосуды подлежат операции в течение ближайших 12 - 24 часов, во время которых проводится интенсивная предоперационная подготовка.

III. Больных со стойко остановившимся кровотечением предпочтительно оперировать в отсроченном периоде, после всестороннего обследования и полной коррекции всех гематологических и гемодинамических нарушении. Операция в этих случаях проводится в спокойной обстановке, требует значительно меньшего количества крови и может быть лучше подготовлена в организационном отношении.

Выбор метода операции определяется в зависимости от клинической ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга. У больных с умеренной степенью операционного риска - при дуоденальных язвах производится резекция с язвой или (при пенетрирующих язвах) -на выключение; при желудочных язвах - резекция.

У больных с высокой степенью операционного риска - при дуоденаль-ных язвах - дуоденотомия с прошиванием сосуда в дне язвы, иногда в сочетании со стволовой ваготомией; при желудочных язвах – гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда. Эти операции являются паллиативными и не гарантируют от рецидива кровотечения.Не настаивают на операции у лиц молодого возраста, при свежих не леченных язвах, при первом небольшом кровотечении. При отказе больных от операции в случае наличия показаний к ней необходима разъяснительная работа.

СОЧЕТАНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ

Встречается очень редко и описывается подчас как казуистика. По сводным данным нескольких авторов это осложнение наблюдается в 3% по отношению ко всем кровотечениям, при особенно тяжелом течении язвенной болезни. Возникает чаще перфорация на фоне имеющегося кровотечения, очень редко одновременно или кровотечение начинается после только что перенесенной операции по поводу перфорации язвы (ушивания). Характерна смазанность картины - одно осложнение маскирует другое. Перфорация на фоне кровотечения протекает атипично, без резких болей и перитонеальных симптомов, часто не диагностируется и обнаруживается подчас лишь на аутопсии. По материалу Неймарка (сборному) из 62 случаев такого сочетанного осложнения оно по неполным данным закончилось летально у 45 больных; из 19 больных Неймарка умерли все 19. Необходимо помнить о возможности такого сочетания и всякое появление болей у больных с кровоточащей язвой, для которой характерно прекращение болей с возникновением кровотечения, должно вызывать мысль о возможной перфорации. Единственная мера спасения этих больных - возможно более ранняя операция - резекция.

ПЕНЕТРАЦИЯ

Проникновение язвы в результате прогрессирующего углубления язвенного дефекта через всю толщу стенки желудка или 12-ти перстной кишки в прилежащий и предварительно припаявшийсяв этом месте орган, таким образом этот орган становится дном язвы.

Патологоанатомически - это язвы глубокие, часто значительных размеров, иногда очень большие (до 10 см в диаметре); располагаютсяобычно на задней стенке, реже в области малой кривизны. Пенетрация происходит чаще всего в поджелудочную железу, ее головку - при дуоденальных, в тело - при желудочных язвах; возможна пенетрация в малый сальник, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда одновременно в два органа; при язвах гастроэнтероанастомоза (переднего -в поперечную ободочную кишку, в результате чего образуется желудочно ободочный свищ.