Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит - редкое, но очень тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, которое приводит к нарушению наполнения желудочков сердца и снижению их функции. До последнего времени важным диагностическим признаком констриктивного перикардита считалось утолщение перикарда. Однако при анализе боль­шой серии данных о больных, прооперированных в клинике Мейо, установлено, что у 18 % больных с констриктивным перикардитом толщина перикарда была нормальной.

Развитие констриктивного перикардита часто обус­ловлено наличием туберкулеза, облучением органов средостения и предшествующими хирургическими вмеша­тельствами; выделяют несколько патологоанатомических форм констриктивного перикардита. В редких случа­ях констриктивный перикардит может развиваться только в эпикардиалыном слое (у больных с ранее удаленным па­риентальным листком перикарда). Преходящий конст­риктивный перикардит наблюдается крайне редко, но о нем важно помнить, поскольку в этих случаях не тре­буется проведение перикардэктомии.

Больные предъявляют жалобы на повышенную утомля­емость, периферические отеки, одышку и вздутие живота, которое может усиливаться за счет развития экссудативной энтеропатии. Обычно между начальным воспалительным процессом в перикарде и появлением признаков констрикции проходит достаточно длительный период. У больных с декомпенсацией могут возникать венозный застой, гепатомегалия, плевральный выпот и асцит. Систолическая дис­функция желудочков сердца вследствие фиброза миокарда или атрофии способна усиливать нарушения гемодинамики.

Следует проводить дифференциальную диагностику с ост­рой дилатацией сердца, легочной эмболией, инфарктом ПЖ, выпотом в плевральную полость, хроническими обструктивными заболеваниями легких и рестриктивной кардиомиопатией. Наиболее эффективным методом, позво­ляющим отличить констриктивный перикардит от рестрик­тивной кардиомиопатии, считается анализ изменений показателей допплер-ЭхоКГ и/или допплеровской визуа­лизации тканей, однако полезными могут оказаться ре­зультаты физикального обследования, ЭКГ, рентгеногра­фии грудной клетки, КТ, МРТ, эндомиокардиальной био­псии и оценки гемодинамики.

Перикардэктомия - единственный метод лечения при стойкой констрикции перикарда. Показания к операции определяются на основании клинических данных, результа­тов ЭхоКГ, КТ и/или МРТ и катетеризации сердца. Для бо­лее полного иссечения пораженного перикарда применяют­ся два стандартных подхода: передне-боковая торакотомия (в пятом межреберном промежутке) и срединная стернотомия (в этом случае ускоряется доступ к аорте и пра­вому предсердию для осуществления экстракорпорального кровообращения). Применение искусственного кровообра­щения в качестве начального вмешательства не рекоменду­ется (из-за риска возникновения диффузного кровотечения вследствие системной гепаринизации).

При выраженной кальцифицированной адгезии пери­карда и эпикарда или при распространенном поражении эпикарда («фарфоровая оболочка сердца») хирургическое вмешательство зачастую приводит не к излечению, а лишь к улучшению состояния, и может сопровождаться тяже­лым повреждением миокарда. Альтернативным подходом в этих случаях может быть применение эксимерного лазе­ра (метод «лазерного сбривания»). Чтобы избежать тяжелого кровотечения, участки с выраженной кальцификацией или плотной рубцовой тканью могут быть оставле­ны в виде островков. Смертность при выполнении перикардэктомии по поводу констриктивного перикардита со­ставляет 6-12 %. Полная нормализация внутрисердечной гемодинамики достигается лишь у 60 % больных. После операции такой показатель, как время за­медления кровотока раннего диастолического наполнения, может оставаться увеличенным, а изменения трансмитрального или транстрикуспидального кровотока сохраня­ются у 9-25% больных. Фракция выброса может увеличиваться за счет улучшения наполнения ЛЖ. К наиболее тяжелым осложнениям относятся развитие острой периоперационной сердечной недостаточности и разрыв стенки желудочка. Развитие осложнений и смерть чаще всего обусловлены наличием не выявленных до операции атрофии или фиброза миокарда. После исключения из анализа данных о больных с выраженным фиброзом и/или атрофией миокарда показатель смертнос­ти, связанной с выполнением перикардэктомии, снижается до 5%. При раннем проведении хирургического лечения продолжительность жизни после перикардэктомии соответствует таковой в общей популяции. Однако при длительном существовании тяжелой симптоматики даже выполнение полной перикардэктомии может привести лишь к частичному улучшению состояния.

Плеврит — воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит.

Этиология • Распространение на плевру патологического процесса из лёгкого (пневмония, инфаркт лёгкого) • Проникновение инфекционного агента или раздражающего вещества в полость плевры (амёбная эмпиема, панкреатический плеврит, асбестоз) • Иммуновоспалительные процессы с вовлечением серозных оболочек (диффузные заболевания соединительной ткани) • Опухолевое поражение плевры • Травмы плевры, особенно при переломе рёбер.

Патоморфология • Плевра отёчна, на поверхности — фибринозный экссудат, способный рассасываться или консолидироваться в фибринозную ткань • Возможно фиброзирование и утолщение плевры без предшествующего острого плеврита (асбестоз, идиопатическая кальцификация плевры) • В полости плевры при экссудативном плеврите — выпот.

Классификация.

• По характеру поражения плевры.

•• Сухой (фибринозный) — плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата ••• Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) — фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры ••• Панцирный (пахиплеврит) — индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре.

•• Выпотной (экссудативный) — плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости ••• По распространённости экссудата •••• Плащевидный — экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого •••• Осумкованный — область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры ••• По характеру экссудата •••• Серозный — скопление серозного экссудата •••• Геморрагический (серозно-геморрагический) — экссудат содержит значительное количество эритроцитов •••• Гнойный — образование гнойного экссудата •••• Гнилостный (ихороторакс, ихорозный) — вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата; как правило, выявляют при гангрене лёгкого

• По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры) •• Апикальный (верхушечный) — плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками лёгких •• Базальный (диафрагмальный) — фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре •• Костальный (паракостальный) — плеврит, ограниченный каким-либо участком рёберной плевры •• Медиастинальный (парамедиастинальный) — осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и лёгочной плеврой •• Интерлобарный (междолевой) — осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.

• По этиологии •• Метапневмонический — возникший в период реконвалесценции после пневмонии •• Парапневмонический — возникший в процессе развития пневмонии •• Туберкулёзный (см. Туберкулёз) •• Ревматический — экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита при обострении ревматизма •• Гипостатический (плеврит застойный, плеврит циркуляторный) — обусловленный венозной гиперемией и отёком плевры при правожелудочковой недостаточности •• Карциноматозный — экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью •• Асептический — возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость ••• Травматический — асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).

• По патогенезу •• Гематогенный — обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови •• Лимфогенный — вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Клиническая картина • Боль при дыхании и кашле; возможна иррадиация в брюшную полость с имитацией картины острого живота • Одышка • Сухой кашель • Осмотр: вынужденное положение на больном боку • Пальпация: ослабление голосового дрожания при плевральном выпоте • Перкуссия: укорочение перкуторного звука при плевральном выпоте • Аускультация: •• шум трения плевры при сухом плеврите; •• ослабление дыхания при плевральном выпоте.

Диагностика • Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. Диагноз ставят на основании наличия болей при дыхании и шума трения плевры •

Дифференциальная диагностика • ИМ • Острый живот • Межрёберная невралгия • Спонтанный пневмоторакс • Перикардит.

Лечение • Общая тактика •• Лечение основного заболевания •• При наличии выпота, видимого на рентгенограмме (объём более 500 мл), показаны плевроцентез, эвакуация жидкости (с её последующими цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость •• Обезболивающие мероприятия ••• Бинтование грудной клетки эластическими бинтами ••• Парацетамол по 0,65 г 4 р/сут ••• При отсутствии эффекта, сильной боли и сухом кашле — кодеин 30–60 мг/сут •• Отхаркивающие средства (во время откашливания больной фиксирует больной бок для уменьшения боли) • Лечение экссудативного плеврита — см. Выпот плевральный • Лечение плеврита, осложнившего пневмонию — в/в антибиотики: -лактамами средствафторхинолоны (левофлоксацин) или защищённые (амоксициллин+клавулановая кислота, ампциллин+сульбактам) в сочетании с макролидами • Лечение туберкулёзного плеврита —

Осложнения • Бронхоплевральный свищ • Эмпиема плевры.

Хронокарта занятия:

Учебное время – 4 академических часа (180 мин)

номер	содержание	продолжительность
1	Контроль исходного уровня знаний, тестовый контроль	20 мин
2	Разбор теоретического материала занятия	35 мин
4	Практическая работа студентов	30 мин
5	Клинический обход - разбор по теме занятия	40 мин
6	Заслушивание рефератов по теме занятия	20 мин
7	Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач	30 мин
8	Подведение итогов, задание на следующее занятие (в т. ч., и на 'самостоятельную работу)	5 мин

Оборудование занятия: наборы рентгенограмм, ЭКГ, Эхо-кардиограмм, клинических и биохимических анализов крови

План занятия:

1.Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предшествующих темах данной дисциплины - 10 тестовых заданий.

2. Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу коррекция усвоенного материала - устно-речевой опрос.

3. Практическая работа студентов: курация больных в палате под руководством преподавателя. Клинический обход – разбор 2-х-3-х больных (проводитсяклинический разбор больных; обращается внимание на закрепление студентами навыков перкуссии, аускультации сердца, назначение лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, уделение внимания санаторно-курортному лечению, вопросам трудовой экспертизы, проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями суставов). Обсуждение результатов обхода в учебной комнате (разбор клинических случаев, оформление листов назначения).

4. Заслушивание рефератов, подготовленных по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

5. Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме – 15 тестовых заданий.

6. Решение ситуационных задач – (2-х задач).

7. Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Список основной литературы:

1. Зильбер З.К. Неотложная пульмонология. Серия "Библиотека врача-специалиста" / З.К. Зильбер. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 264 с.

2. Пульмонология. Национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.

3. Справочник по пульмонологии / под ред. М.М. Ильковича, А.Г. Чучалина. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 928 с.

4. Чучалина А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология. 2-е издание / А.Г. Чучалина. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 336 с.

Список дополнительной литературы:

1. Бэйкер Э. Респираторная медицина. Секреты клинических разборов. Серия "Секреты клинических разборов" : пер. с англ. / Э. Бейкер, Д. Лай. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 464 с.

2. Ланге С. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас : руководство : пер. с англ. / С. Ланге, Д. Уолш. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 432 с.

3. Малявин А.Г. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. Серия "Библиотека врача-специалиста" / А.Г. Малявин, В.А. Епифанов, И.И. Глазкова. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 352 с.

4. Наглядная пульмонология : пер с англ. / Д. Уорд [и др.]. - ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 112 с.

5. Пульмонология. Серия "Внутренние болезни по Дэвидсону" / под ред. Н.А. Мухина. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 144 с.

6. Респираторная медицина. Руководство в 2-х томах / под ред. А.Г. Чучалина. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1616 с.

7. Сергеева Е.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Серия "Актуальные вопросы медицины" / Е.В. Сергеева, Н.А. Черкасова. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 72 с.

Приложение