Выпот в полость перикарда и тампонада сердца

Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат (гидропери­кард), экссудат, гной (пиоперикард) или кровь (гемоперикард). Большой объем выпота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических и микседематозных перикардитов, а также для паразитарных поражений перикарда. Выпоты, накапливающиеся в полости перикарда медленно, зачастую протекают бессимптомно, а быст­ро накапливающиеся выпоты даже при меньшем количестве жидкости могут проявляться тампонадой сердца. Многока­мерные выпоты чаще выявляются после образования рубцовой ткани (например, после хирургических вмешательств, травм, гнойных перикардитов). Массивные хронические перикардиальные выпоты наблюдаются редко (2,0-3,5% от всех выпотов большого объема).

Тампонада сердца - это декомпенсированная фаза его сдавления, обусловленного накоплением выпота и повы­шением давления в полости перикарда. При «хирургиче­ской» тампонаде (т.е. кровотечениях) давление в полости перикарда повышается достаточно быстро - в течение не­скольких минут или часов, а при воспалительных процес­сах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца появляются через несколько дней или недель. Тоны серд­ца становятся глухими. Могут отмечаться ортопноэ, ка­шель и дисфагия, иногда с приступами потери сознания. При бессимптомном развитии тампонады сердца первыми могут появиться признаки ее осложнений (почечная недо­статочность, полнокровие органов брюшной полости, «шоковая» печень, ишемия брыжейки).

В 60% случаев появление перикардиального выпота обусловлено наличием известных заболеваний. Развитие тампонады сердца в отсутствие двух и более призна­ков воспаления перикарда (типичная боль, шум трения перикарда, повышение температуры тела, диффузный подъем сегмента ST) обычно связано с выпотом злокачественной природы (отношение правдоподобия 2,9). На ЭКГ могут отмечаться снижение амплитуды комплекса QRS и зубца Т, снижение сегмента PR, изменения сегмента ST-Т, блокада ножек пучка Гиса и электрическая альтерна­ция, которая редко выявляется в отсутствие тампонады. При рентгенологическом исследовании большие вы­поты в полость перикарда проявляются в виде шарообраз­ной кардиомегалии с острыми границами (силуэт «бутыл­ки с водой»). При использовании жесткого режима рентгенографии в боковых проекциях или при записи на кинопленку о наличии жидкости в полости перикарда сви­детельствуют яркие линии в проекции тени сердца и перикарда (эпикардиальное гало). Этот признак по­лезно использовать при выполнении перикардиоцентеза под контролем рентгеноскопии.

Если объем перикардиального выпота превышает 15-35 мл, при ЭхоКГ листки перикарда могут выявляться отдель­но от эпикарда как во время систолы, так и во время диастолы. Объем выпота может быть: 1) небольшим (размер эхонегативного пространства во время диастолы <10 мм); 2) умеренным (10-20 мм); 3) большим (>20 мм) и 4) очень большим (>20 мм в сочетании со сдавлением сердца). В парастернальной позиции но длинной оси наличие жидкости в полости перикарда выявляется в задней атрио-вентрикулярной борозде, а плевральный выпот определяется и за ле­вым предсердием (ЛП), позади нисходящей аорты. При на­личии большого выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда («качающееся сердце»), вызывая псев­допролапс и псевдосистолическое движение передней створки митрального клапана, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП) и среднесистолическое закрытие створок аортального клапана. Важно отметить, что выпоты большого объема обычно свидетель­ствуют о более тяжелом заболевании.

После облучения грудной клетки часто выявляются внутриперикардиальные тяжи в сочетании с утолщением вис­церального и париетального листков перикарда. Иногда опухолевые массы, напоминающие цветную капусту, обна­руживаются внутри перикарда или прилегают к нему и даже могут имитировать тампонаду сердца. Другие диагностические ошибки могут быть связаны с визуализа­цией небольших многокамерных выпотов, гематом, кист, отверстия грыжи Морганьи, грыжи пищеводного от­верстия диафрагмы, паракардиальных отложений жира вследствие липодистрофии, нижней левой легочной вены, левостороннего плеврального выпота, кальцификации коль­ца митрального клапана, гигантского ЛП, эпикардиального жира (в этом случае лучшим методом дифференциальной диагностики считается компьютерная томография - КТ) и псевдоаневризмы левого желудочка (ЛЖ).

При возникновении кровотечения в полость перикар­да с последующим его тромбозом типичные яркие эхо-сиг­налы исчезают, что может стать причиной нераспознава­ния тампонады сердца. В этих случаях, а также для под­тверждения наличия метастазов и утолщения перикарда полезным оказывается проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Кроме того, для оценки размера и выра­женности простых и сложных по составу перикардиальных выпотов можно использовать КТ, спин-эхо и запись движений сердца с помощью МРТ. Объем выпота, определяемый по данным КТ/МРТ, обычно больше, чем при анализе данных ЭхоКГ.

Почти у 1/3 больных с бессимптомными большими хроническими перикардиальными выпотами тампонада сердца возникает неожиданно. К факторам, способствующим развитию тампонады, относятся гиповолемия, пароксизмальные тахиаритмии и сопутствующий острый перикар­дит.

Выполнение перикардиоцентеза необязательно в тех случаях, когда диагноз можно установить с помощью дру­гих методов, а также при небольшом объеме выпотов или их исчезновении на фоне противовоспалительной терапии.

Абсолютными показаниями к дренированию полости пери­карда следует считать нарушения гемодинамики и тампона­ду сердца. При наличии признаков дегидрата­ции или гиповолемии состояние больных можно временно улучшить с помощью в/в введения жидкостей. По возмож­ности лечение должно быть этиологическим. Даже при идиопатических выпотах в полость перикарда применение по­стоянного катетерного дренажа (на протяжении 3 ± 2 сут. при диапазоне от 1 до 13 сут.) по сравнению с отсутствием такого вмешательства снижало частоту дальнейшего воз­никновения рецидивов (6 и 23 % соотв.). При устойчи­вых к лечению опухолевых процессах следует выполнять внутриперикардиальные вмешательства, чрескожную баллонную перикардиотомию или перикардэктомию. Хирургическое лечение рекомендуются только при очень больших хронических выпотах, когда повторные процеду­ры перикардиоцентеза и внутриперикардиальная терапия оказываются неэффективными.