13

ГОУ ВПО ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

д.м.н., профессор Минаков Э. В.

« » 2010 г.

Методические рекомендации студентам

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

ПЛЕВРИТЫ, Перикардиты

Факультет – лечебный

Курс – 5

Цикл – курация

Автор: д.м.н., ассистент Судаков О.В.

Тема занятия: Перикардиты

Цель занятия:

изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, профилактики и оценки трудоспособности, больных с различными фор­мами перикардитов.

В результате занятия студент должен знать: Правильно собрать анамнез, оценить клинические данные, сопос­тавить их с анамнезом и жалобами больного, проанализировать клинико-рентгеноло-гические и инструментальные данные, распознать ту или иную форму перикардита.

Провести дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается сходная клиническая картина и поставить правильный диагноз.

Назначить больному лечение, определить показания к хирургическому лече­нию, знать показания для направления на МСЭК.

Должен уметь:

1.уметь провести пальпацию, перкуссию, аускультацию внутренних органов.

2.уметь расшифровать клинические, биохимические, иммунологические анализы.

3.уметь прочитать рентгенограммы.

Мотивация темы занятия: усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме: Перикардиты

Теория занятия

Этиология и классификация заболеваний перикарда

К заболеваниям перикарда относятся его врожденные дефекты, перикардиты (сухие, экссудативные, экссудативно-констриктивные и констриктивные), опухоли и кисты. Развитие перикардита может быть обусловлено наличием инфекции, системных аутоиммунных заболеваний (ау­тоиммунных процессов 2-го типа, поражением смежных органов, нарушениями обмена веществ, травмой и т.д.

Основные клинические формы заболеваний перикарда

Врожденные дефекты перикарда. Частота выявления врожденных дефектов перикарда при аутопсии составляет 1 на 10 000; они могут проявлять­ся частичным левосторонним (70 %), частичным правосто­ронним (17 %) или полным отсутствием перикарда (этот дефект наблюдается крайне редко). В 30 % случаев такие дефекты перикарда сочетаются с другими врожденными аномалиями. Полное отсутствие перикарда в большин­стве случаев не проявляется клинически. Гомолатеральное смещение сердца и увеличение его подвижности повышают риск травматического расслоения аорты. Частичные левосторонние дефекты перикарда могут осложняться образованием грыж и ущемлением сердца в месте дефекта, что проявляется возникновением болей в грудной клетки, одышки, обморочных состояний или наступлением внезап­ной смерти. При угрозе ущемления сердца показана хирур­гическая перикардиопластика (с использованием материа­лов Dacron, Gore-tex или ткани перикарда быков).

Острый перикардит

Вне зависимости от этиологии острые перикардиты под­разделяются на сухие, фибринозные или экссудативные. В продромальном периоде часто наблю­даются повышение температуры тела, недомогание и миалгия, хотя у пожилых больных лихорадка может отсутствовать. К основным симптомам относятся боли в грудной клетке (за грудиной или в левой прекордиальной области; эти боли мо­гут иррадиировать в верхнюю часть трапециевидной мышцы, иметь плевральный или ишемический характер и зависеть от положения тела) и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, одно-, двух- или трехфазным. Может выявляться и плевральный выпот. Обычно отмечается уча­щение сердечных сокращений. Изменения, выявляемые при электрокардиографии (ЭКГ) (снижение амплитуды и элект­рическая альтернация), исчезают после удаления или расса­сывания выпота. Выполнение эхокардиографии (ЭхоКГ) необходимо для обнаружения выпота, а также сопутствую­щих заболеваний сердца или смежных органов.

О наличии сопутствующего перимиокардита свиде­тельствуют общая или локальная дисфункции миокарда, повышение в крови уровня тропонинов I и Т, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина и фактора некроза опухоли. На вовлечение в процесс миокарда могут указывать появление третьего тона сердца (S3) при аускультации, выпуклого подъема сегмента J-ST на ЭКГ, свя­зывание меченных индием-111 антимиозиновых антител и выявление структурных изменений миокарда при маг­нитно-резонансной томографии (МРТ); однако диагно­стическое значение имеют только результаты эндо- и эпи-миокардиальной биопсии.

Госпитализация показана для определения этиологии острого перикардита и исключения тампонады, а также для оценки эффективности лечения. Основой терапии является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС; уровень доказательности В, класс I). В пожилом возрасте не следует использовать индометацин, поскольку он снижает кровоток в коронарных артериях. Предпочтение надо отдавать применению ибупрофена, так как этот препа­рат крайне редко оказывает побочные эффекты, благо­приятно влияет на коронарный кровоток и имеет большой диапазон терапевтических доз. В зависимости от выраженности перикардита и ответной реакции на терапию на­чальная доза ибупрофена может составлять от 300 до 800 мг каждые 6-8 ч; такое лечение можно продолжать в течение нескольких дней или недель (лучше всего - до исчезновения перикардиального выпота). Однако на фоне терапии НПВС необходимо предусмотреть применение препаратов, защи­щающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Применение колхицина (по 0,5 мг 2 раза в сутки) в дополне­ние к НПВС или в виде монотерапии также эффективно для лечения острого перикардита и профилактики его рециди­вов (уровень доказательности В, класс IIа). Этот препа­рат хорошо переносится и имеет меньше побочных эффек­тов, чем НПВС. Системное применение кортикостероидных препаратов (КСП) показано лишь при перикардите, разви­вающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии. Внутриперикардиальное введение КСП высокоэффективно и позволяет избе­жать развития системных побочных эффектов (уровень доказательности В, класс IIа). Чтобы уменьшить необхо­димость в применении преднизолона, ибупрофен или колхицин следует использовать как можно раньше. После выздоровления наблюдение за больными следует продолжать для своевременного выявле­ния рецидива или констрикции.