X. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза

Как правило, окончательный диагноз должен быть установлен в день получения данных дополнительных исследований, позволяющих вынести определенное суждение о заболевании. Он включает: 1) основное заболева­ние, 2) осложнения основного заболевания, 3) сопутствующие заболевания и их осложнения

Он формулируется на основании данных основного обследования, ана­лиз которых был проведен при постановке предварительного диагноза (мож­но сослаться на его обоснование), данных дополнительного обследования, подтверждающих и дополняющих предварительный диагноз (перечислить те из них, которые имеют диагностическое значение) и исключения заболева­ний, имеющих сходную симптоматику.

XI. Эпикриз

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

Пишется при выписке больного или в последний день курации. В нем указываются фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания. Ука­зываются даты поступления и выписки. Очень кратко описываются: жалобы, динамика развития заболевания, до последней госпитализации и во время пребывания больного в стационаре, результаты диагностических и меро­приятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний). Крат­ко проводится подтверждение клинического диагноза, основного и сопутст­вующих заболеваний, осложнений. Отмечаются особенности течения заболе­вания у больного.

Лечение, проведенное во время курации, его длительность, количество медикаментов, пути их введения, их влияние на течение болезни. Результаты лечения.

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болез­ни, о влиянии ее на трудоспособность и жизнь больного.

Прогноз в зависимости от используемых способов лечения.

• в отношении жизни, ИМТ до начала заболевания

• возможности выздоровления,

• трудоспособности (сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д).,

Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литера­турным данным.

Советы больному при выписке по режиму труда, физической активно­сти, питанию, быту, способам самоконтроля, регулярности обращений к вра­чу, мероприятиям по предупреждению прогрессирования болезни и ее ос­ложнений, при необходимости - рекомендации о смене профессии или пере­воде на более облегченную работу, о прохождении МСЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).

Использованная литература

Перечисляется использованная при работе над историей болезни лите­ратура с указанием фамилии и инициалов автора, названия работы, журнала, его номера, года издания, количества страниц.

Дата окончания курации Подпись куратора