Воронежская государственная медицинская им. Н.Н. Бурденко

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой – Золоедов В.И.

Преподаватель –

История болезни

Больного Ф.И.О.

Клинический диагноз:

Основной

Осложнения основного

Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)

Дата курации

Куратор студент 4... группы

Ф.И.О.

200...- 200... Учебный год

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, отражающий все данные о возникновении, течении, применявшемся лечении и исходе заболевания, а также рекомендациях, данных пациенту при выпис­ке. Эта информация необходима лечащему врачу для систематизации, де­тального анализа полученных при обследовании данных, обеспечения преем­ственности в организации и проведении помощи больному, взаимодействия всех медицинских работников, привлеченных к организации обследования и лечения, правильной экспертной оценки качества обследования и лечения, в соответствии с принятыми стандартами.

Для студентов медицинской академии - написание учебной истории болезни - один из важнейших этапов в профессиональной подготовке, разви­тии навыков наблюдения за больным, диагностического поиска, анализа по­лученных данных, оценки состояния и прогнозирования его изменений, оп­ределения основных направлений дополнительного обследования для под­тверждения, уточнения диагноза и исключения заболеваний, имеющих сход­ную клиническую картину, а также определения основных целей лечения и способов их достижения. Поэтому она содержит разделы, отражающие глав­ные моменты клинического мышления - регистрацию, оценку и анализ полу­ченных данных, постановку и обоснование предварительного диагноза, составление и обоснование плана дополнительного обследования и лечения, проведение дифференциальной диагностики, формулирование окончательно­го диагноза, создания краткого резюме истории болезни - эпикриза.

Предлагаемая схема учебной истории болезни составлена с учетом требований, предъявляемых к обследованию, постановке диагноза и лечению пациентов с эндокринологическими заболеваниями, и требований программы обучения студентов в VII - VIII семестрах по эндокринологии. В схеме ука­заны последовательность и определенная система обследования эндокрино­логического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и по­следующего выбора лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутст­вующих заболеваний и т.п.).

Работа над историей болезни является творческим процессом, требую­щим от студентов целеустремленных и систематических занятий с больным, с учебной и дополнительной литературой, а также внимательного и вдумчи­вого наблюдения за больным.

Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту навыки самостоятельной работы с больными и медицин­ской литературой и облегчить его труд при написании учебной истории бо­лезни.

Схема составлена коллективом кафедры эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко /Под руководством профессора В.И. Золоедова