Тема 12. Эпидемиология и профилактика паразитарных болезней

К паразитарным болезням относят протозоонозы, вызываемые патоген­ными простейшими (амебиаз, токсоплазмоз, малярия и др.) и гельминтозы,

называемые также глистными инвазиями. Наиболее общим патологическим воздействием практически всех возбудителей паразитарных болезней человека являются аллергизация и подавление иммунологической реактивности орга­низма. Установлено, что паразитарные болезни приводят к развитию разнооб­разных форм приобретенного иммунодефицита, связанных с полным подавле­нием ответа Т-системы иммунитета на любые антигены и поликлональной ак­тивацией В-системы или менее выраженными дефектами клеточных и гумо­ральных иммунных реакций. Наличие гельминтоза снижает эффективность вакцинопрофилактики. На фоне кишечных паразитов в 2-5 раз чаще возникают острые кишечные заболевания, многие из них являются сами причиной острых и хронических диарей.

Паразитарные болезни, вызываемые патогенными простейшими

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - протозойная инвазия, характеризующаяся большим раз­нообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опас­ных для здоровья человека, а в 80-х годах он был признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной этиологии.

Выделяют две клинико-эпидемиологические формы токсоплазмоза: при­обретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможных тяжелых последст­вий заболевания.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза кокцидия Toxoplasma gondii об-лигатный внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, относится к типу про­стейших и имеет сложный цикл развития. Окончательным хозяином Т. gondii считаются домашняя кошка и дикие представители семейства кошачьих, в ор­ганизме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизого­ния), так и образование половых клеток (гаметогония, характеризующаяся по­явлением в конечном итоге ооцист). Ооцисты выводятся с фекалиями кошки во внешнюю среду, где, проявляя высокую устойчивость к различным неблаго­приятным факторам, сохраняют свою инфективность в почве при достаточной влажности до 2 лет.

В организме промежуточного хозяина (человека, млекопитающих, птиц) токсоплазмы развиваются только бесполым путем.

Эпидемиология. Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. Возбудитель встречается повсеместно. Пора­женность населения в разных странах зависит от санитарно-гигиенических условий, особенностей питания населения, влияния экологических факторов, час­тоты иммунодефицитных состояний и др. Актуальность проблемы токсоплаз­моза определяется высоким уровнем инфицированности населения паразитом Toxoplasma gondii: от 10-37% в возрасте от 7 до 20 лет до 60-80% к возрасту 50-60 лет. Для этой инвазии характерна относительно низкая спорадическая забо­леваемость. Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплаз­мозе является бессимптомное носительство, реже — субклиническое течение, обычно выявляемое случайно у взрослых и чаще у женщин, чем у мужчин. Клинически выраженные случаи заболевания обычно развиваются на фоне сниженной иммунорезистентности как у детей, так и у взрослых. Жители сель­ской местности инфицируются гораздо чаще, чем городское население.

Источником возбудителя инвазии являются домашняя кошка и многие виды диких и домашних животных. Для токсоплазмоза характерно наличие природных очагов. Заражение людей происходит различными путями: 1) али­ментарным путем (при употреблении в пищу недостаточно термически обра­ботанного мяса или сырого мясного фарша, содержащих тканевые цисты ток­соплазм, а также через грязные руки при контакте с кошками или употреблении овощей и ягод, загрязненных ооцистами); 2) контактным путем (контамина­ция возможна при повреждении кожных покровов и слизистых у ветеринарных врачей, работников боен, мясокомбинатов, продавцов мяса; возможно и внут­рилабораторное заражение); 3) трансплацентарным путем (заражение плода токсоплазмами происходит гематогенным путем у 30-40% женщин, заразив­шихся в период данной беременности при наличии у них острого или инаппа­рантного токсоплазмоза; а также у беременных с ВИЧ-инфекцией и выражен­ным иммунодефицитом, у которых при наличии в организме цист токсоплазм в результате рецидива возможно появление трофозоитов в крови); 4) паренте­ральным путем (возможно заражение при переливании инфицированной кро­ви и пересадке органов).

В организме с хорошей иммунорезистентностью он редко дает типичные манифестные формы: в 80-90% это заболевание протекает бессимптомно и ос­тается недиагностированным ввиду отсутствия патогномоничных признаков.

Факторы риска заражения и заболевания:

• традиционное употребление в пищу полусырых мясных продуктов;

• контакт с бесхозными и домашними кошками, свободно охотящимися за мышами и птицами;

• кормление кошек сырыми мясными отходами и отсутствие туалета для кошек;

• недостаточное соблюдение мер личной профилактики;

• оказание ветеринарной помощи домашним животным (особенно кош­кам);

• переливание инфицированной токсоплазмами крови или пересадка ор­ганов;

• вторичный иммунодефицит, особенно ВИЧ-инфекция, при которой су­ществует высокий риск развития токсоплазменного энцефалита.

Возможно профессиональное заражение медицинского персонала, кон­тактирующего с кровью и проводящего вагинальное обследование женщин.

Токсоплазмоз опасен для беременных женщин. Он вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов.

Существует единое мнение об угрожаемом влиянии на беременность ост­рой формы токсоплазмоза. При часто встречающемся у беременных инаппа­рантном течении инфекции поражение плода происходит с такой же частотой, как и при манифестном токсоплазмозе. До настоящего времени остается диску­табельным вопрос о возможности поражения плода при хроническом токсо­плазмозе. Вместе с тем, учитывая возрастающую частоту иммунодефицитных состояний в популяции, нельзя исключить, что при беременности, развиваю­щейся у женщин на фоне имеющегося вторичного иммунодефицита, гормо-нальных нарушений и фетоплацентарной недостаточности, а также в случае те­чения активной герпетической или цитомегаловирусной инфекции, возможно обострение хронического токсоплазмоза с формированием патологии плода.

Единственным методом профилактики врожденного токсоплазмоза счи­тается массовое серологическое обследование беременных.

Малярия

Возбудитель малярии — простейшие (Protozoa). У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P.vivax — возбудитель трехдневной малярии; P.ovale — возбудитель малярии овале; P.falciparum — возбудитель тропической малярии; P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии.

Цикл развития плазмодия происходит со сменой хозяина. В организме переносчика — самки комара рода Anopheles — происходит спорогония (поло­вое размножение плазмодиев). В организме человека осуществляется бесполое размножение плазмодиев (шизогония), которая протекает в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) и клетках печени (тканевая шизогония). При укусе ко­мара человек заражается спорозоитами малярийного плазмодия.

Источником инфекции является человек или паразитоноситель, в пе­риферической крови которого имеются гаметоциты — зрелые половые формы плазмодиев. При тропической малярии гаметоциты обнаруживают в перифери­ческой крови на 10—12-й день болезни. При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни болезни, число их нарастает после 2—3 малярийных пароксизмов.

Длительность периода паразитоносительства также различна при разных видовых формах малярии: при тропической — обычно не более 1 года, при трехдневной — от 1 года до 3 лет, а при четырехдневной — десятки лет.

Лабораторная диагностика малярии основана на микроскопии препаратов крови: толстая капля и тонкий мазок. Исследование проводят на любой стадии болезни вне зависимости от температуры тела, так как плазмодии обнаружива­ют в крови и в интервалах между пароксизмами, а также у паразитоносителя при отсутствии клинических проявлений болезни.

Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Переносчик — самки комаров рода Anopheles (60 видов). Заразительность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1—2 мес.

В эндемичных районах отмечено внутриутробное заражение, которое происходит в процессе родов при смешивании крови матери и плода, и редко осуществляется вертикальный механизм передачи, т. е. паразит преодолевает трансплацентарный барьер.

Возможна реализация искусственного механизма, например во время прямого переливания крови от донора-паразитоносителя или при использова­нии необеззараженного медицинского инструментария.

Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно высокая, однако отдельные люди или этнические группы обладают генетической устойчиво­стью. Например, негроидные расы невосприимчивы к P. vivax. Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с сер­повидно-клеточной анемией, у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует.

Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным проти­вомалярийным иммунитетом.

В эндемичных районах частые повторные заражения малярией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсут­ствуют повторные заражения, он утрачивается.

Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, длительность его в среднем до 1 года.

Эпидемический процесс. Глобальное распространение малярии опреде­ляет ареал распространения переносчика — комара рода Anopheles и темпера­турный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного плазмо­дия в переносчике составляет 16 °С, что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles.

Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на фор­мирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населе­ния (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых, земель и др.) и миграция.

Наиболее широко распространена в мире трехдневная малярия. Соответ­ственно ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие разме­ры, чем ареалы других видовых форм. Этот феномен определяет способность паразита развиваться в переносчике при относительно низких температурах, а также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозой­та, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.

Очагом малярии является населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Источник инфекции: госпитализация, заполнение Ф.058/у

Механизм передачи: дезинсекция: 1) профилактическая: уничтожение или сокращение мест выплода комаров (гидротехнические мероприятия), защи­та населения от нападения комаров; 2) истребительная: истребление личинок в водоемах, истребление взрослых комаров в помещениях и в природе путем об­работки (сплошной, барьерной, выборочной).

Восприимчивые лица:

• активное выявление больных и носителей - обследование на маля­рию: 1) граждан, вернувшихся из тропических стран в течение 2 лет после воз­ вращения;

2. лиц с периодическими подъемами температуры, несмотря на адекват­ное диагнозу лечение;

3. температурящих в течение 5 дней с не установленным диагнозом;

4. реципиентов крови при повышении температуры тела, развившемся в течение 3 мес. после переливания крови;

5. лиц с лихорадящим заболеванием, имеющих в анамнезе заболевание малярией в течение последних 2 лет;

6. больных с анемией неясной этиологии и увеличением печени и селе­зенки;

• подворные обходы в активных очагах в сезон передачи возбудителя комарами:

• сезонная химиопрофилактика в активных очагах;

• химиопрофилактика для выезжающих в неблагополучные по маля­рии районы за 1 неделю до выезда, во время пребывания и 4-6 недель после возвращения;

• просветительская работа;

Амебиаз

Среди всех регистрируемых в России паразитарных заболеваний человека наиболее распространены кишечные гельминтозы. Амебиаз - протозойное ан­тропонозное заболевание, проявляющееся в инвазивной кишечной форме с яз­венным поражением толстой кишки и внеклеточной форме с развитием абсцес­сов в различных органах и системах.

Этиология. Возбудитель — простейшее Entamoeba histolytica рода Enta­moeba класса Sarcodina. Существует в виде цист и вегетативных форм — пред­цистной, просветной, большой вегетативной и тканевой. Зрелые цисты четы­рёхъядерные, вегетативные формы имеют одно ядро. Различают патогенные и непатогенные штаммы. Просветная форма размером 10—20 мкм обитает в про­свете толстой кишки, не причиняя вреда хозяину. Предцистная форма отлича­ется от просветной малой подвижностью и гомогенностью цитоплазмы. По ме­ре продвижения амёб по толстой кишке происходит инцистирование. Вегета­тивные формы вне организма человека быстро погибают, тогда как цисты во внешней среде достаточно устойчивы: в испражнениях они могут сохраняться до 4 недель, в воде — до 8 месяцев, что имеет существенное эпидемиологиче­ское значение. Высушивание на них действует губительно.

Резервуар и источник инвазии — человек, больной острой или хрони­ческой формой амебиаза, реконвалесцент и цистоноситель. В эндемических очагах носительство распространено, оно может быть продолжительным и длиться несколько лет.

Механизм передачи — фекально-оральный, путь передачи — обычно водный. Возможны пищевой, а также бытовой пути передачи через загрязнён­ные цистами руки.

Естественная восприимчивость людей высокая, индекс контагиозности составляет 20%. Перенесённое заболевание оставляет относительный и кратко­временный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Амебиаз широко распро­странён во многих странах, особенно в тропических и субтропических регио­нах. В некоторых из них поражённость населения амёбами достигает 50-80%. По данным ВОЗ, амебиаз является причиной около 100 000 смертей в год в ми­ре, что ставит его по уровню смертности среди паразитарных заболеваний на второе место после малярии. В некоторых странах к группам риска относят го­мосексуалистов, пациентов психиатрических лечебных учреждений. Чаще за­болевают лица среднего возраста, среди детей до 5 лет заболевание встречают редко. Преобладают бессимптомные формы. Абсцессы печени возникают, как правило, среди мужчин. Возможны водные вспышки. В летний период заболе­ваемость выше, чем в другие периоды года.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Как и при других кишечных инфекциях, основу профилактики составляют общие сани­тарные мероприятия, направленные на рациональную очистку, канализацию населённых мест и повышение санитарной грамотности населения. Обследуют работников пищевых и приравненных к ним предприятий на наличие цист амёб и при обнаружении их проводят химиосанацию. Меры специфической профи­лактики не разработаны.

Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. При стационарном лечении реконвалесцентов выписывают после клинического выздоровления с отрицательными результатами шести паразитологических ис­следований фекалий, взятых с интервалами в 1—2 дня. Диспансерное наблюде­ние за переболевшим проводят в течение 12 мес. Носителей не допускают к ра­боте на пищевых предприятиях. Испражнения больных подвергают дезинфек­ции (5% раствор лизола), бельё замачивают в 3% растворе лизола. Среди лиц, общавшихся с больным, выявляют бессимптомных носителей и осуществляют их амбулаторное лечение. Разобщение не проводят.

Лямблиоз

Лямблиоз - антропонозная паразитарная инфекция, чаще протекающая как бессимптомное бактерионосительство; в тяжёлых случаях развиваются дисфункции кишечника.

Этиология. Возбудитель — простейшее Lamblia (Giardia) intestinalis клас­са жгутиконосцев (Mastigophora). Известно более 40 видов лямблий, паразити­рующих у различных животных; у человека выделяют только L. intestinalis. Существует в цистной и вегетативной формах. Вегетативная форма имеет 2 яд­ра, которые в сочетании с парабазальным телом придают паразиту вид «лица с гримасничающим ртом», особенно хорошо видном на окрашенных препаратах. Подвижность опосредована 4 парами жгутиков, расположенных сверху, снизу, сзади и на боковых поверхностях. Движение характерное — лямблии постоян­но переворачиваются боком за счёт вращательного движения вокруг оси тела, что напоминает полёт падающего листа. В окружающей среде погибает через 2 ч. Попадая в неблагоприятные условия нижних отделов кишечника, образует цисты, выделяемые с испражнениями. Цисты сохраняются в воде при 18—22 °С в течение 16—18 сут., во влажных испражнениях при 16-20 °С — 1-4 дня, при 2-4 °С — 21 день. Высыхание убивает цисты в течение нескольких минут. Они относительно устойчивы к хлору, но под воздействием 2% раствора лизо­ла или фенола погибают через 30—60 мин.

Резервуар и источник инвазии — больной человек или носитель. Пери­од контагиозности человека начинается через 7—9 дней после инвазирования и длится месяцами. Паразитирующие у животных лямблий для человека не пато-генны.

Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и контактно-бытовой. Большинство вспышек лямблиоза носит водный характер. Паразиты могут передаваться и через пищевые продукты, на которых цисты лямблий сохраняют жизнеспособность от 6 ч. до 2 сут. Также возможна и передача от человека к человеку. Этот путь инфицирования особенно широко распространён в ДДУ, где инвазированность лямблиями значительно выше, чем среди взрослых. Возможна передача лямблий половым путём среди мужчин-гомосексуалистов.

Естественная восприимчивость людей невысокая; у детей она значи­тельно выше. Различные нарушения иммунного статуса способствуют зара­жённости лямблиями. Попадание около 10 цист в организм вызывает заболева­ние.

Основные эпидемиологические признаки. Лямблиоз распространён по­всеместно, степень инвазирования зависит от состояния питания, водоснабже­ния и санитарно-гигиенических навыков населения и колеблется от 1 до 50%. В странах Африки, Азии и Латинской Америки ежегодно регистрируют около 200 млн случаев инвазии, в России — более 100 000 случаев, причём 80% заразив­шихся составляют дети.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики составляют санитарно-гигиенические мероприя­тия, направленные на предупреждение инвазирования, прежде всего контроль за питанием и водоснабжением. Противоэпидемические мероприятия анало­гичны таковым при амебиазе.