ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ имени Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

Кафедра эпидемиологии

Н.П. Мамчик, О.В. Каменева, И.В. Колнет, Н.В. Габбасова, О.А. Панина, С.Е.Савельева

Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть III

Воронеж 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Часть II, Частная эпидемиология

Тема 10. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций 3 Контрольные вопросы по теме 25

Тема 11. Эпидемиология и профилактика зоонозных и сапронозных инфекций 28 Контрольные вопросы по теме 47 Тема 12. Эпидемиология и профилактика паразитарных болезней 49 Контрольные вопросы по теме 64 Тема 13. Военная эпидемиология 66 Контрольные вопросы по теме 86 Тема 14. Основы биологической защиты войск и этапов медицинской эва­куации. Биологическая разведка и индикация биологических средств 87 Контрольные вопросы по теме 109 Ответы к тестовым заданиям 110

Литература 111

Тема 10. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представ­ляют актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему. Со­гласно официальной статистике, ВБИ ежегодно поражают 8 % госпитализиро­ванных больных, что составляет около 2 млн. случаев в год. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, исчисляется ежегодно в нашей стране 5 млрд. руб, в США - 4,9 млрд. долларов, в Англии — 1 млрд. фунтов стерлингов.

Понятие ВБИ — собирательное, оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, "внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекция) является любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после" (Комитет экспертов ВОЗ, 1979 г.).

Значение внутрибольничной инфекции для здравоохранения определяет­ся тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней, яв­ляется причиной увеличения летальности и смертности.

Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в эконо­мически развитых странах, в этот период определила сумма факторов, среди которых основными являются:

• строительство крупных многопрофильных больничных комплексов, характеризующихся своеобразной экологией: большой плотностью заселе­ния, замкнутостью окружающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диагностические кабинеты), интенсивными миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тесным общением с медицинским персоналом;

• формирование артифициального механизма передачи возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование сложной медицинской техники (по данным ВОЗ, около 30 % инвазивных медицинских манипуляций не продиктованы необходимостью);

• наличие большого количества источников инфекции: больные, по­ступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием или являющиеся бактерионосителями, а также пациенты, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре;

• медицинский персо­нал, среди которого могут быть носители и больные легкими и стертыми формами инфекционной болезни;

• широкое применение антибиотиков, что способствует появлению лекарственной устойчивости у микроорганизмов, и как следствие — фор­мирование "госпитальных штаммов";

• увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подверженных зара­жению и заболеванию ВБИ (больные лейкозами, получающие иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне химио- и лучевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые, новорожденные и дети с врожденными дефектами физического и психического развития).

Классификация ВБИ представляет определенные трудности. В классифи­кации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и крите­рий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, ки­шечные, раневые инфекции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализации инфекци­онного процесса, что обосновано преобладанием условнопатогенных микроор­ганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объединяет место заражения — медицинское учреждение, где могут поражаться госпитализи­рованные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулатор-но, и медицинский персонал.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государ­ственной статистической отчетности: гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц; ГСИ у новорожденных; ГСИ послеоперационные; кишечные ин­фекции; инфекции мочевых путей.

Этиология. Причиной ВБИ могут быть более 300 микроорганизмов, при­надлежащих к различным таксономическим группам: вирусы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условнопатогенные и свободноживущие микроорганизмы.

Основные возбудители ВБИ

Выявляется все большее число возбудителей внутрибольничных инфек­ций, представленных микробами-оппортунистами: условнопатогенными бакте­риями, вирусами, грибами, простейшими, вызывающими инфекционный про­цесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условнопатогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь по­стоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых лю­дей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандиды и другие микроорга­низмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например легионеллы и пневмоцисты. Основную массу эпидемических вспышек и спорадических случаев в стационарах различного профиля вызывают стафилококки, грамотрицательные условнопатогенные бактерии и респираторные вирусы.

Бактерии	Вирусы	Простейшие	Грибы
Стафилококки	Вирусы гепатита В,C,D	Пневмоцисты	Кандида
Стрептококки	Вирус иммунодефи­цита человека		Аспергиллы
Синегнойная па­лочка	Вирусы гриппа и других ОРВИ	Криптоспоридии
Энтеробактерии	Вирус кори
Эшерихии	Вирус краснухи
Сальмонеллы	Вирус эпидемическо­го паротита
Шигеллы
Иерсинии	Ротавирус
Листерии
Кампилобактерии	Энтеровирусы
Легионеллы	Норволквирусы
Клостридии	Вирус герпеса
Неспорообразующие анаэробные бактерии	Цитомегаловирус
Микоплазмы
Хламидии
Микобактерии
Бордетеллы

Применительно к микроорганизмам, возбудителям ВБИ, часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидеми­ческий процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множественная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воз­действию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облу­чение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" является фор­мирование множественной устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхотливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдо­монады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаля­торах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.

Источник возбудителя - им могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) или при нераспознанном неправильно диагностированном заболевании. Суще­ственная категория источников — бактерионосители сальмонелл, стафилокок­ков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представляют матери (носители возбудителей или нераспознанные больные легкими атипичными формами) в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции могут быть представители медицинского персона­ла при наличии у них нераспознанной болезни, а также носительства патоген­ных или условнопатогенных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ре­бенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей.

Механизмы передачи возбудителей ВБИ - отмечается множествен­ность механизмов, путей и факторов передачи.

► Естественный:

- горизонтальные (фекально-оральный, аспирационный, контактно-бытовой, гемоконтактый);

- вертикальный (трансплацентарный).

► Искусственный (артифициальный):

• ассоциированный с инвазивными диагностическими процедурами;

• ассоциированный с инвазивными лечебными процедурами;

- ассоциированный с парентеральными манипуляциями (инъекции, трансфузии, трансплантация).

Факторами, способствующими возникновению эпидемиологического не­благополучия в стационаре, могут быть неполадки (недочеты) в санитарно-техническом состоянии учреждения: низкий уровень материально-технического оснащения, оборудования, перебои в снабжении лекарствами, пе­ревязочным материалом, дезсредствами, бельем, перекрест технологических потоков; аварийные ситуации на водопроводной и канализационных системах, тепло- и энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиля­ции.

Осложнению эпидемиологической обстановки может способствовать пе­регрузка стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевремен­ный перевод больных ВБИ.

В каждом отделении следует четко определить предвестники осложнения эпидемиологической обстановки.

Общим предвестником для всех отделений является превышение условнонормативных, или "фоновых", показателей заболеваемости ВБИ. На примере родильного дома представлены "сигнальные" признаки, свидетельствующие о надвигающейся эпидемиологической опасности:

• рост заболеваемости;

• изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса. Обычно первое место в структуре ВБИ новорожденных занимают конъюнктивиты и/или заболевания кожи и подкожной клетчатки. Появление случаев со множественной локализацией патологического процесса свидетель­ствует об усугублении эпидемиологической обстановки;

• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорож­денных, появление генерализованных форм чаще всего говорит о подключении общего фактора передачи;

• возникновение 2-3 и более заболеваний, связанных между собой, так­ же свидетельствует о действии общего фактора передачи и обычно об одном источнике инфекции;

- изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение пре­имущественно одного вида возбудителя чаще всего указывает на наличие об­щего источника инфекции и одного ведущего фактора передачи.

Появление предвестников эпидемиологического неблагополучия должно побудить незамедлительно провести весь комплекс мер борьбы и профилакти­ки, предотвратить дальнейшее усугубление эпидемиологической ситуации.

Восприимчивость и контингенты повышенного риска заболевании ВБИ. Особенностью внутрибольничной инфекции является то, что она поража­ет лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекци­онного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины заражающей дозы, а также состояния общего и местного иммунитета, т. е. восприимчивости. В хи­рургических отделениях к контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих антибиотики, и др., в родовспомогательных учреждениях — недоношенных новорожденных, ново­рожденных с дефицитом массы тела при рождении.

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят и меди­цинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наибольший риск инфициро­вания медиков связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении должна быть создана база данных, позволяющих оценить эпидемиологическую обстановку по ВБИ и своевременно выявить превышение обычных, условнонормативных "фоновых" значений, выявить изменение отдельных параметров эпидемиологического над­зора, требующих принятия управленческих решений

Особенности эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров (отделений)

Родовспомогательные стационары

Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у родильниц:

•послеоперационные инфекции акушерской раны, в т. ч. нагноение и рас­хождение швов;

•эндометрит;

•перитонит, в т. ч. после кесарева сечения;

•сепсис;

•мастит;

•постинъекционные инфекции;

•грипп, ОРЗ;

•пневмония;

•цистит, уретрит, пиелонефрит;

• сальмонеллезы;

•вирусные гепатиты В, С;

•другие инфекционные заболевания.

В акушерской практике принято считать групповыми заболеваниями (вспышкой) появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожден­ных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного ин­кубационного периода (7 дней) и связанных одним источником инфекции и общим фактором передачи.

Общими факторами передачи в родильном доме при появлении группо­вых острых кишечных заболеваний могут быть жидкие лекарственные формы для перорального применения (5 % раствор глюкозы, физиологический рас­твор), сцеженное грудное молоко, детские молочные смеси.

Комплекс профилактических мероприятий, проводимых в родовспомогательных учреждениях, направлен на предупреждение инфицирования новорож­денных, родильниц и медицинского персонала. Заболеваемость ВБИ у них ос­тается высокой. Согласно данным официальной регистрации, показатель забо­леваемости ВБИ новорожденных в России составляет 1,0-1,3 %. По материалам выборочных исследований, ВБИ развиваются у 5-10-18 % новорожденных, частота ВБИ у родильниц колеблется в пределах 6-8 %.

Этиологическая структура ВБИ у родильниц разнится. Заболевания чаще вызываются золотистым стафилококком; в отдельных городах последнее время стал доминировать эпидермальный стафилококк. Большинство ВБИ вызывается госпитальными штаммами условнопатогенных бактерий. "Классические" ин­фекции редки, однако известны случаи внутрибольничного заражения новоро­жденных сальмонеллезами, туберкулезом.

В характеристике источников инфекции при заболеваниях, обусловлен­ных золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями, отмечены большие различия. Основными источниками стафилококковой инфекции явля­ются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала. При инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, особенно велика роль больных легкими формами инфекции среди медицинского персонала, ре­же — родильниц. В родильных домах доминируют экзогенные заражения. Но­ворожденные могут инфицироваться также при прохождении через родовые пути матери (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, кандидоз и др.).

Распространению ВБИ способствуют многообразные естественные меха­низмы передачи: контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный. Среди факторов передачи надо особо выделить грязные руки, жид­кие лекарственные формы, назначаемые per os новорожденным (раствор глюко­зы, физиологический раствор, детские молочные смеси, сцеженное грудное мо­локо). Нельзя недооценивать действие артифициального механизма передачи. Любые инвазивные диагностические и лечебные процедуры могут таить опас­ность инфицирования новорожденных и родильниц (катетеризация, гемотрансфузия, инъекции и др.).

К группам риска среди родильниц относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения. Эти лица нуждаются в особенно тщательном медицинском наблюдении.

Система контроля за ВБИ в родовспомогательных учреждениях

Система контроля за ВБИ непрерывно рационализируется и находит от­ражение в официальных документах Минздрава РФ.

В 80-90-х годах деятельность по профилактике ВБИ была регламенти­рована сначала приказом № 1230 от 06.12.79, затем приказом № 691 от 23.12.89.

26 ноября 1997 года вышел новый приказ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских ста­ционарах», в котором обобщено все то новое, что появилось в области эпиде­миологического надзора, современной перинатальной технологии, мер борьбы и профилактики ВБИ.

В новом документе нашло отражение взаимодействие двух служб Мин­здрава РФ — лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической, от слаженности работы которых зависит успех работы по профилактике ВБИ.

Существенные дополнения внесены в правила приема персонала на рабо­ту в акушерские стационары.

Инфекции, на которые медицинский персонал родовспомогательных учреждений проверяется при поступлении на работу и подлежит далее осмотру и проверке в плановом порядке

Инфекция	Перед приемом на работу	Плановое обследование
Туберкулез	Рентгенологическое исследо­вание — крупнокадровая флюорография грудной клет­ки	Один раз в год и по по­казаниям
Сифилис	Исследование крови	Четыре раза в год
Гепатит В Гепатит С	Исследование крови	Один раз в год*
Гонорея	Исследование мазков	Два раза в год
ВИЧ-инфекция	Исследование крови	Два раза в год

* Исследования на ГВ проводятся только при отсутствии данных о про­веденных прививках против гепатита В.

При поступлении на работу в акушерские стационары России предусмат­ривается медицинское обследование у специалистов (терапевт, дермато­венеролог, отоларинголог, стоматолог), проверка и последующее плановое об­следование на инфекции, обнаруживающие последние годы тенденции к росту заболеваемости (туберкулез, сифилис, гонорея, гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция). В связи с резким ростом заболеваемости венерическими болезнями в стране уделено пристальное внимание обследованиям на сифилис, гонорею как при приеме, так и в процессе работы (на сифилис кровь проверяют 4 раза в год).

Резкое увеличение заболеваемости туберкулезом побудило сохранить рентгенологическое обследование: крупнокадровую флюорографию грудной клетки при приеме на работу и в дальнейшем — 1 раз в год.

Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, эпидемия которой разразилась в по­следние три года в нашей стране, необходимо делать при приеме на работу и затем ежегодно 2 раза в год.

Регламентирована также проверка на гепатиты В и С.

Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от вы­явленной патологии. С учетом эпидемиологической обстановки в регионе пере­чень обследований может быть расширен органами управления субъектов Рос­сийской Федерации. В случае выявления положительных результатов вопрос о трудоустройстве решается в соответствии с действующим законодательством. Лица с неактивными изменениями туберкулезного характера в легких к работе не допускаются.

Обследование на носительство золотистого стафилококка в России отме­нено. Отказаться от обследования медицинского персонала на носительство стафилококка давно было рекомендовано ВОЗ. По статистике, носителями зо­лотистого стафилококка оказывались до 30-40% медицинских работников. Выявленных длительных носителей санировали зачастую препаратами широко­го спектра действия. Это приводило к тому, что нарушался тысячелетиями сформировавшийся биоценоз. И самое главное, эффект от санации был кратковременен: через несколько дней при легко реализующемся воздушно-капельном механизме передачи санированный вновь мог стать носителем. По­этому, как показали наблюдения, прекращение в роддомах санации медицин­ского персонала не сказалось неблагоприятно на эпидемиологической обста­новке. Теперь обследование персонала на носительство золотистого стафило­кокка и санация выявленных носителей оправданы лишь в особо сложной эпи­демиологической обстановке. В этих условиях для санации рекомендуется 2 % масляный раствор хлорофиллипта или 0,05 % водный раствор хлоргексидина и др. препараты.

Необходимо организовать квалифицированное диспансерное обследова­ние медицинского персонала. Особое внимание следует уделять выявлению хронических заболеваний инфекционной природы: вялопротекающей почечной патологии мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит), заболеваний носо­глотки (гайморит, синусит и др.) желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процес­сы). В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть банк дан­ных на весь медицинский персонал.

С целью профилактики дифтерии, получившей эпидемическое распро­странение в России и СНГ в 90-х гг., гепатита В, считающегося профессио­нальным заболеванием медицинских работников во всем мире, необходимо вакцинировать медицинский персонал

Новым приказом № 345 предусмотрено резкое сокращение масштабов санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, ог­раничение плановых исследований. Внимание сосредоточено на контроле каче­ства стерилизации: исследовании, в основном, инструментов, материала, жид­ких лекарственных форм, детских молочных смесей. Расширение исследований показано лишь при резком осложнении эпидемиологической ситуации. Но и в этом случае следует исследовать эпидемиологически значимые объекты, а не смывы со стен, воздух в палатах и др.

Отмечено, что групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц суммарно, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связан­ных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Следует отметить преимущества совместного пребывания родильницы и новорожденного в палате послеродового физиологического отделения перед раздельным пребыванием. Как показывают наблюдения, заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц при этом снижается в 2,5-4 раза. При этом колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими, а не гос­питальными штаммами.

Поскольку у беременных в настоящее время часто наблюдается патоло­гия, предусмотрено функционирование отделений дневного пребывания бере­менных в акушерских стационарах, в которых женщины проходят тщательное клиническое обследование и лечение.

Необходимо совершенствовать организацию медицинской помощи до, во время и после родов, памятуя о том, что основы профилактики ВБИ новорож­денных закладываются еще во время их внутриутробного развития. Установле­но, что у беременных с грузом соматических и инфекционных заболеваний ча­ще наблюдаются мертворождения, преждевременные роды, дети чаще заболе­вают ВБИ. Поэтому возникает необходимость в оздоровлении таких беремен­ных, предпочтительно не в женских консультациях, а в специально созданных отделениях (палатах) дневного пребывания акушерских стационаров, где может быть оказана более квалифицированная диагностическая и лечебная помощь.

В связи с эпидемией ВИЧ-инфекции в приказе № 345 и в дополнении к нему № 338 от 24.11.98 получил освещение режим работы при родовспоможе­нии ВИЧ-инфицированных беременных и меры безопасности медицинского персонала при уходе за женщиной и новорожденным. Так, в частности, при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией медицин­ским работникам необходимо убедиться в целостности аварийной аптечки, вы­полнять манипуляции в присутствии второго специалиста, способного продол­жить ее в случае аварийной ситуации (порез, разрыв перчаток). Пострадавшему работнику (укол, порез) следует не тереть ранку, а выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом, обработать ранку 70-процентным спиртом. И самое главное, рекомендуется незамедлительно при попадании заразного материала обработать кожу и слизистые тимозидом (азидотимином). Химиопрофилактику произвести не позже 24 часов после аварии!!!

С учетом данных ВОЗ рекомендовано шире внедрять в практику семейно-ориентированные перинатальные технологии, «семейные роды», на которых разрешено присутствовать родственникам, свободное посещение ими родиль­ного дома, раннее прикладывание к груди матери, свободное кормление (по требованию ребенка).

Определен курс на раннюю выписку из родильного дома - на 2-4й день. Оптимальной можно считать выписку на Зй день, через час-два после введения вакцины БЦЖ (вакцинация может проводиться на 3 - 5й день жизни).

Прививка против гепатита В проводится через 24 часа после рождения ребенка. Опыт служб здравоохранения стран Европы, США свидетельствует о целесообразности ранней выписки (1-2-3-й день), ибо каждый дополнитель­ный день пребывания малыша в роддоме увеличивает риск присоединения внутрибольничной инфекции.

В связи с ранней выпиской в приказ включено положение об обязатель­ном двукратном патронаже родильниц на дому.

Хирургические стационары

Общехирургические стационары (отделения) следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций. Это оп­ределяется несколькими обстоятельствами:

• хирургические вмешательства всегда сопровождаются наличием раны, которая представляет собой обширные входные ворота;

• среди госпитализированных в хирургические стационары около трети составляют больные с различными ГВЗ, где риск инфицирования раны очень высокий;

• в последние годы расширились показания к оперативным вмешательст­вам (пересадка органов, имплантация протезов и т. д.). Внедрение в обычно стерильные участки тела часто сопровождается осложнениями;

• значительная часть оперативных вмешательств проводится по экстрен­ным показаниям, что способствует увеличению количества гнойно-воспалительных инфекций;

• значительная часть оперативных вмешательств сопровождается попада­нием микроорганизмов в рану из ближайших участков тела в количестве, спо­собном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Ведущее значение в патологии пациентов этих отделений принадлежит хирургическим раневым инфекциям (ХРИ). Раны могут быть классифицирова­ны в зависимости от степени их контаминации во время операции:

• чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);

• условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхатель­ные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводяшие пути при отсутствии необычного заражения);

• загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со зна­чительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);

•грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции).

Многочисленные исследования показали, что данная классификация спо­собна предсказывать вероятность инфицирования раны. Риск развития инфек­ций для чистых ран составляет 1-5 %, для условно чистых 3-11 %, для загряз­ненных 10-17 % и для грязных более 27 % . В среднем в общехирургических стационарах частота ХРИ составляет 5,3 на 100 пациентов.

Хирургические раневые инфекции обеспечивают дополнительную забо­леваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лече­ние.

По данным российских исследователей, ХРИ определяют до 40% после­операционной летальности.

Различают следующие анатомические категории ХРИ:

1. Поверхностные ХРИ — при этом в патологический процесс вовлека­ются только кожа и подкожная клетчатка, через которые был произведен раз­рез.

2. Глубокие ХРИ — при этом в патологический процесс вовлекают глу­боко расположенные мягкие ткани (мышцы и фасции).

3. Хирургические раневые инфекции органа (полости) — при этом в па­тологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.

Экспериментально и клинически было установлено, что для развития ин­фекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микроор­ганизмов в 1 г ткани превышало некий "критический уровень" — 10⁵-10⁶ мик­роорганизмов.

Этиологическая структура ХРИ тесно связана с характером проведенного оперативного вмешательства. Так, при аппендэктомиях ведущая роль в этиоло­гии ХРИ принадлежит кишечным палочкам, при острых гнойных заболеваниях — стафилококкам. При одновременной обнаружении нескольких видов микро­организмов ведущее значение придается виду, обнаруженному в максимальном количестве, идентичному с выделенным из крови (при генерализованных фор­мах) видом, выделяемым неоднократно.

Источники инфекции и способы заражения больных в общехирургических отделениях

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем. Удель­ный вес эндогенных или экзогенных инфекций определяется профилем контин­гента больных, поступающих в хирургическое отделение. Так, большинство случаев ХРИ в абдоминальной хирургии являются результатом эндогенного инфицирования (80-85 %), что подтверждается преобладанием в этиологиче­ской структуре возбудителей кишечных палочек — представителей нормальной микрофлоры кишечника.

Экзогенное инфицирование является результатом передачи микроорга­низмов — возбудителей ХРИ от больных ВБИ, из внешней среды стационара и реже от медицинского персонала.

Категории источников инфекции различаются в зависимости от этиоло­гической формы ХРИ. Так, для ХРИ, этиологическим агентом которой является синегнойная палочка, ведущей категорией источников резервуаров инфекции является внешняя среда, для ХРИ, этиологическим агентом которой являются стафилококки, - больные ВБИ и медицинский персонал - носители стафилокок­ка.

Ведущим путем передачи возбудителей в общехирургических отделениях является контактный. Передача осуществляется через руки медицинского пер­сонала и медицинский инструментарий.

Воздушно-капельная передача реализуется очень редко. Изменение сис­темы вентиляции в операционной принципиально не изменяет частоты возникновения ХРИ.

Местами риска заражения ХРИ являются операционные и перевязочные. Заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период ХРИ находится в пределах 7 дней от момента проведения операции, а в перевязоч­ной более вероятно, если инкубационный период превышает 7 дней. К опера­ционному инфицированию более вероятно относятся инфекции, которые, по данным клинической оценки, возникли глубоко в ране, что клинически выра­жается поражением клетчатки — флегмоны, абсцессы и т. д.

Факторы риска развития ХРИ

ХРИ имеют многофакторного этиологию. Ведущими факторами риска развития ХРИ являются:

1. Состояние пациента:

• характер основного заболевания;

• наличие сопутствующих заболеваний или состояний, снижающих резистентность к инфекции (сахарный диабет, ожирение и т. п.).

2. Предоперационные факторы:

- неадекватная антибиотикопрофилактика; неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками; продолжительность пребывания в стацио­наре до операции; предоперационное бритье.

3. Операционные факторы:

• характер оперативного вмешательства; степень контаминированности операционной раны; техника оперирующего хирурга (плохое сопоставление краев раны, травматическое обращение с тканями, давящая повязка и т. п );

• качество шовного материала;

• продолжительность операции.

4. Послеоперационные факторы:

• характер и количество послеоперационных процедур;

• качество противоэпидемического режима в перевязочной;

• техника и качество проведения перевязок.

Основные формы ВБИ, подлежащие регистрации и учету:

•нагноение послеоперационной раны;

•гематома, серома шва, абсцесс, флегмона;

• местный и разлитой перитонит; •пневмония;

• гнойный трахеобронхит; •эмпиема плевры;

• абсцесс внутренних органов;

• медиастинит;

•сепсис.

Урологические стационары

Урологические стационары следует рассматривать как подразделения по­вышенного риска развития госпитальных инфекций. Это определяется несколь­кими обстоятельствами:

• большинство урологических заболеваний протекает с нарушением уродинамики, что способствует чаще всего застою мочи и ведет к инфицированию мочевого тракта;

• основной контингент больных урологического профиля составляют лю­ди пожилого возраста, для которых характерна сниженная реактивность орга­низма и повышенная восприимчивость к инфекции;

• урологам чаще, чем другим специалистам, приходится иметь дело с раз­личной эндоскопической аппаратурой и инструментами, стерилизация которых в практических условиях трудно решаема;

• в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (карбункул почки, абсцесс предстательной железы, гнойный пиелонефрит и др.), у которых, как правило, обнаруживается микро­флора в моче в клинически значимом количестве;

• использование множества трансуретральных манипуляций, дренажных систем создает большую вероятность проникновения различных микроорга­низмов в мочевыводящий тракт, имеющий ограниченные ресурсы местной иммунной защиты.

Ведущее значение в патологии пациентов урологического стационара принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). По данным различных авторов, удельный вес ИМП в структуре госпитальных гнойно-воспалительных инфекций колеблется от 22 до 40%. Данные официальной статистики о частоте ИМП в России не отражают истинного положения. Материалы отдельных исследователей свидетельствуют, что уровень заболеваемости ИМП колеблется от 16,3 до 50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Эти инфекции увеличивают сроки госпитализации на 4,5 - 25 дней, спо­собствуют летальности, требуют дополнительных затрат на диагностику и ле­чение.

Основные клинические формы ИМП:

• пиелонефриты; • циститы; •пиелиты; •уретриты;

•нагноение послеоперационных ран.

Возбудители гнойно-септических инфекций МВП обладают способно­стью прикрепляться к уроэпителиальным клеткам мочевыводящего тракта. Преобладающими агентами в этиологической структуре ИМП, по данным раз­личных авторов, являются кишечные палочки, протеи, синегнойные палочки, клебсиеллы, стафилококки, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. Ана­эробы обнаруживаются в 5-8 % случаев.

Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методов ис­следования. При благоприятных условиях они возвращаются в исходные фор­мы, заболевание при этом характеризуется затяжным течением с периодами обострения.

Клинические и микробиологические критерии постановки диагноза внут­рибольничных ИМП остаются недостаточно четкими. Диагноз внутрибольнич­ных ИМП требует клинических доказательств, результатов микробиологиче­ских исследований и данных объективного обследования больных. Наиболее надежным методом диагностики внутрибольничных ИМП остаются микробио­логические исследования.

В мочевом пузыре в норме моча стерильна. При прохождении ее через нижнюю треть уретры происходит ее контаминация нормальной микрофлорой. В связи с этим при оценке результатов исследования важны количественные критерии, позволяющие дифференцировать бактериурию, связанную с патоло­гическими процессами, и естественную контаминацию.

Используются следующие критерии:

• количество микрофлоры, не превышающее 10³ кл/мл, свидетельст­вующее о естественной контаминации мочи; обнаружение микроорганизмов в количестве 10-10 кл/мл рассматривается как сомнительный результат и требу­ет повторных исследований;

• обнаружение числа микроорганизмов более чем 10⁵ кл/мл указывает на инфекционный процесс.

В отдельных случаях ИМП может протекать при более низких уровнях бактериурии (на фоне антибиотикотерапии, на фоне форсированного диуреза и т.п.).

Выделение монокультуры в сочетании с высокой степенью бактериурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциация микроорганиз­мов — для хронического.

Источники инфекции и способы заражения больны ИМП в условиях стационаров

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей происходит в связи с тем, что наружные отделы уретры, как правило, (особенно у женщин) инфицирова­ны постоянными обитателями кишечника и наружных покровов области про­межности. При естественных травмах, при стрессовых ситуациях, при различ­ных трансуретральных манипуляциях (диагностических и лечебных) происхо­дит занос микроорганизмов в мочевыводящие пути, главным образом в моче­вой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Внутрибольничные заражения ИМП осуществляются от больных ВБИ, страдающих острыми и хроническими инфекциями мочевыводящих путей, и от объектов окружающей среды.

Ведущее значение как источники инфекции имеют больные ВБИ.

Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические и палаты в тех случаях, когда в них производятся перевязки больных и используются открытые дренажные системы. Передача возбудителей ВБИ осуществляется контактным путем и искусственно (за счет артифициального механизма передачи) через инструменты, дренажные системы при осуществле­нии различных манипуляций.

Ведущими факторами передачи являются открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные инструменты, загрязненные растворы, антисептики.

Механизм развития эпидемического процесса ВБИ, вызванных кишеч­ными палочками, протеями, синегнойной палочкой и другими возбудителями, различается. По нашим данным, кишечная палочка в 63% случаев заносится в стационар, в 37% обеспечивает внутрибольничное заражение. Протей в 55% случаев заносится в стационар и в 45% — обеспечивает внутрибольничное за­ражение. Основными источниками эшерихиозной и протейной инфекции явля­ются больные ВБИ, заражение от которых происходит контактным путем при выполнении различных лечебных и диагностических манипуляций.

Синегнойная палочка только в 30% случаев заносится в стационар, в 70% обеспечивает внутрибольничное заражение. Синегнойная палочка способна к резервации на объектах окружающей среды (раковины для инструментов, ем­кости для хранения щеток, лотки), выживает в растворах антисептиков, широко применяемых в урологических клиниках для обработки рук, инструментов, а главное — для промывания мочевого пузыря. Резервация синегнойной палочки в растворах антисептиков обеспечивает инфицирование больных при проведе­нии многих инвазивных манипуляций (катетеризация, орошение, промывание).

Факторы риска развития ИМП в отделениях урологического профиля

1. Проведение инвазивных лечебно-диагностических манипуляций (катетеризация, орошение, промывание мочевого пузыря), особенно при нали­чии в МВП воспалительных явлений, что является предрасполагающим факто­ром развития инфекции в связи с выраженной адгезивной способностью мик­роорганизмов к клеткам мочевого пузыря.

2. Наличие больных с постоянными катетерами.

3. Формирование госпитальных штаммов.

4. Предшествующая массивная антибиотикотерапия больным отделения.

5. Нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры.

6. Использование открытых дренажных систем. Профилактика возникновения ИМП в госпитальных условиях Планировка и структура урологического отделения соответствует стан­дартному отделению. Особое значение в нем приобретает организация лечебно-диагностического процесса и соблюдение сотрудниками противоэпидемическо­го режима

Терапевтические стационары

Пациенты терапевтических отделений — большие группы больных ста­ционаров, различающихся как по профилю основных нозологических форм, так и применяемым видам и методам лечения. Основную часть указанных групп составляют пациенты пожилого возраста, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, центральной и пери­ферической нервных систем, органов кроветворения, желудочно-кишечного тракта, а также онкологические больные. Длительное течение заболеваний, используемые виды нехирургического лечения с применением специфических препаратов приводят к определенным нарушениям местного и общего иммуни­тета.

Важное значение имеет организация лечебно-диагностической деятель­ности в терапевтических отделениях. Следует отметить неуклонно возрастаю­щее количество инвазивных инструментально-диагностических методов обсле­дования и лечения терапевтических больных. Определенная специфика методов лечения характеризует любое терапевтическое отделение — большое количест­во диагностических и лечебных эндоскопических процедур в пульмонологиче­ских, гастроэнтерологических отделениях, переливание крови и ее компонентов в гематологии, использование цитостатиков и химиопрепаратов в отделениях онкологии и т. д.

Снижение естественных барьерных механизмов, общая иммуносупрессия, длительные нарушения функций многих органов и систем, большое количество инвазивных лечебно-диагностических процедур позволяют рас­сматривать пациентов терапевтических отделений как категорию риска возник­новения к распространения ВБИ.

Среди пациентов терапевтических отделений нередко выявляются забо­левшие "классическими" инфекциями (дифтерия, туберкулез, грипп и другие ОРЗ, дизентерия и др.), которые поступают в стационар в инкубационном пе­риоде. В терапевтических отделениях нередки случаи инфекционных заболева­ний, имеющих внутригоспитальное распространение (нозокомиальный сальмонеллез, вирусные гепатиты В, С и др.). Следует учитывать также, что в послед­ние годы претерпели значительные изменения взгляды на неинфекционную природу ряда отдельных клинических нозоформ (язвенная болезнь и др.).

Важной проблемой для пациентов терапевтического профиля являются вирусные гепатиты В, С. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В в крови больных широко варьируется и в ряде отделений тесно кор­релирует с аналогичными показателями среди медицинского персонала.

Одной из больших групп риска заражения и заболевания ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля. Среди больных гастроэнтерологи­ческих отделений более 70 % составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами (ХГ). Известна роль иммунных механизмов, в первую очередь ме­стных, в возникновении и поддержании ЯБ. Кроме того, в последние годы мно­гими исследователями за рубежом и у нас в стране признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori (HP) при ЯБЖ, ЯБДК, а также хрони­ческом гастрите: Рассматривая ЯБЖ, ЯБДК, ХГ как хронические рецидиви­рующие заболевания, в основе которых лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев инфекционного происхождения, следует совершенно по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в терапевтических отделениях гастроэн­терологического профиля.

В условиях лечебно-профилактических учреждений распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов.

Изучение лечебно-диагностического процесса в гастроэнтерологических отделениях ряда крупных ЛПУ в целях выявления факторов риска заражения и путей распространения ВБИ среди больных показало, что в целом на одного больного в отделении проводится 8,3 исследования, в том числе инструмен­тальных - 5,97, из них дуоденальных зондирований - 9,5%, желудочных — 54,9%, эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки — 18,9 %.

Практически все данные инструментальные исследования — инвазивные методы, всегда сопровождающиеся в большей или меньшей степени нарушени­ем целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Из-за нару­шения методов стерилизации при таких исследованиях существует возмож­ность проникновения патогенных микроорганизмов через поврежденные сли­зистые оболочки в организм больного, что находит подтверждение в результа­тах наблюдений. Различная микрофлора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter diversus, Klebsiella ozaenae, Proteus mirabilis, Bacillus subtilis, Candida albicans и т. д.) в 7,2 % иссле­дований выделялась с поверхности эндоскопов, биопсийных ножниц до био­псии, желудочных и дуоденальных зондов, подготовленных для исследования, рук врачебного и среднего медицинского персонала эндоскопического и зондо-вого кабинетов, столов для инструментария, раковин для мытья рук и инстру­ментария, чистых мензурок для лекарств, крышек стерилизаторов в зондовом кабинете и т. д.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях являются больные хроническими колитами, которые во многих случаях выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, способные играть роль этиологических агентов ВБИ.

Роль персонала как источника инфекции при хеликобактериозе, его рук как фактора передачи требует дальнейшего изучения. Предположение о фекально-оральном механизме передачи при хеликобактериозе диктует необхо­димость проведения всего комплекса санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, и прежде всего такого же четкого про­ведения режимных мероприятий, которые приняты в инфекционных отделени­ях в отношении больных с "классическими" кишечными инфекциями.

Профилактика ВБИ в отделениях терапевтического профиля складывает­ся из комплекса мероприятий, направленных на все звенья эпидемического процесса. В вопросах, связанных с профилактикой "классических" аэрозольных антропонозов (дифтерия, туберкулез и др.), важны режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции, заключительная дезинфекция, направленная на уничтожение возбудителей инфекции на объек­тах внешней среды, специфическая иммуно- и химиопрофилактика. Мероприя­тия в отношении источника инфекции предполагают временную изоляцию ин­фекционного больного в отдельной палате с последующим переводом в инфек­ционное отделение. После этого проводится заключительная дезинфекция в эпидемическом очаге, при необходимости — камерная дезинфекция постельно­го белья и одежды больного. При возникновении случаев дифтерии по эпиде­миологическим показаниям иммунизируются дифтерийным анатоксином меди­цинский персонал и пациенты, имевшие контакт с инфекционным больным, ес­ли с момента предшествующей вакцинации прошло более 5 лет.

В случае возникновения групповых заболеваний гриппом и ОРВИ паци­ентам и медицинскому персоналу в качестве средства экстренной профилакти­ки целесообразно назначать дибазол и другие иммуномодуляторы. Можно при­менять интерферон, вирулицидные препараты в виде мазей, инсталляций. Для профилактики гриппа А показан ремантадин.

В целях предупреждения внутрибольничного инфицирования вирусными гепатитами В, С, D при медицинских манипуляциях следует обеспечить в боль­нице жесткий контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария, используемого для диагностических и лечеб­ных процедур, особенно в случае инвазивных вмешательств.

Одним из направлений профилактики ВБИ является отказ от неоправдан­но частого применения инвазивных диагностических методик. При назначении этих методов клиницисты должны всегда оценивать соотношение их информа­тивности и возможного риска заражения пациентов ВБИ. При наличии альтер­нативных, неинвазивных методик предпочтение должно отдаваться им.

Основным направлением профилактики вирусного гепатита В у медицин­ского персонала является вакцинация, важно также обеспечить защиту рук пер­чатками при работе с кровью.

Профилактика кишечных инфекций, вызываемых "классическими" и ус-ловнопатогенными бактериями в терапевтических отделениях, включает пра­вильную организацию дезинфекционного дела, своевременное и полное меди­цинское обследование работников пищеблоков, контроль за соблюдением тех­нологии приготовления пищи и санитарно-гигиенических норм при ее транс­портировке и раздаче, а также соблюдение правил личной гигиены больными, медицинским и обслуживающим персоналом.

Клинические и эпидемиологические наблюдения показали положитель­ные результаты при назначении эубиотических препаратов (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.) с целью повышения неспецифических защитных сил организма, ускорения репаративных процессов, профилактики ВБИ у пациен­тов с дисбактериозом.

Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала

В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения. Медики, спасая миллионы человеческих жизней, стремясь предотвратить внутрибольничные инфекции у пациентов, сами оказываются недостаточно защищенными.

По статистике, заболеваемость медицинского персонала целым рядом инфек­ций намного выше, нежели у других групп населения.

Заражению медицинских работников способствуют:

• своеобразие экологических условий лечебных учреждений: колоссаль­ная концентрация ослабленных лиц на ограниченных территориях (в палатах, отделениях), своеобразный микробный пейзаж в стационарах;

• наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов);

• наличие потенциальных источников инфекции среди медицинского персонала (носители, больные);

• усугубление эпидемиологической обстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, Си др.;

• нарастающий вал агрессии инвазивных вмешательств (диагностических и лечебных процедур), во время которых могут инфицироваться не только па­циенты, но и медицинский персонал;

• широкое применение антибиотиков и цитостатиков, изменяющих био­ценоз слизистых оболочек и кожных покровов медицинского персонала и от­крывающих «входные ворота» для грибов и других микроорганизмов;

• ускорение темпов эволюции микроорганизмов — возбудителей ВБИ: появление инвазивных штаммов стрептококков, ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков, полирезистентных штаммов условнопатогенных бакте­рий. Именно штаммы туберкулезной палочки, обладающие множественной ле­карственной устойчивостью, стали причиной роста заболеваемости туберкуле­зом.

Заражение медицинского персонала происходит в результате реализации как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственно­го, созданного медициной механизма передачи. Особенно велик риск зараже­ния через кровь. При контакте с кровью может быть передано более 30 инфек­ций.

Гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) — наиболее часто встречающиеся у ме­дицинского персонала профессиональные заболевания. Согласно данным ВОЗ, в мире от ГВ каждый день умирает 1 медицинский работник. В США от хрони­ческого гепатита ежегодно погибают 100—200 работников здравоохранения.

Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в про­фессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. В Москве, напри­мер, по данным Центра Госсанэпиднадзора и Института вирусологии, у хирур­гов показатели заболеваемости ГВ составляют 455 на 100 000, у персонала реа­нимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по Москве и стране 28—35).

Потенциальная опасность заражений ГВ и гепатитом D, утяжеляющим течение ГВ, существует у всех медицинских работников.

ГС медицинский персонал инфицируется несколько реже, но более выра­женная наклонность его к хронизации (60—80% против 5—10% при ГВ) увели­чивает его эпидемическую опасность.

Появляются данные об инфицированности медицинских работников ге­патитом G. Не случайно гепатит G обязан своим открытием хирургу, заразив­шемуся острым гепатитом в процессе операции.

Можно предполагать возможность инфицирования гепатитом TTV за счет реализации как парентерального, так и фекально-орального механизмов передачи.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессио­нальных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со слу­чайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Вероятность заражения при единичном уколе составляет 0,2—0,3%. В России случаев про­фессиональных заражений ВИЧ-инфекцией не наблюдалось.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

Риску профессионального заражения подвергаются медицинские работ­ники, занимающиеся эндоскопическими исследованиями. Риск заражения зави­сит от стажа и интенсивности работы.

Все более значимой становится проблема микозов. В гематологических отделениях Санкт-Петербурга, например, кандидоз полости рта и пищевода вы­явлен у 6% медицинского персонала.

Заражаясь от пациентов при заносе инфекции, медицинские работники, особенно носители, играют затем немаловажную роль в распространении пневмоцистоза, сальмонеллеза и других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний меди­цинских работников, регистрируемых на федеральном уровне, около 66—70% составляют инфекции, среди них лидируют туберкулез и ГВ.

Направления мер борьбы и профилактика

1. Специфическая профилактика.

Вакцинация — это стратегическое на­правление в борьбе с ГВ, дифтерией и столбняком. Прививкам против ГВ под­лежат все медицинские работники, начиная с 1-го курса медицинских вузов и училищ.

Раз в 10 лег необходимо проводить ревакцинацию медицинского персо­нала против дифтерии и столбняка.

Как и в других странах, целесообразно прививать не привитых и не бо­левших корью, краснухой, паротитом.

2. Одно из важных направлений профилактики заражений ВБИ медицин­ского персонала — предупреждение артифициальных заражений.

Необходимо выделить неукоснительное соблюдение медицинским пер­соналом мер индивидуальной защиты, особенно при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологиче­скими жидкостями.

Меры индивидуальной защиты медицинского персонала при инвазивных процедурах:

• Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения -в двух парах перчаток.

• Использование масок, очков, экранов.

• Использование масок при обработке использованной одежды и инстру­ментов.

• Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.

• Не снимать иглу с использованного шприца.

• Хранение использованных острых инструментов в контейнерах.

• Сбор упавших на пол игл магнитом.

• Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем или на­пальчником.

Использование двух пар перчаток при вагинальной гистерэктомии, кеса­ревом сечении и некоторых других процедурах, при которых наиболее часто происходят случайные уколы, позволяет в 6 раз уменьшить число проколов внутренних перчаток.

3. В аварийных ситуациях, связанных с реальной опасностью заражения в стационарах, микробиологических лабораториях, показана экстренная про­филактика (превентивное лечение) антибиотиками или химиопрепаратами. В зависимости от степени риска парентерального заражения ВИЧ-инфекцией ре­комендуется комбинация 3 препаратов или одного азидотимидина в течение 4 недель.

Важно начинать экстренную профилактику в первые 24 часа после заражения!

Во время вспышки гриппа и других ОРЗ с целью экстренной профилак­тики показано назначение иммуномодуляторов (иммуностимуляторов) — диба­зола, арбидола, а также препаратов, оказывающих вирулицидное действие (ре­мантадин и др.).

Иммунокорректоры показаны и вне сложных эпидемиологических ситуа­ций медицинским работникам с иммунодефицитами.

Контрольные вопросы по теме

1. Число возбудителей ВБИ с каждым годом увеличивается за счет: а) бактерий

б) вирусов

в) простейших

г) условно-патогенных бактерий

2. Для госпитальных штаммов характерна:

а) устойчивость к антибиотикам

б) чувствительность к антибиотикам

в) чувствительность к дезинфектантам

г) слабая вирулентность

3. Чаще источниками ВБИ являются:

а) больные

б) лица, привлекаемые к уходу за пациентами

в) медицинский персонал

г) посетители

4. Артифициальным механизмом передачи передаются:

а) гепатиты В, С, D

б) дифтерия, краснуха

в) сальмонеллезы

г) чесотка, микозы

5. В структуре ВБИ ведущее место занимают:

а) кровяные инфекции

б) постоперационные осложнения

в) гельминтозы

г) зоонозы

6. Специалист, участвующий в системе эпиднадзора за ВБИ:

а) госпитальный эпидемиолог

б) лечащий врач

в) медсестра

г) главный врач ЛПУ

7. Наибольшее количество ВБИ отмечается в отделениях: а)терапевтических

б)педиатрических

в)неврологических

г) интенсивной терапии

8. Способствует возникновению ВБИ:

а) короткий предоперационный период

б) ранняя выписка из стационара

в) длительный предоперационный период

г) определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, выде­ленных от больных

9.Цель эпидемиологического обследования очагов гнойно-септических инфекций (ГСИ):

а) постановка диагноза

б) определение возбудителя

в) установление причины возникновения и распространения госпиталь­ных штаммов

г) назначение правильного лечения

10. Наиболее часто встречающиеся внутрибольничные инфекции в тера­певтических стационарах:

а) гнойно-септические заболевания

б) ОРВИ

в) кишечные инфекции

г) кровяные инфекции

11. Естественный механизм передачи в терапевтических стационарах реализуется:

а) при переливании крови

б) через нестерильный медицинский инструментарий

в) воздушно-капельным, контактно-бытовыми путями передачи

г) при оперативных вмешательствах

12. Искусственный механизм передачи в терапевтических стационарах реализуется:

а) при нарушении режима обеззараживания мединструментария

б) воздушно-пылевым путем

в) пищевым путем

г) контактно-бытовым путем

13. В отделениях, оснащенных кондиционерами, можно заразиться:

а) туберкулезом

б) гриппом

в) легионеллезом

г) гепатитом

14. Какие из перечисленных ситуаций можно рассматривать как внутри- больничные заражения:

а) пневмония у больного, выявленная на 2 день госпитализации

б) корь, выявленная на 5 день госпитализации

в) сальмонеллез диагностирован бактериологически на 10 день госпита­лизации

15. Потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций явля­ются:

а) патогенная флора

б) условнопатогенная флора

а) бактерии, свободноживущие в окружающей среде

г) простейшие

д) грибы

16. Признаки, закономерные для госпитальных штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций:

а) устойчивость к дезинфектантам

б) устойчивость к УФ-облучению

в) чувствительность к антибиотикам

г) устойчивость к антибиотикам

17. В каких отделениях могут формироваться группы повышенного риска заболеваниями внутрибольничными инфекциями:

а) ожоговое

б) неврологическое

в) хирургическое г)терапевтическое д)родильное

18. Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

а) очаги сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах

б) источником чаще является человек

в) ведущий механизм передачи контактно-бытовой

г) передача возбудителя воздушно-капельным путем исключается

19. В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфек­ция:

а) не проводится

б) проводится с камерной обработкой постельных принадлежностей

в) проводится только по усмотрению администрации ЛПУ

20. Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций:

а) длительность пребывания в стационаре

б) сопутствующие заболевания

в) иммунодефицитные состояния

г) пол