V. Специальный статус (status specialis).

Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описа­ние в специальном статусе».

В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.

При наличии выпячиваний, опухолевидных образований указываются их локализация, размеры (в см в трех измерениях), характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость, изменение в размерах и положении в связи с переменой положения тела и физическим напряжением, характер перкуторного звука над ними, возможность прощупы­вания при напряжении мышц брюшного пресса.

При подозрении на возможность грыжи проверяется наличие или отсутствие грыжевых ворот (паховое, бедренное, пупочное кольцо, дефекты в мышечно-апоневротической час­ти живота других локализаций), их размеры (в см в двух измерениях) , форма, отношение к некоторым анатомическим образованиям (пупартовой связке, лонному бугорку, семенному канатику, бедренным и нижним надчревным сосудам и пр.), феномен кашлевого толчка и т.д.

При постановке диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обязательно проверяются симптомы: 1) аппендицита (локализация болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц и других перитони-альных симптомов в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона и др.; 2) перфоративной язвы (перитрнеальные явления по всему животу, исчезновение печеночной тупости, притупление во флангах, отсутствие перистальтических шумов); 3) острого холецистита (локализация болей и перитониальных явле­ний в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Грекова, диафрагмального нерва - Георгиевского - Мюси и др.); 4) панкреатита (симптомы Мейо - Робсона, Воскресенского); 5) непроходимости кишечника (вздутие, асимметрия живота, симптом Валя, шум плеска - симптом Склярова, шум падающей капли, симптом баллона, симптом Обуховской больницы, притупление во фланках и др.) и т. д.

Более подробно необходимые для исследования данные по отдельным хирургическим заболеваниям приведены в методических разработках кафедры, а также в учебниках и дополнительной литературе.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и специальные)

В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:

1. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости - исследование желудочного сока, доуден алчного содержимого, кала, мокроты, плевральной, асцитической, спинно-мозговой жидкости.

2. Биохимические и другие функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостазиса в зависимости от показаний в каждом отдельном случае.

3. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата и гноя из брюшной полости, плевральной полости, раневого отделяемого.

4. Рентгенологические исследования:

а) обзорная рентгеноскопия - грудной клетки, брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости между куполом диафрагмы и печенью, чаши Клойбера);

б) рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, бронхография, артерио- и флебография и проч.;

в) рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, кишечника (обязательно в сочетании с рентгеноскопией) ;

г) томография,

д) изотопная рентгенография и скеннирование.

5. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, хромоцистоскопия, ректороманоскопия, осмотр прямой кишки с помощью зеркал, лапароскопия. Электрокардиография.

После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и ускорение РОЭ», или «Со стороны анализа мочи выраженная пиурия, незначительная гематурия и альбуминурия».

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.

Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания. Например, не просто «холецистит», а «острый или хронический, осложненный (перитонит, желтуха), калькулезный или бескаменный холецистит».

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходи­мость исключить эти заболевания.

Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Переходят к дифференцированию со следующим заболева­нием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

В некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики то или иное сходное заболевание исключить не представляется возможным (например, наличие панкреатита или холангита в некоторых случаях холецистита, наличие миокардита при тиреотоксикозе). В этих случаях делается соответствующее заключение с указанием, какое из заболеваний является первичным, какое вторичным, и этот диагноз добавляется при формировании окончательного диагноза.

В заключительном (окончательном) диагнозе должны быть отражены в развернутом виде основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе основного заболевания согласно литературным данным и указываются этиологические (причинные) моменты в развитии заболевания у курируемого больного; высказывается собственное мнение по поводу патогенеза с критической оценкой проведенных за больным наблюдений.

IX. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Краткие данные об основных патологоанатомических изменениях макро- и микроскопических, наблюдающихся при данном заболевании вообще и конкретно у данного больного. Здесь в подтверждение высказанному предварительно предположению можно использовать данные пункционной и операционной биопсии, патологоанатомические исследования удаленной части органа.

Х . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Описание клинических проявлений, форм течения и осложнений данного заболевания, по литературным данным, с последующим указанием формы и особенностей клиническо­го течения болезни у данного больного.

XI. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Памятуя о профилактическом направлении в советском здравоохранении, перечисляются предупреждающие развитие данного заболевания методы с указанием возможной профилактики рецидивов или прогрессирования заболевания у данного больного.

Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразова­ние и другие возможные осложнения). Если оперативное вмешательство по тем или другим причинам невозможно, указать противопоказания к нем у (тяжелые нарушения со сто­роны сердечно-сосудистой системы, серьезные заболевания других органов и систем, невыполнимость операции по анатомическим и техническим причинам).

Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол ее с указанием названия операции и даты, отмечается, какие дополнительные лечебные меро­приятия проводились во время операции и в связи с ней: переливание крови (с указанием количества, фамилии донора, группы крови и резус-принадлежности), растворов глю­козы, хлористого кальция, физиологических растворов и т.п.