§ 8. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство |

В соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан” необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента- Несмотря на наличие в законе вышеуказанной законодательной нормы* многие службы отечественного здравоохранения при решении вопроса об информированном добровольном согласии пациента до сих пор предпочитают действовать в режиме, установленном еще Основами законодательства j СССР "Об охране здоровья граждан" (1969). Проявляется это в частности в том, что информированное согласие у пациента во многих клиниках по- прежнему получают лишь в случае необходимости проведения сложного диагностического исследования или хирургической операции [105].

Однако закон однозначно требует, чтобы информированное добровольное согласие было получено у пациента при осуществлении какого бы то ни было медицинского вмешательства. Важно понять, что по закону окончательное

Согласие о медицинском вмешательстве принимает сам пациент а не информированное добровольное согласие предъявляемое личное решение пациента (его представителя), сделанное на основании полученной от лечащего врача достоверной, полной и всесторонней информации о цели, характере, способах, последствиях и альтернативных вариантах медицинского вмешательства. При этом обязанность врача состоит в Оставлении пациенту в доступной форме всей необходимой информации , чтобы принятое им решение было правильным.

Необходимо уяснить, что подразумевается под самим понятием "меди- _ское вмешательство". В соответствии с определением Всемирной Оргазации Здравоохранения, представленном в "Декларации о политике в обеспечения прав пациентов в Европе" (WHO, 1994), медицинское вмешательство - "это любое обследование, лечение или иное действие, пре­следуют^ профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, вы­полняемое врачом или иным производителем медицинских услуг". Следовательно, любое вмешательство в жизнедеятельность организма человека со стороны сотрудников клиники (в том числе стоматологической) должно осуществляться только после получения соответствующего информирован­ного добровольного согласия пациента.

В соответствии с этим общепризнанным определением к медицинским вмешательствам следует отнести практически все стоматологические услуги, в том числе и такие как осмотр и использование неинвазивных ме­тодов диагностики, профилактики и лечения болезней зубов и полости рта.

Важно отметить, что четко определенного законом или иным государ­ственным нормативным актом механизма реализации права пациента на информированное добровольное согласие в настоящее время не существу­ет. В связи с этим возникает вопрос: следует ли во избежание спорных моментов каким-то образом документально фиксировать согласие пациен­та на медицинское вмешательство?

Существует мнение, что информированное добровольное согласие дол­жно оформляться в письменном виде. Так, например, А.М.Балло и А.А.Балло (2001) считают, что чем подробнее и точнее будет определена форма добро­вольного согласия пациента на медицинское вмешательство, тем меньше взаимного непонимания и проблем возникнет впоследствии, а в случае разногласий будет возможность вернуться к этой форме. При этом предпо­лагается, что указанная форма информированного согласия должна разра­батываться для каждого пациента с учетом особенностей конкретной клинической ситуации, сложившихся в стране традиций, менталитета, национальных и религиозных ограничений [3].

Однако можно себе представить, какая бурная бумаготворческая деятельность началась бы в клинике, если бы для каждого пациента на все случаи медицинских вмешательств специально разрабатывались индиви-

дуальные письменные формы информированного добровольного сот Совершенно очевидно, что такие излишества в медицинском делопроизводстве чреваты риском парализовать основную деятельность многих очень хорошо организованных клиник. %

Вместе с тем очевидно и то, что отсутствие документального подтверждения информированного добровольного согласия в определенных ситуация же чревато определенными проблемами. Сегодня просвещенный в правовых вопросах пациент хорошо понимает, что каждая история болезни (амбулаторная карта), в которой нет его согласия на медицинское вмешательство может стать ему подспорьем в случае предъявления клинике любой обоснован претензии. Ибо при соответствующей постановке вопроса из такого документа можно предположить, что пациенту была оказана не согласованная с ним помощь, а это уже само по себе свидетельствует о нарушении требований закона I Понятно, что те или иные разговоры на эту тему, не зафиксированные докуменально, судом, скорее всего, в расчет приниматься не будут [105].

Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что более целесообразна представляется дифференцированный подход к решению вопроса о документальном оформлении информированного добровольного согласия. Так, например, если речь идет о вмешательстве, которое практически не может причинить вреда пациенту (осмотр полости рта, снятие слепка, коррекции протеза и пр.), вполне допустима устная форма согласия. В других же слу­чаях не лишним будет делать в амбулаторной карте соответствующие записи о согласии (несогласии) пациента на медицинское вмешательство Причем в стоматологической практике подобных случаев немало. Эго особенно актуально для медицинских вмешательств с очевидными необра­тимыми последствиями, например, удаления зуба.

Кроме того, при использовании в процессе стоматологического обслу­живания потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов диагностики (например рентгенологического исследования) и лечения (например проведения операции под общей анестезией), имеет смысл офор­млять специальную форму информированного добровольного согласия.

i

§ 9. Право на отказ от медицинского вмешательства \

Из рассмотренного выше права пациента на информированное добро­вольное согласие логически следует другое закрепленное законом право пациента - право на отказ от медицинского вмешательства.

В соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан” пациент (или его законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекра­щения, за исключением предусмотренных законом случаев.

В стоматологической практике нередко возникают ситуации, когда пациент несмотря на наличие соответствующих показаний, отказывается от тех или иных медицинских вмешательств (например, от удаления чуба или эндодонтического лечения), либо настаивает па внесении корректив в состав­ленный врачом план лечения (например, пациент желает, чтобы вместо съем­ного зубного протеза ему изготовили мостовидный). Все подобные факты следует своевременно фиксировать в амбулаторных медицинских картах.

При отказе от медицинского вмешательства пациенту (или его законно­му представителю) в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого решения. Отказ от медицинского вмеша­тельства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (либо его закон­ным представителем), а также медицинским работником.

Необходимо учесть, что при отказе родителей или иных законных предста­вителей пациента, не достигшего возраста 15 лет; либо законных представите­лей пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необход имой для спасения жизни указанных пациен­тов, клиники вправе обращаться в суд для защиты интересов этих пациентов.

Кроме того согласно статье 34 Основ законодательства РФ "Об охране здо­ровья граждан" допускается оказание медицинской помощи (освидетельство­вание, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия пациента (его за­конного представителя) в отношении того лица, которое страдает заболевани­ем, представляющим опасность для окружающих, или страдающим тяжелым психическим расстройством, либо лица, совершившего общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленном законодательством России.

В таких случаях решение о проведении медицинского освидетельство­вания и наблюдения пациента без его согласия принимается врачом (конси­лиумом), а соответствующее решение о госпитализации - судом. Оказание же медицинской помощи без согласия пациента, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется действующим санитарным законодательством, а освидетельствование и госпитализация пациента, страдающего тяжелым психическим расстройством, без его согласия проводятся в порядке, установленном Федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

4.

Правовой режим – это сочетание в различных пропорциях способов, методов и типов регулирования, используемых для упорядочения общественных отношений в той или иной сфере. Правовой режим информации - это объектный режим, вводимый законодательным актом и позволяющий обеспечить комплексность воздействия в информационной сфере посредством совокупности регулятивных, охранительных, процессуально-процедурных средств, характеризующих особое сочетание дозволений, запретов и обязываний, а также гарантий по его соблюдению. Общий правовой режим, который выражает общие, исходные способы правового регулирования. Специальные правовые режимы.

Правовой статус информации, персональных данных

Информация – сведения, сообщения или данные независимо от способа их поиска, хранения, обработки, предоставления или распространения; Обладатель информации – лицо, самостоятельно создавшее уникальную информацию либо получившее на основании договора или закона право разрешать или ограничивать доступ к информации, определяемой по каким-либо признакам; Обладатель вправе:

1. ограничивать или разрешать доступ к информации, определять порядок и требования для такого доступа;

2. использовать информацию в личных целях, в том числе распространять ее;

3. передавать информацию третьим лицам по договору или на ином установленном законом основании;

4. осуществлять иные действия с информацией или разрешать осуществление таких действий.

5. защищать свои законные права в случае незаконного получения информации или ее незаконного использования другими лицами;

Обладатель обязан:

1. соблюдать права и законные интересы других лиц;

2. принимать необходимые меры по защите информации, ее утечки;

3. ограничивать доступ к информации согласно законодательству.

Доступ к информации – возможность полного или частичного получения информации, в том числе с целью ее использования. В зависимости от характера доступа информация: общедоступная (в том числе платная) и инф. ограниченного доступа. Ограничение доступа к информации устанавливается согласно федеральному закону «Об информации, ИТ и защите информации». Цели: защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Конфиденциальность информации – обязательное для выполнения другим лицом, получившим доступ к определенной информации, требование не передавать такую информацию третьим лицам без согласия ее обладателя и на полученные от правообладателя условиях. Персональные данные – любая уникальная информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации конкретному физическому лицу, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное  положение, образование, профессия, доходы и т.д.  (перечень открыт). Проблема: автоматический сбор информации при работе в сети. Интернет (ip-адреса, cookie-файлы) – техническая информация или персональные данные? Возможность идентификации компьютерной системы или пользователя? Общее правило: обработка ПД требует согласия субъекта ПД; согласие выдается «своей волей и в своем интересе» и может быть отозвано. Согласия не требуется, если обработка ПД осуществляется в целях исполнения договора, одной из сторон которого является субъект ПД; Проблема: определение целей исполнения договора

Государственная тайна - это информация, сведения, несанкционированный доступ к которым может причинить вред интересам страны, государства. В Законе «О государственной тайне» дано такое определение: «государственная тайна – защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной и оперативно-розыскной деятельности, рас- пространение которых может нанести ущерб безопасности Российской Федерации».

Информация тесно связана с ее носителями – материальными объектами, в которых сведения, составляющие государственную тайну, находят свое отображение в виде символов, образов, сигналов, технических решений и процессов.

Правовой основой режима секретности являются Конституция, законы Российской Федерации «О безопасности», «О государственной тайне», а также принятые на основе последнего закона акты Президента и Правительства*. Нужно отметить, что Закон «О государственной тайне» – первый в российской истории акт такого уровня по этому вопросу. Раньше эти вопросы решались подзаконными актами, которые к тому же сами были секретными, не публиковались. Принятие по этому вопросу открытого правового акта, к тому же имеющего высшую юридическую силу, – еще один штрих в развитии российской демократии, в повышении роли закона в административно-правовом регулировании.

Можно назвать такие признаки государственной тайны:

1) это очень важные сведения;

2) их разглашение может причинить ущерб государственным интересам;

3) перечень сведений, которые могут быть отнесены к государственной тайне, закрепляется федеральным законом;

4) она охраняется мерами уголовной ответственности (ст. 275, 276, 283 УК РФ) и иными принудительными средствами;

5) для ее охраны создан специальный административно-правовой режим – режим секретности.

Секретность – важное средство обеспечения государственной безопасности. С другой стороны, засекречивание сведений – это предусмотренное Конституцией ограничение закрепленного ее ст. 27 права граждан «свободно искать, получать, производить и распространять информацию любым законным способом».

Режим служебной тайны

Служебная тайна по сравнению с государственной носит более ограни­ченный, ведомственный характер. В настоящее время правовое регулиро­вание служебной тайны основывается на норме ч. 1 ст. 139 ГК РФ, со­гласно которой информация составляет служебную или коммерческую тайну в случае, когда информация:

— имеет действительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности ее третьим лицам;

— к ней нет свободного доступа на законном основании;

— обладатель информации принимает меры к охране ее конфиденциаль­ности.

Законодательного акта, который бы более подробно регулировал правовой режим служебной тайны, не было никогда, нет и сейчас.

В силу этого понятие служебной тайны по-разному трактуется в научной литературе. Большинство ученых склонны придерживаться мнения, что к служебной тайне относятся те сведения о физических лицах и юридических лицах, которые становятся известными различным должностным лицам по роду их служебной деятельности, однако в силу своего особого характера не могут свободно распространяться. В силу этого к служебной тайне относят тайну следствия, врачебную тайну, налоговую тайну, адвокатскую тайну и др.[7]

Ст. 3 Федерального закона от 29 июля 2004 г. N 98-ФЗ "О коммерческой тайне" определяет, что под коммерческой тайной понимается режим конфиденциальности информации, позволяющий ее обладателю при существующих или возможных обстоятельствах увеличить доходы, избежать неоправданных расходов, сохранить положение на рынке товаров, работ, услуг или получить иную коммерческую выгоду. Информация, составляющая коммерческую тайну (секрет производства), - сведения любого характера (производственные, технические, экономические, организационные и другие), в том числе о результатах интеллектуальной деятельности в научно-технической сфере, а также сведения о способах осуществления профессиональной деятельности, которые имеют действительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности их третьим лицам, к которым у третьих лиц нет свободного доступа на законном основании и в отношении которых обладателем таких сведений введен режим коммерческой тайны. Право на отнесение информации к информации, составляющей коммерческую тайну, и на определение перечня и состава такой информации принадлежит обладателю такой информации. Режим коммерческой тайны образует совокупность правовых, организационных, технических и иных мер по охране ее конфиденциальности. Цель режима коммерческой тайны – защита права на добросовестную конкуренцию и использование своих интеллектуальных способностей. Правовой режим коммерческой тайны определяется нормами, устанавливающими: порядок документирования информации; право собственности на отдельные документы и отдельные массивы документов, документы и массивы документов в информационных системах; категорирование информации по уровню доступа к ней; порядок правовой защиты информации, составляющей коммерческую тайну. Режим коммерческой тайны считается установленным после принятия обладателем информации, составляющей коммерческую тайну, следующих мер: определения перечня информации, составляющей коммерческую тайну; ограничения доступа к информации, составляющей коммерческую тайну, путем установления порядка обращения с этой информацией и контроля за соблюдением такого порядка; учета лиц, получивших доступ к информации, составляющей коммерческую тайну, и (или) лиц, которым такая информация была предоставлена или передана; регулирования отношений по использованию информации, составляющей коммерческую тайну, работниками на основании трудовых договоров и контрагентами на основании гражданско-правовых договоров; нанесения на материальные носители, содержащие информацию, составляющую коммерческую тайну, или включение в состав реквизитов документов, содержащих такую информацию, грифа "Коммерческая тайна" с указанием обладателя такой информации (для юридических лиц - полное наименование и место нахождения, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем, и место жительства).