Биологическая антисептика

Биологическая антисептика — применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.

К таким препаратам относятся: антибиотики и сульфаниламиды, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие; ферментные препараты, бактериофаги — пожиратели бактерий; антитоксины — специфические антитела (средства для пассивной иммунизации), образующиеся в организме человека под действием сывороток, анатоксины (средства для активной иммунизации), иммуностимулирующие средства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Антибиотики — это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающие или губительное действие на микроорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами, плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой группе препаратов также относятся синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.

По спектру антимикробного действия антибиотики отличаются довольно существенно, кроме того, воздействуя на микроорганизм, антибиотики вызывают либо бактериостатический, либо бактерицидный эффект.

Известно четыре основных механизма антимикробного действия антибиотиков:

• нарушение синтеза клеточной стенки бактерий;

• нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны;

• нарушение внутриклеточного синтеза белка;

• нарушение синтеза РНК.

В процессе использования антибиотиков к ним может развиться устойчивость микроорганизмов. Появление резистентных штаммов — серьёзная проблема современной медицины. Чтобы избежать (или замедлить) этот процесс, существуют принципы лечения антибиотиками:

• тщательное обоснование назначений;

• обоснование выбора антибиотика на основании лабораторных данных, характерной клинической картины (нельзя назначать антибиотики с таким же побочным эффектом, совпадающим с наличествующей патологией), индивидуальной чувствительности, особенностей проникновения в различные ткани, а также возраста больного;

• назначение адекватной дозы (всегда терапевтическая, отмена должна быть резкой);

• оптимальный курс лечения (в среднем неделя, возможно удлинение, но меньше нельзя, так как клиническое выздоровления наступает раньше, чем лабораторное — опасность рецидива);

• выбор пути и частоты введения (зависит от локализации процесса и длительности действия антибиотика);

• обязательная оценка эффективности действия (если не эффективно, рекомендуется комбинирование антибиотиков друг с другом, либо с сульфаниламидами, но больше двух препаратов одновременно назначать опасно из-за выраженных побочных эффектов).

В клинической практике применения исключительно одного метода для борьбы с инфекцией является нецелесообразным и, зачастую, неэффективным. Поэтому вводится понятие смешанной антисептики.

Смешанная антисептика — это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например: первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика). Также примером смешанной антисептики может служить перитонеальный диализ при гнойном перитоните.

36. Понятие об асептике, ее виды и характеристика.

Асе́птика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.

Асептика — безгнилостный способ лечения ран. Асептику следует отличать от антисептики, которая имеет целью уничтожить возбудителей воспаления, уже имеющихся в ране, посредством определённых химических веществ, как карболовой кислоты, сулемы и др.

Одним из основателей асептики считается немецкий хирург Эрнст фон Бергманн. Он предложил физические методики обеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование. Это произошло на X конгрессе хирургов в Берлине. Помимо их существует химический способ и механический.

При асептическом способе лечения ран пользуются исключительно обеспложенной путём кипячения водой; весь перевязочный материал и инструменты также обеспложиваются текучим паром или кипячением.

Асептика применима до и во время операций на здоровых тканях, но неприменима там, где можно предполагать присутствие возбудителей воспаления в ране.

Асептика обладает несомненными преимуществами перед антисептикой в смысле результатов лечения, а также потому, что при асептическом способе лечения ран не бывает отравлений, которые возможны при применении некоторых антисептических средств.

Асептика — метод предупреждения раневой инфекции. Профилактическое уничтожение микробов, предупреждение их попадания в рану. Соблюдение стерильности в ходе операции, стерилизация приборов, инструментов.

Основой асептики является стерилизация.

Способы стерилизации:

• паром под давлением (бельё);

• кипячение (металлические инструменты, кроме режущих);

• суховоздушные шкафы (можно обжигать инструмент над пламенем);

• холодная стерилизация (погружение резиновых перчаток в хлорамин);

• 96 % спирт (30 мин.).

Аппаратура: автоклав, кипятильник, суховоздушный шкаф. В автоклаве существует несколько режимов:

• щадящий — с температурой 120 °C и давлением 1,1 атмосферы;

• рабочий — с температурой 132 °C и давлением 2,2 атмосферы;

• с температурой 160 °C и давлением 3,3 (3,2) атмосферы.

Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить. По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную.

Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 3 вида уборки:

• предварительная заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0,5 % раствором хлорамина;

• текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что всё, что падает на пол немедленно убирается.

• заключительная уборка проводится после операционного дня и состоит из мытья полов и всего оборудования 0,5 % раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования;

• проветривание — очень эффективный метод, после него загрязнённость микробами падает на 70—80 %.

Очень долго считалось, что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепрессантов операционные стали делить на 3 класса:

• первый класс — не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха;

• второй класса — до 120 микробных клеток — этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций.

• третий класс — класс абсолютной асептики — не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха. Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу). А также, в таких операционных устанавливаются специальные двери-шлюзы.

Капельная инфекция — это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей всех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95 %.

Контактная инфекция -—это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки — переносит высокую температуру, поэтому температура стерилизации не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.

Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля:

• физический. Берётся пробирка, куда помещают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов, например, серу, бензойную кислоту. Пробирка помещается вместе со стерилизуемыми объектам. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился и значит необходимая температура достигнута, но мы не можем быть уверены что она была такой на протяжении всего времени экспозиции;

• химический контроль. Берут фильтровальную бумагу, помещают её в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает тёмно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумага обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и физический.

• биологический контроль. Этот метод самый надёжный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды. Если не нашли микробов — значит всё в порядке. Нашли микробы — значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используются ещё до получения ответа из бактериологической лаборатории.

Наиболее опасный источник контактной инфекции — руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность ещё состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счёт секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу.

В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надёжен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным.

37. Понятие чрезвычайных ситуациях. Классификация чрезвычайных ситуаций.

Чрезвычайная ситуация — это обстановка на определенной территории или акватории, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которая может повлечь или повлекла за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери.

Основные причины возникновения ЧС:

- внутренние: сложность технологий, недостаточная квалификация персонала, проектно- конструкторские недоработки, физический и моральный износ оборудования, низкая трудовая и технологическая дисциплина;

- внешние: стихийные бедствия, неожиданное прекращение подачи электроэнергии, газа, технологических продуктов, терроризм, войны.

Чрезвычайные ситуации классифицируют:

- по природе возникновения - природные, техногенные, экологические, биологические, антропогенные, социальные и комбинированные;

- по масштабам распространения последствий – локальные, объектовые, местные, национальные, региональные, глобальные;

- по причине возникновения – преднамеренные и непреднамеренные (стихийные);

- по скорости развития – взрывные, внезапные, скоротечные, плавные;

- по возможности предотвращения ЧС( по организации) – неизбежные (природные), предотвращаемые (техногенные, социальные), антропогенные.

- по ведомственной принадлежности – на транспорте, в промышленности, в с/х, на строительстве

К техногенным относятся ЧС, происхождение которых связано с техническими объектами – пожары, взрывы, аварии на химически опасных объектах, выбросы радиоактивных веществ, обрушений зданий, аварии на системах жизнеобеспечения.

К природным относятся ЧС, связанные с проявлением стихийных сил природы – землетрясения, наводнения, извержения вулканов, оползни, ураганы, смерти, бури, природные пожары и др.

К экологическим ЧС относятся аномальные природное загрязнение атмосферы, разрушение озонового слоя земли, опустынивание земель, засоление почв, кислотные дожди и др.

К биологическим ЧС относятся эпидемии, эпизоотии, эпифитотии.

К социальным ЧС относятся события, происходящие в обществе – межнациональные конфликты, терроризм, грабежи, геноцид, войны и др.

Антропогенные ЧС являются следствием ошибочных действий людей.

Локальные ЧС – это чрезвычайные ситуации, масштабы которых ограничиваются одной промышленной установкой, поточной линией, цехом, небольшим производством или какой-то отдельной системой предприятия. Для ликвидации последствий достаточно сил и средств, имеющихся на пострадавшем объекте.

Объектовые ЧС – это чрезвычайные ситуации, когда последствия ограничиваются территорией завода, комбината, промышленно – производственного комплекса, учреждения, учебного заведения, но не выходит за рамки объекта. Для их ликвидации привлекают, хотя и все силы и средства предприятия, но их достаточно, чтобы справиться с аварийной ситуацией.

Местные ЧС – это чрезвычайные ситуации, масштабы которых ограничены поселком, городом, районом, отдельной областью. Для ликвидации последствий достаточно сил и средств, имеющихся в непосредственном подчинении местной власти, начальника ГО, его комиссии по ЧС, а также на объектах промышленности, транспорта. В отдельных случаях могут привлекаться воинские части гражданской обороны и другие подразделения МЧС.

Национальные ЧС – это чрезвычайные ситуации, которые охватывают несколько экономических районов или суверенных государств, но не выходят за пределы страны. Последствия ликвидируются силами и ресурсами страны, зачастую с привлечением иностранной помощи.

Региональные ЧС – это чрезвычайные ситуации, распространяющиеся на несколько областей, республик, крупный регион. Их ликвидацией занимаются, как правило, региональные центры МЧС или специально создаваемые министерством оперативные группы. Для проведения спасательных и других неотложных работ привлекают, кроме всех видов формирований, подразделения МЧС, МВД и ОМ.

Глобальные ЧС – это чрезвычайные ситуации, последствия которых настолько велики, что захватывают значительные территории, несколько республик, краев, областей и сопредельные страны. Для ликвидации последствий привлекают силы МЧС, МО, МВД, ФСБ. Проведением спасательных и других неотложных работ, как правило, занимается специальная правительственная комиссия или лично начальник ГО страны – Председатель Правительства.

Чрезвычайные ситуации мирного времени можно разделить на пять групп:

- сопровождающиеся выбросами опасных веществ в окружающую среду;

- связанные с возникновением пожаров, взрывов и их последствий;

-на транспортных коммуникациях;

- военно-политического характера;

- вызванные стихийными бедствиями.

38. Средства индивидуальной и коллективной защиты.

Средства коллективной защиты - средства защиты, конструктивно и функционально связанные с производственным процессом, производственным оборудованием, помещением, зданием, сооружением, производственной площадкой.

В зависимости от назначения бывают:

- средства нормализации воздушной среды производственных помещений и рабочих мест, локализации вредных факторов, отопления, вентиляции;

- средства нормализации освещения помещений и рабочих мест (источники света, осветительные приборы и т.д.);

- средства защиты от ионизирующих излучений (оградительные, герметизирующие устройства, знаки безопасности и т.д.);

- средства защиты от инфракрасных излучений (оградительные; герметизирующие, теплоизолирующие устройства и т.д.);

- средства защиты от ультрафиолетовых и электромагнитных излучений (оградительные, для вентиляции воздуха, дистанционного управления и т.д.);

- средства защиты от лазерного излучения (ограждение, знаки безопасности);

- средства защиты от шума и ультразвука (ограждение, глушители шума);

- средства защиты от вибрации (виброизолирующие, виброгасящие, вибропоглощающие устройства и т.д.);

- средства защиты от поражения электротоком (ограждения, сигнализация, изолирующие устройства, заземление, зануление и т.д.);

- средства защиты от высоких и низких температур (ограждения, термоизолирующие устройства, обогрев и охлаждение);

- средства защиты от воздействия механических факторов (ограждение, предохранительные и тормозные устройства, знаки безопасности);

- средства защиты от воздействия химических факторов (устройства для герметизации, вентиляции и очистки воздуха, дистанционного управления и т.д.).

- средства защиты от воздействия биологических факторов (ограждение, вентиляция, знаки безопасности и т.д.)

Коллективные средства защиты делятся на: оградительные, предохранительные, тормозные устройства, устройства автоматического контроля и сигнализации, дистанционного управления, знаки безопасности.

Оградительные устройства предназначены для предотвращения случайного попадания человека в опасную зону. Применяются для изоляции движущихся частей машин, зон обработки станков, прессов, ударных элементов машин от рабочей зоны. Устройства подразделяются на стационарные, подвижные и переносные.

Предохранительные устройства используют для автоматического отключения машин и оборудования при отклонении от нормального режима работы или при попадании человека в опасную зону. Эти устройства могут быть блокирующими и ограничительными. Блокирующие устройства по принципу действия бывают: электромеханические, фотоэлектрические, электромагнитные, радиационные, механические.

Широко используются тормозные устройства, которые можно подразделить на колодочные, дисковые, конические и клиновые. Чаще всего используют колодочные и дисковые тормоза. Тормозные системы могут быть ручные, ножные, полуавтоматические и автоматические.

Для обеспечения безопасной и надежной работы оборудования очень важны информационные, предупреждающие, аварийные устройства автоматического контроля и сигнализации. Устройства контроля - это приборы для измерения давлений, температуры, статических и динамических нагрузок, характеризующих работу машин и оборудования. Системы сигнализации бывают: звуковыми, световыми, цветовыми, знаковыми, комбинированными.

Для защиты от поражения электрическим током применяются различные технические меры. Это - малые напряжения; электрическое разделение сети; контроль и профилактика повреждения изоляции; защита от случайного прикосновения к токоведущим частям; защитное заземление; защитное отключение; индивидуальные средства защиты.

Средства индивидуальной защиты -- средства, которые используются работниками для защиты от вредных и опасных факторов производственного процесса, а также для защиты от загрязнения. СИЗ применяются в тех случаях, когда безопасность выполнения работ не может быть полностью обеспечена организацией производства, конструкцией оборудования, средствами коллективной защиты.

Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты должно соответствовать Типовым отраслевым нормам бесплатной выдачи рабочим и служащим специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, утв. постановлением Минтруда России от 25.12.97 № 66. Борисова С.А. .Словарь-справочник кадровика.-М., 2005

В зависимости от назначения выделяют:

- изолирующие костюмы -- пневмокостюмы; гидроизолирующие костюмы; скафандры;

- средства защиты органов дыхания -- противогазы; респираторы; пневмошлемы; пневмомаски;

- специальную одежду -- комбинезоны, полукомбинезоны; куртки; брюки; костюмы; халаты; плащи; полушубки, тулупы; фартуки; жилеты; нарукавники.

- специальную обувь -- сапоги, ботфорты, полусапожки, ботинки, полуботинки, туфли, галоши, боты, бахилы;

- средства защиты рук -- рукавицы, перчатки;

- средства защиты головы -- каски; шлемы, подшлемники; шапки, береты, шляпы;

- средства защиты лица -- защитные маски; защитные щитки;

- средства защиты органов слуха -- противошумные шлемы; наушники; вкладыши;

- средства защиты глаз -- защитные очки;

- предохранительные приспособления -- пояса предохранительные; диэлектрические коврики; ручные захваты; манипуляторы; наколенники, налокотники, наплечники;

- защитные, дерматологические средства -- моющие средства; пасты; кремы; мази.

Использование СИЗ должно обеспечивать максимальную безопасность, а неудобства, связанные с их применением, должны быть сведены к минимуму.

39. Тепловой и солнечный удар. Неотложная помощь.

Тепловой удар — следствие перегрева организма. При жаре организм не в состоянии поддерживать нормальную температуру тела, невозможность адекватной терморегуляции приводит к серьёзным нарушениям. Тепловой удар может вызвать тяжелые последствия для людей, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, вплоть до остановки сердца.

Клинические формы

1. асфиктическая (доминируют нарушения дыхания, фебрильная температура: 38-39 °C)

2. гипертермическая (доминирует пиретическая температура: 39-41 °C)

3. церебральная (доминируют нейропсихические расстройства)

4. гастроэнтеритическая (доминируют диспептические нарушения)

ПРИЗНАКИ

• Покраснение кожи тела;

• Одышка;

• Слабость;

• Тошнота, рвота;

• Головокружение, потемнение в глазах, зрительные галлюцинации (мелькание перед глазами, ощущение движения посторонних предметов, ползания мурашек перед глазами);

• Частый и слабый пульс;

• Кожа становится более горячей и сухой;

• Мышечные спазмы и боль;

• Учащенное дыхание;

• В тяжёлых случаях — галлюцинации, судороги-рефлекторная остановка сердца-смерть, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, потеря сознания;

• Нарушение или полное отсутствие сна.

Помощь

• При первых признаках теплового удара следует вызвать врача. До его приезда задача — обеспечить охлаждение организма.

• Если пострадавший чувствует тошноту, слабость — ему следует принять горизонтальное положение, лежа на спине в прохладном месте. Однако при рвоте необходимо позиционировать больного таким образом, чтобы избежать захлёбывание рвотной массой.

• Приложите на лоб и под затылок холодные компрессы. В водительской аптечке можно воспользоваться охлаждающим (гипотермическим) пакетом.

• Обеспечьте приток свежего воздуха.

• По возможности обливайте тело прохладной (18-20 °C) водой, можно даже принять прохладную ванну.

• Если сознание замутнено, то следует вдыхать пары нашатырного спирта.

• Холод в область крупных сосудов: сонная артерия, под мышки

Солнечный удар — болезненное состояние, расстройство работы головного мозга вследствие продолжительного воздействия солнечного света на непокрытую поверхность головы. Это особая форма теплового удара.

Солнечный удар сопровождается головной болью, вялостью, рвотой. В тяжелых случаях — комой. Симптомы перегревания усугубляются при повышении влажности окружающей среды.

Легкая степень: общая слабость; головная боль; тошнота, кровь из носа учащения пульса и дыхания; расширение зрачков.

Меры: вынести из зоны перегревания, оказать помощь. При тошноте и рвоте позиционировать больного таким образом, чтобы избежать захлёбывание рвотной массой. (Доврачебная помощь).

При средней степени: резкая адинамия; сильная головная боль с тошнотой и рвотой; оглушенность; неуверенность движений; шаткая походка; временами обморочные состояния; учащение пульса и дыхания; повышение температуры тела до 39 — 40 °C.

Тяжелая форма теплового удара развивается внезапно. Лицо гиперемировано, позже бледно-цианотичное. Наблюдаются случаи изменения сознания от легкой степени до комы, клонические и тонические судороги, непроизвольное выделение мочи и кала, бред, галлюцинации, повышение температуры тела до 41 — 42 °C, случаи внезапной смерти. Летальность 20 — 30 %.

Помощь

Пострадавшего необходимо перенести в тень, сделать холодный компресс. В тяжелых случаях — искусственное дыхание.

Устранить тепловое воздействие:

• удалить пострадавшего из зоны перегревания;

• уложить на открытой площадке в тени;

• вдыхание паров нашатырного спирта с ватки;

• освободить от верхней одежды;

• смачивание лица холодной водой, похлопывание по груди мокрым полотенцем;

• положить на голову пузырь с холодной водой;

• частое обмахивание;

• вызвать бригаду скорой помощи.

Во избежание солнечных ударов, в жаркую солнечную погоду рекомендуется носить головные уборы из светлого материала, сильнее отражающего солнечный свет.

40. Техника проведения реанимации методами «рот-рот» и непрямой массаж сердца.

При внезапном прекращении сердечной деятельности и дыха­ния наступает состояние клинической смерти. Это может слу­читься при поражении электротоком, утоплении и в ряде других случаев при сдавливании или закупорке дыхательных путей. Однако если сразу же приступить к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких, то в ряде случаев удается спасти пострадавшего.

Прежде чем начать эту процедуру, надо уложить постра­давшего на спину, чтобы его воздухоносные пути были свободны для прохождения воздуха. Для этого его голову максимально запрокинуть назад. Для этого подкладывают одну руку под шею, а другой надавливают на те­мя. В результате корень языка отодвигается от задней стенки гортани и восстанавливается проходимость дыхательных путей.

 При сжатых челюстях надо выдвинуть ниж­нюю вперед и, надавливая на подбородок, раскрыть рот, затем очистить салфеткой ротовую полость от слюны или рвотных масс и приступить к искусственной вентиляции: на открытый рот по­раженного положить в один слой салфетку (носовой платок), зажать ему нос, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы к губам пораженного, создав герметичность, с силой вдуть воздух ему в рот (рис. 1). Вдувать надо такую порцию воз­духа, чтобы она каждый раз вызывала возможно более полное расправление легких, что обнаруживается по движению

Рис. 1. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. (вдох)

грудной клетки. Небольшие порции воздуха не дадут никакого эффекта. Воздух вдувают ритмично 16—18 раз в минуту до восстановления естественного дыхания.

Рис.  3.  Искусственное дыхание  методом  «изо рта  в рот»:

а — подготовка   пострадавшего;   б — проведение искусственного дыхания

"Если язык все же западает, его прошивают или прокалывают английской булавкой и фиксируют к воротнику одежды. С этой же целью можно также прибинтовать язык вместе с нижней челюстью к шее (рис. 2).

Подготовив дыхательные пути пострадавшего, вдувают воз­дух в рот или нос каждые 5—6 секунд, что соответствует 10— 12 дыханиям в минуту.

Рис. 4. Искусственное дыхание методом «изо рта в нос» :

а – выдох пострадавшего; б – вдувание воздуха

При этом закрывают соответственно нос или рот. После каждого вдувания («вдоха») открывают рот и нос пострадавшего для свободного (пассивного) выхода воздуха из легких — «выдоха» (рис. 3, 4). Если одновременно прово­дится наружный массаж сердца, вдувание воздуха следует приурочить к моменту прекращения надавливания на грудную клетку или же прервать массаж на это время (примерно на одну секунду).

При ранениях нижней челюсти искусственную вентиляцию легких можно выполнять другим способом, когда воздух вду­вают через нос пострадавшего. Рот его при этом должен быть закрыт. Искусственную вентиляцию легких прекращают при ус­тановлении достоверных признаков смерти.

При обширных ранениях челюстно-лицевой области искус­ственную вентиляцию легких указанными способами произвести невозможно, поэтому используют способы Сильвестра, Каллиова. При проведении искусственной вентиляции легких способом Сильвестра пострадавший лежит на спине, оказывающий помощь встает на колени у его изголовья, берет обе его руки за пред­плечья и резко поднимает их, далее отводит их назад за себя и разводит в стороны. Так производится вдох. Затем обратным

движением предплечья пораженного кладут на нижнюю часть грудной клетки и сжимают ее. Происходит выдох.

При искусственной вентиляции легких способом Каллистова пострадавшего укладывают на живот с вытянутыми вперед ру­ками, голову поворачивают набок, подкладывая под нее одежду (одеяло). Носилочными лямками или связанными двумя-тремя брючными ремнями пострадавшего периодически (в ритме ды­хания) поднимают на высоту до 10 см и опускают.         При подни­мании пораженного в результате расправления его грудной клет­ки происходит вдох, при опускании вследствие ее сдавливания — выдох.

При внезапном прекращении сердечной деятельности, при­знаками которого является отсутствие пульса, сердцебиений, реак­ции зрачков на свет (зрачки расширены), немедленно приступают к непрямому массажу сердца: пострадавшего укладывают на спину, он должен лежать на твердой, жесткой поверхности. Встают с левой стороны от него и кладут свои ладони одну на другую на область нижней трети грудины. Энергичными ритмичными толчками 50—60 раз в минуту нажимают на грудину, после каждого толчка отпуская руки, чтобы дать возможность распра­виться грудной клетке. Передняя стенка грудной клетки должна смещаться на глубину не менее 3—4 см.

Рис. 5. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. (выдох)

Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искус­ственной вентиляцией легких (рис. 5). В этом случае помощь пораженному должны оказывать два или три человека. Первый производит непрямой массаж сердца, второй — искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот», а третий поддержи­вает голову пораженного, находясь справа от него, и должен быть готов сменить одного из оказывающих помощь, чтобы искус­ственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца осу­ществлялись непрерывно в течение нужного времени. Во время вдувания воздуха надавливать на грудную клетку нельзя. Эти мероприятия проводят попеременно: 4—5 надавливаний на груд­ную клетку (на выдохе), затем одно вдувание воздуха в легкие (вдох).

Искусственная вентиляция легких в сочетании с непрямым массажем сердца является простейшим способом реанимации (оживления) человека, находящегося в состоянии клинической смерти. При проведении искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца лицам пожилого возраста следует помнить, что кости в таком возрасте более хрупкие, поэтому дви­жения должны быть щадящими. Маленьким детям непрямой массаж производят путем надавливания в области грудины не ладонями, а пальцем.

Если прекращение дыхания и сердечной деятельности про­изошло в результате поражения электрическим током, то сначала необходимо освободить пораженного от действия электричества: быстро выключить рубильник, вывернуть электрические пробки, отбросить провод. При этом надо помнить, что пораженный, не освобожденный от воздействия тока, сам является провод­ником электричества и прикасаться к нему можно только в рези­новых перчатках; провод с его тела снимают сухой деревянной палкой. Освободив пострадавшего от стесняющей одежды, не­медленно приступают к искусственной вентиляции легких, не­прямому массажу сердца. После восстановления сердечной дея­тельности и дыхания пораженного согревают, на раны и ожоги накладывают стерильные повязки.

Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том случае, если больной лежит на жесткой поверхности. При проведении массажа на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки, при проведении массажа в помещении — на пол или длинный стол. Если остановка сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают изголовье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры и т. п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведении искусственного дыхания.

Непрямой  массаж  сердца,  проводимый  одним  человеком. Пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или марлей очищают полость рта, делают 3—5 дыханий методом рот в рот, рот в нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени, если он лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины кладут ладонь левой руки, а сверху нее — ладонь правой руки. Надавливают на грудину достаточно сильно,  чтобы она опустилась приблизительно на 5 см,  за тем задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают. Цикл надавливание —отпускание должен составлять несколько меньше секунды. Через каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в рот или рот в нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных зрачков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокращений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений и пульса на периферических артериях.

41. Травматический шок. Причины, признаки, фазы развития, неотложная помощь.

Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, — сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Распространено бытовое выражение «болевой шок», «смерть от болевого шока». Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения — шоковое состояние может вызывать и массивная экссудацияплазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах.

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы ребёр с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозыи других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» — усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности,адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения — в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Cпазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами — сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» — нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

Шок может быть первичный (ранний), который возникает непосредственно после травмы и является непосредственной реакцией на травму. Вторичный (поздний) шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптомы

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».