Вскрытие гортани (ларинготомия)

Показания. Операция эта необходима при свистящем удушье, удалении инородных тел, полипов, кист, новообразований.

Способы разрезов. 1. Узкая ларинготомия сводится к продольному рассечению посредине кольцевидно-щитовидной связки. Через этот разрез удается оперировать в переднем и среднем отделах гортани и, в частности, на гортанных кармашках.

2. При необходимости осуществить доступ к заднему отделу гортани, показан поперечный разрез кольцевидно-трахеальной связки. С этой целью разъединяют продольно и посредине кожу и грудинно-подъязычный мускул, после чего рану широко раскрывают и проводят указанный выше попереч­ ный разрез.

3. Наконец, если нужно широко вскрыть полость гортани, рассекают шею на большем протяжении вдоль и по срединной линии (широкая ларинго­ томия); при этом разрезают кольцевидно-щитовидную связку, дужку коль­ цевидного хряща, кольцевидно-трахеальную связку, а в случае необходи­ мости и первое кольцо трахеи.

Оперативное лечение свистящего удушья

Показания. При свистящем удушье операция необходима, когда медика­ментозные способы и бескровное расширение гортани при помощи катетера (бужирование) не дают благоприятных результатов. Оперировать при сви­стящем удушье, развивающемся на почве случной болезни, можно только после излечения основного страдания.

Предложено много разновидностей операции при свистящем удушье, например: 1) удаление (экстирпация) гортанных кармашков (вентрикулэк-томия), 2) частичное иссечение (резекция) дужки кольцевидного хряща, 3) прикрепление черпаловидных хрящей к боковой стенке гортани (к щито­видному хрящу) проволокой, 4) соединение швом периферического отрезка возвратного нерва с центральным концом 1-го шейного, добавочного, шейного симпатического ствола и др., 5) частичное иссечение голосовых мышц и дужки кольцевидного хряща без вскрытия гортани. Наиболее эффективным ока­зался первый способ.

Экстирпация гортанных кармашко*в

Операция преследует цель получить прочное, неподвижное соединение черпаловидного хряща с боковой стенкой гортани за счет разрастания на месте удаленного гортанного кармашка соединительной ткани и последую­щего ее рубцевания. Вследствие оттягивания и фиксации черпаловидного хряща к щитовидному, голосовая связка напрягается, а голосовая щель зна­чительно расширяется, что pi обусловливает исчезновение «свистящего удушья».

Подготовка и фиксация животного. За сутки до операции лошади предо­ставляют покой, а за 12 часов ее совершенно лишают корма. Спокойных лоша­дей можно оперировать в стоящем положении, в станке или в просвете двери, высоко приподняв у них голову. После разреза гортани голову немного опу­скают. В других случаях поваленное животное укрепляют в спинной позиции, с вытянутой шеей и опущенной вниз головой (для устранения затекания крови в трахею).

Обезболивание. Когда оперируют стоящее животное, ограничиваются местной анестезией: инфильтрационной по ходу оперативного доступа, по­верхностной на слизистую гортани—перед экстирпацией гортанных кармаш­ков. У лежащего животного необходим сочетанный наркоз.

Перед основной операцией производят трахеотомию; она создает нор­мальные условия для выполнения операции и покой ране в послеоперацион­ном периоде ( о технике трахеотомии—см. стр. 236).

Техника операции. Более рациональным оказался узкий доступ в гор­тань, осуществляемый путем рассечения только щитовидно-кольцевидной связки. Начинающий врач может пользоваться широким доступом, рассекая, кроме указанной связки, дужку кольцевидного хряща и даже кольцевидно-трахеальную связку; щитовидный хрящ оставляют нетронутым для предот­вращения сужения и деформации гортани.

Разрез кожи должен проходить посредине нижней поверхности подче­люстной области и шеи, начиная от угла задней вырезки щитовидного хряща, до уровня кольцевидного хряща (узкий доступ) или первого трахеального кольца (широкий доступ). Парный грудинно-подъязычный мускул разъеди­няют по срединной линии. Висцеральную (окологортанную) фасцию рассе­кают ножницами. Мелкие сосуды в окологортанной клетчатке смещают в сто­роны, а поврежденные скручивают. Затем вскрывают гортань по срединной линии, рассекая щитовидно-кольцевидную связку острым скальпелем. Если разрез распространяется на дужку кольцевидного хряща и кольцевидно-

трахеальную связку (при широком доступе), важно помнить об опасности кровотечения вследствие вынужденного повреждения артериальной ветви (г. cricotrachealis), лежащей поперек на связке. На оба конца сосуда нужно немедленно наложить кровоостанавливающие пинцеты и произвести скручи­вание. Рассечение дужки кольцевидного хряща сопровождается, кроме того, вскрытием слизистой сумки, в которой под концами обнаженного хряща может задерживаться гной. Во избежание этого осложнения, во время вскрытия гортани (при широком доступе) иссекают кусочки дужки в пределах сумки (длиной в 1 сие каждой стороны).

Вскрыв гортань, рану расширяют крючками или автоматическими ранс-расширителями, слизистую оболочку обильно овлажняют 10—20% раство­ром новокаина и приступают к экстирпа­ции гортанных кармашков, сначала лево­го, а затем правого. Опыт показал, что даже при одностороннем свистящем удушье стойкие результаты может дать только двусторонняя операция.

Рис. 178. Захватывание гортан­ного кармашка корнцангом.

Чтобы облегчить удаление кармашков и обеспечить полную безболезненность операции, через разрез гортани вводят длинную инъекционную иглу, надетую на шприц, и, продвинув ее под контро­лем указательного пальца левой руки через входное отверстие гортанного кар­машка, прокалывают наружную стенку последнего. Кончик иглы должен слегка упираться в боковую стенку гортани (внутреннюю поверхность щитовидного хряща) за пределами кармашка и нахо­диться в окружающей его рыхлой соедини­тельной ткани, в которую и инъицируют 20—25 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор оттесняет стенку кармашка медиально и частично выворачивает ее через входное отверстие в просвет гортани.

После этого остается лишь захватить стенку кармашка пинцетом (корн­цангом или зубчатым пинцетом) и намотать ее на инструмент, поворачивая последний вокруг продольной оси, а затем отрезать скрученный кармашек ножницами у его основания, стараясь не повредить голосовую связку (рис. 178).

При такой технике нет никакой необходимости во вдувании воздуха в окружающую кармашек клетчатку или в пользовании специальными инструментами: наперстком-кюреткой, скарификатором, скобелем и др., которые сильно травмируют окружающие мышцы и связку и обусловливают отеки гортани.

Операционную рану не зашивают; целесообразнее рыхло затампониро-вать промежуточный и отчасти задний отделы полости гортани, чем обеспе­чивается частичное смещение черпаловидных хрящей к боковым стенкам и покой раны. Вначале в задний отдел гортани вводят длинную, сухую сал­фетку, оставляя ее конец снаружи, ввиду чего раневое отделяемое не зате­кает в трахею. Затем применяют тампон в виде песочных часов: рыхлый ком гигроскопической ваты, завернутый в марлевую салфетку и перевязанный у основания, смачивают реверзибельной эмульсией, раствором стрептоцида или другими нераздражающими индиферентными средствами и продвигают в полость гортани, а в оставшиеся снаружи концы салфетки закутывают вто­рой ком ваты и завязывают снизу второй ниткой (рис. 179). На 4—5-е сутки тампон и салфетку извлекают. Трахеотубус из трахеи удаляют на 5—6-й день.

В течение первых суток после операции животное должно находиться на голодной диэте. Начиная со второго дня, ему назначают болтушку из отру­бей и небольшое количество сена, с четвертого дня—обычный корм. Кормушку и сосуд для воды ставят на пол (во избежание возможной аспирации).

Экстирпация гортанных кармашков дает полное излечение в 75—85% случаев. Неудачные исходы объясняют главным образом слабым развитием у некоторых животных (до 25% лошадей) гортанных кармашков. Чем значи­тельное ширина гортанного кармашка, тем больше разрастается грануляцион­ной ткани; чем он длиннее, тем на большем протяжении спаиваются голосовая связка и черпаловидный хрящ с боковой стенкой гортани (со щитовидным хря­щом), т. е. тем лучшие получаются ре­зультаты.

Рис. 179. Введение тампона в по­лость гортани (по Колосу):

а—салфетка в заднем отделе'гортани; б—там­пон в среднем отделе гортани; бх—его внут­ренняя часть.

Более высокого процента излече­ния можно добиться, осуществляя: 1) двустороннюю экстирпацию кармаш­ков при каждой операции; 2) тщатель­ное иссечение кармашков; 3) дополни­тельное иссечение дужки кольцевидного хряща при наличии малых гортанных кармашков; у старых животных в этом случае эффективнее иссечение, вместо хряща, средней части левой голосовой связки, так как рубцовое стягивание последней сопровождается формирова­нием более стойкой черпаловидио-щито-видной спайки; 4) трахеотомию и рых­лое тампонирование полости гортани в первые 4—5 суток, до появления гра­нуляций; 5) очень важен также длительный покой лошади в послеоперацион­ном периоде (от 20 до 30 дней).

Резекция дужки кольцевидного хряща

Цель этой операции—расширить гортань за счет эластичности кольце­видного хряща. Оперируют на стоящем животном с применением инфильтра-ционпой анестезии. Разрез (по срединной линии), длиной 6—8 см, должен проходить против дужки хряща. Обнажив гортань, рассекают поперек на рас­стоянии 2 см колыдевидно-трахеальную связку по заднему краю дужки коль­цевидного хряща и открывают полость слизистой сумки. Слизистую оболочку оставляют целой. Затем под дужку хряща подводят пуговчатые ножницы, остерегаясь вскрыть слизистую оболочку, и перерезают хрящ на 1 см сбоку от срединной линии, сначала с одной стороны, а затем с другой. Отрезанный кусочек, длиной около 2 см, захватывают хирургическим пинцетом и отделяют по переднему краю от щитовидно-кольцевидной связки. Рану закрывают швом.

Эта операция может оказаться эффективной лишь при слабых степенях свистящего удушья и только у молодых лошадей, у которых еще не насту­пило обнзвествление кольцевидного хряща с потерей его эластичности.