Педиатрия_Том_2_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_

Ультразвуковое исследование (УЗИ) может использо-

ваться для обнаружения внутригрудных масс и является процедурой выбора при оценке объема и характера плеврального выпота. УЗИ также используется для оценки движений диафрагмы у маленьких детей при подозрении на парез диафрагмы. Эхокардиография необходима для диагностики легочной гипертензии, легочного сердца у детей с ХЗЛ.

Бронхография – контрастирование бронхов с целью определения их строения – в настоящее время имеет историческое значение и не применяется, так как КТ заменила данный метод в связи со своей высокой диагностической информативностью, возможностью проведения реконструкции («виртуальная» бронхоскопия).

Пневмосцинтиграфия –используетсядляоценкикапил- лярного кровотока в малом круге кровообращения.

4.1.5. Основные респираторные синдромы

С клинико-анатомической точки зрения респираторные синдромы и заболевания удобно подразделять в соответствии с компонентами дыхательной системы (табл. 4.23). Ряд из этихсиндромовизаболеванийможнопредварительнодиагностировать на основании данных объективного исследования

(табл. 4.24).

Синдром воспаления верхних дыхательных путей.

Поражения респираторного тракта на разных уровнях имеют определенные особенности у детей разного возраста, что определяется анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания.

Острый ринит. Острый ринит – инфекционное воспаление слизистой оболочки носа, наблюдается при большинстве острыхреспираторныхинфекций(ОРВИ)изолированноилив сочетании с другими синдромами. Воспаление при рините сопровождается отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи. Часто ринит протекает в сочетании с воспалением

120

конъюнктивы (риноконъюнктивит), когда отмечается отечность, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, могут быть фибринозные наложения; реже встречаются кератоконъюнктивит (поражение роговицы); гнойное отделяемое характерны для бактериального конъюнктивита. Для ринита характерно нарушение носового дыхания, наличие серозного или гнойного отделяемого из носа, зуд в носу, чихание, заложенность носа, ночной храп.

Таблица 4.23

Респираторные синдромы и заболевания в соответствии с компонентами дыхательной системы

121

122

В связи с тем что у детей первого года жизни слизистая оболочка носа богато васкуляризирована, легко отекает, диаметр носовых ходов сравнительно меньше, а размеры языка больше, у детей в этом возрасте ринит может служить причиной дыхательной недостаточности, отказа от еды, так как они еще не умеют дышать ртом. Затрудненное носовое дыхание у грудных детей приводит к выраженному беспокойству ребенка, расстройству сна. У детей первых трех лет жизни ринит часто осложняется отитом, что связано с относительно большим диаметром евстахиевых труб (туботит). Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает сухой непродуктивный кашель, который возникает у ребенка преимущественно в горизонтальном положении (синдром верхних дыхательных путей, ранее называвшийся синдромом постназального затека). Данный синдром является частой причиной сухого кашля.

При рините проводится промывание носа изотоническим раствором (0,9 % раствор NaCl), специальными растворами морской соли (Аква Марис, Физиомер), разрешенными к применению с рождения. Вводить растворы следует в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой (у старших детей). После промывания ребенок отсмаркивается или ему проводят отсасывание слизи.

Назначают сосудосуживающие капли в нос – интраназальные деконгестанты симпатомиметического действия (Називин, Виброцил, Нафтизин, Тизин). Использование этих препаратов более 5–7 дней может привести к усилению ринита, атрофическому риниту. При слизисто-гнойном отделяемом из носа назначают местные антибактериальные спреи – Изофра,Полидексасфенилэфрином.Сцельюразжижениягустого и вязкого секрета рекомендуется введение Ринофлуимуцила,содержащегоацетилцистеин.Детямпервыхмесяцев жизни лекарственные средства вводят при помощи ватных фитильков. Сосудосуживающим эффектом при рините также обладают антигистаминные препараты I поколения

126

(Супрастин, Тавегил). У детей в возрасте старше 6 лет возможно применение пероральных препаратов с антигистаминным препаратом фенирамином (Фервекс для детей), после 12лет–пероральныхпрепаратовсфенилэфрином(ТераФлю).

При развитии конъюнктивита промывают глаз от наружного угла глаза к внутреннему, каждый глаз отдельной стерильной салфеткой (ватным шариком) с кипяченой водой, спитым чаем, отваром ромашки (при отсутствии поллиноза), 0,02 % раствором Фурацилина (1 таблетка 20 мг на 100 мл воды).

Острый синусит. Острый синусит – инфекционное воспаление околоносовых пазух продолжительностью менее 3 месяцев. При ОРВИ возникает в 70 % случаев. В зависимости от локализации выделяют гайморит, этмоидит, фронтит и сочетание поражения пазух. В связи с возрастными особенностями формирования околоносовых пазух у детей с рождения встречаетсяэтмоидит(воспалениеслизистойоболочкирешетчатого лабиринта), с 6 месяцев возможен гаймороэтмоидит и только после 6 лет – фронтит.

Характерны приступообразная головная боль в области лба и проекции пазух, могут быть рвота, фебрильная лихорадка, кашель, затяжные проявления ринита, синдром верхнихдыхательныхпутей,болезненностьприпальпациивобласти синусов. При вирусных синуситах эти проявления исчезают самопроизвольно на 10–20-й день болезни. Подозрение на синусит бактериальной этиологии должно возникнуть при профузном гнойном выделении из носа, легкой припухлости щеки,отекевекиконъюнктивы,сохранениилихорадкиипризнаков активности воспалительного процесса, не имеющих других видимых причин.

Диагноз синусита подтверждается рентгенологическим или ультразвуковым исследованием. Выявление отека слизистой оболочки синусов в первые две недели от начала заболевания является проявлением вирусной инфекции. К диагностически значимым критериям синусита относятся

127

наличие гнойного отделяемого из носа, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, отсутствие эффекта от назначения интраназальных деконгестантов (без проведения антибактериальной терапии), кашель.

Синусит требует местного применения деконгестантов, у детей старше 12 лет возможно их применение системно (ТераФлю), применяют топические стероиды; также используют Ринофлуимуцил для улучшения оттока слизи. Диагностические критерии острого бактериального риносинусита и показаниякназначениюантибиотиковприведенывтабл.3.19.

Острый фарингит. Острый фарингит – распространенное воспаление задней стенки глотки, передних и задних небных душек, самое частое проявление ОРЗ. Как правило, фарингит сочетается с ринитом (ринофарингит) или тонзиллитом (тонзиллофарингит). Характерны внезапное возникновение ощущения першения, сухости, жара в глотке, появление болезненности при глотании пищи или слюны, которое у маленькихдетейможетпроявлятьсябеспокойствомприкормлении. Фарингит проявляется сухим непродуктивным кашлем, который усиливается при смехе, плаче, перемене температуры воздуха, продолжительность кашля при фарингите может составлять 2–3 недели. При осмотре выявляется гиперемия миндалин, небных душек, задней стенки глотки, с выступающими отдельными фолликулами в виде красных зерен.

Терапия фарингита включает в себя теплое питье (чай с вареньем, медом, молоко с медом, сливочным маслом, если у ребенка нет аллергии, минеральная вода), домашние смягчающие средства (ингаляции с настоями трав, щелочные ингаляции). У старших детей используют полоскания растворами противовоспалительныхтрав(ромашка),фурацилина,обезболивающие и местноанестезирующие таблетки (Стрепсилс), пастилки с экстрактами трав и/или антисептиками (Трависил, Фарингосепт). Сильный кашель, нарушающий сон, может

128

потребовать назначения противокашлевых средств центрального действия (Синекод).

Острый тонзиллит. Острый тонзиллит (ангина) – остроеинфекционноезаболеваниесместнымиизменениямив небных миндалинах и регионарных лимфатических узлах. Размножаясь первично в миндалинах, возбудитель (наиболее часто – аденовирус, вирусы Коксаки А, вирус Эпштейн-Барр,

Staphylococcus aureus, -гемолитический стрептококк группы А, реже – другие респираторные вирусы, стрептококки групп C и G, микоплазмы) лимфогенно попадает в регионарные лимфатические узлы, вызывая их увеличение.

К общим проявлениям тонзиллита относятся лихорадка (39–39,5 оС),общиесимптомыинтоксикации(озноб,недомогание, головная боль, боли в горле, артралгии, миалгии, рвота, боли в животе), кашель. При осмотре местно выявляются гиперемия, налеты, язвочки (афты), увеличение подчелюстных (у края нижней челюсти), шейных (вдоль m. sternoclaidomastoideus) лимфатических узлов. Стрептококковый тонзиллит – показание для проведения антибиотикотерапии.

Бронхообструктивный синдром. Бронхообструктив-

ный синдром (БОС) – это патофизиологическое понятие, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимостиу больных с острыми, рецидивирующими и хроническими респираторными заболеваниями. Клинические проявления БОС включают:

‒диспноэ (одышку), чаще экспираторную, и тахипноэ;

‒шумное свистящее дыхание с дистанционными хрипами (англ. – wheezing, см. параграф 4.1.2);

‒вздутие грудной клетки;

‒дрожание при пальпации грудной клетки;

‒коробочный звук при перкуссии;

‒хрипы, крепитацию, ослабление дыхания при аускуль-

тации;

129