Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_
.pdfнаходящийся на естественном вскармливании. Здоровый новорожденный лучше переносит перестройку организма к внеутробному существованию, и период новорожденности у него протекает гладко, характеризуется зрелостью.
Зрелость новорожденного – морфологическое и функ-
циональное состояние органов и систем, прежде всего ЦНС, соответствующие гестационному возрасту ребенка и обеспечивающие его внешнее существование. Определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров.
Уход и стабилизация состояния новорожденных
включаетконтрольиподдержаниетемпературытела,мониторинг уровня глюкозы крови, мониторинг дыхания, артериального давления и перфузии тканей и мероприятия по коррекции их нарушений, контроль лабораторных показателей, а также общение с родственниками пациентов и поддержание их эмоционального состояния, что можно выразить мнемоническим правилом «STABLE» (англ.). Аббревиатура «STABLE» обозначает основные этапы стабилизации состояния больного новорожденного и предусматривает следующие мероприятия:
S – Sugar and Safe Care (сахар и безопасный уход) –
контроль уровня глюкозы крови у больных новорожденных и детей группы риска по развитию гипогликемии;
T – Temperature (температура) – контроль температуры тела, достижение нормальных показателей, предупреждение
гипотермии, поддержание нормальной температуры тела сиспользованиеминкубаторовиисточниковлучистоготепла, атакжеснейропротективнойцельюприменениетерапевтической гипотермии с учетом показаний (перинатальная асфиксия) и противопоказаний;
A – Airwai (дыхательные пути) – мониторинг дыхания, учет причин дыхательной недостаточности (респираторного дистресса) в зависимости от гестационного возраста,
80
выявление признаков респираторных нарушений, определение показаний для проведения респираторной поддержки, оценка основных показателей газового состава крови и кис- лотно-основного состояния, диагностика и неотложная помощь при пневмотораксе, при котором может быть проведена плевральная пункция;
B – Blood Pressure (кровяное давление) – мониторинг артериального давления и перфузии тканей, оценка основных проявлений шока, проведение неотложной терапии;
L – Lab Work (лабораторные анализы) – обследование детей групп риска по развитию неонатальных инфекций или при появлении начальных признаков инфекционного заболевания, интерпретация лабораторных показателей, стартовая антибактериальную терапию и ее коррекция в зависимости от полученных результатов;
E – Emotional Support (эмоциональная поддержка) – установление эмоционального контакта и поддержка родителей больного, недоношенного новорожденного, эмпатию медицинскихработниковприобщениисноворожденнымребенком, беседе с родителями, поощрение контактов родителей с ребенком и грудного вскармливания, адекватные способы предоставления медицинской информации в зависимости от клинической ситуации и особенностей, образовательного уровня родителей.
В раннем неонатальном периоде проводится массовый неонатальный скрининг, позволяющий на доклинической стадии диагностировать наиболее распространенные наследственные и врожденные заболевания и назначить с рождения соответствующуютерапию.ВРоссийскойФедерациивнастоящее время проводится обязательный скрининг новорожденных на пять нозологических единиц: фенилкетонурию, гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников, галактоземию и муковисцидоз. Помимо скрининга на наследственные заболевания проводится и аудиологический
81
скрининг новорожденных путем регистрации отоакустической эмиссии.
Очень важным для развития перинатальной помощи является создание перинатальных центров. В Российской Федерации перинатальные центры организуются на территории с населением 500 тыс. человек и более для оказания кон- сультативно-диагностической и лечебной помощи беременным, имеющим патологическое течение беременности; родоразрешения беременных из групп высокого риска и организации многопрофильной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с последующей реабилитацией. Такая помощь особенно необходима в случаях преждевременных родов и рождения тяжело больного, недоношенного ребенка.
Гестационный возраст, особенности и заболевания недоношенных детей, последствия недоношенности
В неонатологии используется понятие – «гестационный возраст», согласно которому всех новорожденных разделяют на доношенных, недоношенных и переношенных (табл. 2.1). Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности, которую вычисляют от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии сведений о последней менструации оценку гестационногосрокапроводятподоступнымклиническим исследованиям. Для определения гестационного возрастаиспользуетсяшкалаJ.Ballardссоавт.(1991),покоторой оценивается морфологическая и нервно-мышечная зрелость. Термин «гестационный возраст» применяется по отношению к плоду и новорожденному, в то время как термин «срок гестации» – по отношению к беременной.
82
Таблица 2.1
Современные подходы экспертов ВОЗ
кклассификации новорожденных
взависимости от гестационного возраста
Терминология |
Гестационный возраст |
|
при рождении, недель |
||
|
||
Крайне недоношенные |
23-27 |
|
Очень недоношенные |
28-31 |
|
Умеренно недоношенные |
32-33 |
|
Поздние недоношенные |
34-36 |
|
Ранние доношенные |
37-38 |
|
Полностью доношенные |
39-41 |
|
Переношенные |
≥42 |
Доношенный новорожденный – это ребенок, родив-
шийся на сроке гестации 38–42 недели, т.е. между 260 и 294 днями беременности. Более 90 % новорожденных имеют массу тела 2500–4000 грамм и длину 46–53 см. У 10 % доношенных новорожденных встречаются как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.
Недоношенным считают ребенка, родившегося при сроке гестации менее 37 недель, т.е. до 260-го дня беременности. 70–80 % недоношенных имеют массу менее 2500 грамм и длину менее 46 см, 20–30 % недоношенных детей имеют параметры такие же, как у доношенных. Новорожденных, родившихся живыми при сроке гестации 22–28 недель и выживших в первые 168 часов, жизни относят к недоношенным детям.
Каждый год в мире 15 миллионов детей рождаются раньшесрока,приэтом1,1млннедоношенныхдетейумирают от осложнений, связанных с преждевременными родами, а многие выжившие дети остаются инвалидами на всю жизнь вследствие детского церебрального паралича, трудностей в обученииипроблемсозрениемислухом.Частотапреждевременных родов по данным, полученным из 184 стран мира,
83
колеблется от 5 до 18 %. В развитых странах частота преждевременных родов не превышает 5–9,5 %. Более 80 % преждевременных родов происходят на 32–37-й неделях гестации, и большинство этих детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода, 75 % случаев смерти можно предотвратить без использования интенсивной терапии, 70 % из всех недоношенных – поздние недоношенные, родившихся сгестационнымвозрастом34–36недель.Недоношеннымиро- дились такие знаменитости, как Исаак Ньютон (1642–1727), Иоганн Вольфганг Гете (1749–1832), Марк Твен (1835–1910), УинстонЧерчилль(1874–1965),АльбертЭйнштейн(1879–1955), Анна Павлова (1881–1931), Наполеон Бонапарт (1769–1821).
Причины недоношенности можно разделить на три группы факторов:
•социально-экономические факторы: профессиональ-
ныевредности,образованиеродителей,отношениекбеременности, курение, наркомания;
•социально-биологические факторы: возраст матери,
инфекции (инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, хориоамнионит), предшествующие аборты, недоедание беременной;
•клинические факторы: хронические болезни (сердца, почек), антифосфолипидный синдром, гестоз, травма, операции во время беременности, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодие, порок развития матки (двурогая), истмико-цервикальнаянедостаточность,многоводие,прежде- временный разрыв околоплодных оболочек.
Кпереношеннымноворожденнымотносятдетей,родив-
шихся после 42 недель гестации или на 295-й день беременностиипозже.Частотарождениятакихдетейот8до12%.Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерациякожныхпокровов,прокрашиваниемекониемпуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
84
Каждому гестационному возрасту соответствуют свои параметры морфологического и функционального созревания плода и новорожденного (табл. 2.2 и 2.3), а также предрасположенность к патологии. Так, у недоношенных детей возникают характерные, особые заболевания, патогенез которых определяется морфофункциональными и метаболическими особенностями данных детей (табл. 2.4), у переношенных детей часто регистрируется синдром аспирации мекония. У недоношенных детей частота и тяжесть большинства заболеваний и патологических состояний, представленных в табл. 2.4, в первые месяцы жизни тем выше, чем меньше гестационныйвозрастприрождении.Вместестемитакназываемые поздние недоношенные с гестационным возрастом при рождении 34–36 недель, по сравнению с доношенными детьми, имеют целый ряд патологических состояний, регистрируемых чаще, например:
–гипогликемия – в 16–26 раз;
–нарушения терморегуляции – в 8,5–25 раз;
–трудности со вскармливанием – в 6–21 раз;
–транзиторное тахипноэ новорожденных – в 2,6–7,7 раза;
–неонатальную желтуху, потребовавшую проведения фототерапии – в 3–8 раз.
Летальность у поздних недоношенных в периоде новорожденности в 3–9 раз выше по сравнению с доношенными новорожденными, сохраняясь более высокой (в 2–3,7 раза)
ив грудном возрасте.
Кромегестационноговозрастаприоценкенедоношенных детей используют и другие характеристики:
–хронологический (постнатальный) возраст — время жизни начиная с момента рождения;
–постконцептуальный (постменструальный) воз-
раст – сумма гестационного и хронологического возраста; например, для ребенка, рожденного на 26-й неделе беременности и прожившего 10 недель, он составляет 36 недель;
85
86
|
|
|
|
|
Таблица 2.2 |
|
Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей |
||||
|
в зависимости от гестационного возраста, определяемые при осмотре |
||||
|
Доношенные дети |
|
Недоношенные дети |
|
Переношенные дети |
Голова составляет 1/4 длины тела |
Голова составляет 1/3 длины тела |
|
Пропорции, как у до- |
||
Мозговой череп преобладает над ли- |
|
Мозговой череп преобладает |
ношенного ребенка |
||
цевым, форма черепа может быть |
над лицевым |
|
Кожа сухая, морщи- |
||
долихоцефалической, брахицефаличе- |
Окружность головы на 3–4 см |
нистая, дряблая, перво- |
|||
ской, асимметричной |
больше окружности грудной клетки |
родная смазка и пушко- |
|||
Окружность головы на 2 см больше |
|
Руки длинные, ноги короткие, |
вые волосы отсутствуют |
||
окружности грудной клетки |
шея короткая |
|
Мацерация кожи, |
||
Кончики пальцев доходят до сере- |
Пупочноекольцорасположенонизко |
особенно на стопах |
|||
дины бедер, поза – ручки и ножки по- |
Поза – ножки и ручки могут быть |
и ладонях («банные» |
|||
лусогнуты, кисти сжаты в кулачки |
разогнуты, кисти не сжаты в кулачки |
стопы и ладони) |
|||
|
Движения хаотичны |
|
Двигательная активность снижена, |
|
Тургор мягких тканей |
|
Крик громкий |
хаотична, тремор рук, вздрагивания, |
снижен |
||
|
Кожа розовая, тонкая, нежная, |
клонусы стоп |
|
Волосы и ногти |
|
бархатистая, со слегка просвечивающи- |
|
Крик слабый |
длинные |
||
мися сосудами, остатки пушковых |
|
Кожа морщинистая, темно-красного |
|
Конфигурация головы |
|
волос на спине и плечевом поясе, |
цвета, обильно покрыта густыми пуш- |
плохо выражена, кости |
|||
покрыта первородной сыровидной |
ковыми волосами, особенно на спине, |
черепа плотные, швы |
|||
смазкой |
лице и конечностях, первородной смаз- |
узкие, большой родни- |
|||
Кости черепа не сращены, открыт |
кой, выражена сосудистая сеть |
чок небольших размеров |
|||
большой родничок, 1–3 см, швы черепа |
Волосы на голове короткие, редкие, |
|
Размеры головы |
||
могут быть сомкнуты, или находить |
подкожно-жировой слой почти |
приближаются к верхней |
|||
друг на друга или расходиться |
отсутствует, складки на подошвах |
границе нормы |
|||
|
|
отсутствуют или слабо выражены |
|
|
87
|
|
|
Окончание табл. 2.2 |
Доношенные дети |
|
Недоношенные дети |
Переношенные дети |
Повышен тонус мышц сгибателей, |
|
Ушные раковины мягкие, прижаты |
Длина ребенка превы- |
хорошая рефлекторная активность |
к голове, хрящи не развиты |
шает нормальные пока- |
|
Глаза закрыты, ребенок открывает |
Ногти мягкие, не доходят до краев |
затели, составляет |
|
их при перемене положения тела, веки |
ногтевого ложа |
54–56 см и более, |
|
отечны, зрачки симметричны, реаги- |
Кружок соска плоский, еле заметен |
масса может быть, как у |
|
руют на свет, в первые дни может быть |
Открыты черепные швы, малый и |
доношенного ребенка |
|
горизонтальный нистагм, на склерах |
большой роднички, могут быть боко- |
При осмотре последа |
|
могут быть послеродовые |
вые роднички, кости черепа мягкие, |
и оболочек видны изме- |
|
кровоизлияния |
податливые, подвижные, могут |
нения, характерные для |
|
Грудная клетка бочкообразной |
заходить друг на друга |
перенашивания: |
|
формы, ребра расположены горизон- |
|
Мышечная гипотония |
жировое перерождения, |
тально, частота дыханий |
|
Рефлексы новорожденных слабо |
кальцификаты, |
40–50 в минуту, дыхание поверхност- |
вызываются или отсутствуют, вплоть |
желто-зеленое окраши- |
|
ное, регулярное |
до сосательного и глотательного |
вание оболочек |
|
Тоны сердца громкие, ритмичные, |
|
Дыхание частое, ЧДД60–80вминуту, |
|
частота сердечных сокращений |
нерегулярное, с периодическими пау- |
|
|
140–160 ударов в минуту |
зами, поверхностное |
|
|
Живот округлый, участвует в акте |
|
Терморегуляция нарушена, легко |
|
дыхания, печень выступает из-под края |
перегревается и переохлаждается |
|
|
реберной дуги на 2 см |
|
Живот большой, распластан |
|
У девочек большие половые губы |
У девочек большие половые губы |
|
|
прикрывают малые, у мальчиков яички |
не прикрывают малые, у мальчиков |
|
|
опущены в мошонку |
яички не опущены в мошонку |
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.3
Основные анатомо-физиологические особенности недоношенных детей и их клиническое значение
Особенности |
|
|
Значение |
|
|
|
Система |
терморегуляции |
|
||
Незрелость гипоталамуса |
|
Резкое ограничение колебаний тем- |
|||
Относительно |
большая |
поверх- |
пературы и влажности окружаю- |
||
ность тела |
|
|
щей среды при выхаживании недо- |
||
Отсутствие |
подкожно-жирового |
ношенных |
|
|
|
слоя и «изолирующего жирового |
Температурный режим при выха- |
||||
слоя» сосудистой стенки |
|
живании: масса при рождении ме- |
|||
Малые запасы бурого жира |
|
нее 1000 |
грамм – |
34,5–35 °C, |
|
Недоразвитие потовых желез |
1500–1700 грамм – 33–34 °C |
||||
Повышенные потери тепла, сни- |
Влажность воздуха: |
|
|||
женная теплопродукция; склон- |
1–3-й день жизни – 80–90 %; |
||||
ность к переохлаждению и перегре- |
4–7-й день жизни – 70–80 %; |
||||
ванию |
|
|
2-я неделя жизни – 60 %, |
||
|
|
|
3–4-я недели жизни – 50 % |
||
|
|
|
При выхаживании используют ме- |
||
|
|
|
тод «кенгуру» (ранний контакт |
||
|
|
|
кожа к коже) |
|
|
|
|
Нервная |
система |
|
|
Характерны слабость, вялость, сла- |
Ограничение воздействия болевых, |
||||
бый крик (писк) |
|
тактильных, звуковых, световых и |
|||
Низкая двигательная активность |
прочих раздражителей |
|
|||
Дифференцируются лишь |
основ- |
Темпы нервно-психического разви- |
|||
ные борозды коры больших полу- |
тия у здоровых недоношенных де- |
||||
шарий |
|
|
тей на протяжении первых 1,5 лет |
||
Боковыежелудочкиширокие,мозо- |
снижены, |
становление |
основных |
||
листое тело тонкое и короткое |
нервно-психических реакций как |
||||
Сосудистое ложе имеет вид беспо- |
бы сдвинуто во времени на более |
||||
рядочно разбросанной системы |
поздний этап (оценка на посткон- |
||||
Отсутствует ауторегуляция мозго- |
цептуальный или скорректирован- |
||||
вого кровотока |
|
|
ный возраст) |
|
|
Мозжечок развит слабо, имеет не- |
Характерная патология: внутриже- |
||||
глубокие борозды |
|
лудочковые кровоизлияния, пери- |
|||
Нервы недостаточно миелинизиро- |
вентрикулярная лейкомаляция, по- |
||||
ваны, пучки нервных волокон ред- |
вышен риск детского церебраль- |
||||
кие, распределены неравномерно |
ного паралича, задержки (наруше- |
||||
|
|
|
ний)нервно-психическогоразвития |
88
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 2.3 |
|||
|
Особенности |
|
|
Значение |
|
|||
|
|
Система органов дыхания |
|
|
|
|||
Узкие верхние и нижние дыхатель- |
Частые |
апноэ |
и |
периодическое |
||||
ные пути |
|
|
|
дыхание |
|
|
|
|
Податливая грудная клетка, гори- |
Легкое возникновение затруднения |
|||||||
зонтальное расположение ребер |
носового дыхания в ответ на |
|||||||
Сниженные |
показатели |
функции |
сухость |
воздуха |
в |
помещении |
||
внешнего |
|
дыхания, |
тахипноэ |
(необходимо увлажнение воздуха) |
||||
(ЧДД 60–80 в минуту) |
|
Характерная патология: респира- |
||||||
Недоразвитие альвеол, сети легоч- |
торный дистресс-синдром ново- |
|||||||
ных капилляров, низкое содержа- |
рожденных, бронхолегочная дис- |
|||||||
ние сурфактанта |
|
плазия, легочная гипертензия, |
||||||
Недоразвитие дыхательного центра |
бронхиальная астма |
|
|
|||||
|
|
Сердечно-сосудистая система |
|
|
|
|||
ЧСС 160–180 ударов в минуту, |
ЭКГ: правограмма, низкий вольтаж |
|||||||
пульс лабильный, эмбриокардия |
QRS, сглаженный интервал ST, |
|||||||
Артериальное давление более низ- |
Персистенция фетальных коммуни- |
|||||||
кое:систолическое50–75ммрт.ст., |
каций – |
открытый |
артериальный |
|||||
диастолическое 20–30 мм рт. ст. |
проток, открытое овальное окно |
|||||||
Гипертрофия |
правых |
отделов |
|
|
|
|
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочно-кишечный |
тракт и пищеварение |
|
||||
Отсутствие или слабая выражен- |
Основной принцип питания – осто- |
|||||||
ность глотательного и сосательного |
рожность и |
последовательность |
||||||
рефлексов |
|
|
|
(парентеральное – энтеральное, |
||||
Отсутствие комочков Биша |
сначала через зонд) |
|
|
|||||
Дефицит лизоцима, иммуноглобу- |
Грудное молоко – самое оптималь- |
|||||||
линов |
|
|
|
ное питание |
|
|
|
|
Короткий, широкий пищевод |
Обязательное |
проведение мини- |
||||||
Хорошо |
развит пилорический |
мального энтерального (трофиче- |
||||||
сфинктер |
|
|
|
ского) питания при полном парен- |
||||
Отсутствие соляной кислоты в же- |
теральном питании |
|
|
|||||
лудке до 32-й недели гестации |
Использование энтерального корм- |
|||||||
Низкая |
активность |
лактазы, |
ления в |
максимально |
возможном |
|||
липазы, амилазы |
|
объеме |
|
|
|
|
||
Пониженная |
секреция |
желчных |
Обогащение рациона питания при |
|||||
кислот |
|
|
|
естественном вскармливании с по- |
||||
|
|
|
|
мощью обогатителя (фортифика- |
||||
|
|
|
|
тора) |
|
|
|
|
89