Акушерство. 2021 год

18.4. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

HАEMORRHAGE IN III STAGE OF LABOR

По классификации ВОЗ (2002), к послеродовым кровотечениям относят кровотечения после рождения ребенка, не выделяя кровотечения в последовом периоде.

В отечественном акушерстве принято выделять кровотечения в последовом периоде и рассматривать отдельно от кровотечений в послеродовом периоде. Однако основные причины этих кровотечений аналогичны — это нарушение сократительной способности матки и нарушения отделения и рождения плаценты. В результате матка полностью не опорожняется, в ней скапливается кровь со сгустками, задерживается вся плацента или ее часть. При таких условиях матка не может полностью сократиться и обеспечить физиологическую остановку послеродового кровотечения. Кровотечение начинается из зияющих сосудов плацентарной площадки.

NB! Кровотечения, возникшие после рождения плода и до выделения последа, называют кровотечениями в последовом периоде.

Статистика. Кровотечения в последовом периоде встречаются в 3–5% родов. Этиология. Причины кровотечений в последовом периоде:

•задержка последа в полости матки вследствие нарушения сократительной деятельности матки;

•задержка последа вследствие частичного плотного прикрепления или истинного врастания плаценты;

•травмы мягких тканей родового канала (разрывы матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов, гематомы);

•приобретенные и врожденные коагулопатии.

18.4.1.Задержка последа при нарушении сократительной деятельности матки Prolonged III stage of labor due to abnormalities

of uterine contractility

При физиологическом последовом периоде матка после рождения плода резко сокращается, вследствие чего плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, в результате образуются разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и отслойка плаценты. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью ретракции.

NB! Продолжительность последового периода у большинства рожениц составляет 5–15 мин, но не превышает 30 мин. Физиологическая кровопотеря не превышает 0,5% массы тела.

18.4.1.2.Клиническая картина Clinical features

Обычно после рождения ребенка роженица находится в удовлетворительном состоянии и жалоб не предъявляет. Из половых путей выделяется темная кровь в умеренном количестве. При нарушении отделения плаценты и выделения последа количество теряемой крови быстро увеличивается. Кровотечение может быть наружным и внутренним (если кровь скапливается в матке).

•При наружном кровотечении кровяные выделения из половых путей усиливаются, кровь становится алой, выделяется порциями, появляются сгустки.

•Внутреннее кровотечение возникает при закрытии внутреннего зева сгустком крови и обрывками околоплодных оболочек или при спазме. При отсутствии оттока кровь скапливается в матке и вместе с не отделившейся плацентой не дает матке сокращаться. В таком случае матка увеличивается из-за скапливающейся в ней крови, становится напряженной, болезненной при пальпации, дно матки находится на уровне пупка или выше. Роженица жалуется на боли в животе.

Основные симптомы при задержке последа или его частей в матке — кровотечение из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты. Если количество теряемой крови достигло 300 мл или 0,5% массы тела роженицы и кровотечение продолжается, его следует считать пограничным (0,5–0,7%) или патологическим (более 0,7%) и экстренно выполнить ручное вхождение в полость матки.

Кровотечение может быть столь обильным, что приводит к развитию геморрагического шока (падение АД, учащение пульса, бледность кожного покрова и др.).

18.4.1.3.Диагностика Diagnostics

Задержку отделения плаценты от стенки матки диагностируют на основании наружных признаков отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера–Чукалова) до рождения последа. Задержку частей последа в полости матки определяют после рождения последа при осмотре плаценты и оболочек.

Если при осмотре последа на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, из которых постоянно выделяется темная кровь, это считают дефектами плаценты. Обрывающиеся сосуды на детской стороне плаценты и оболочках свидетельствуют о добавочной дольке, которая осталась в матке.

Если при осмотре последа сомневаются в его целости, устанавливают диагноз «сомнение в целости плаценты».

Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением из разрывов мягких родовых путей и коагулопатиями.

При травмах кровотечение возникает сразу после рождения ребенка, кровь вытекает струйкой, она алого цвета, хорошо свертывается. Несмотря на кровотечение, матка обычно хорошо сокращена, плотная. При коагулопатиях кровь, вытекающая из матки, долго не свертывается.

18.4.1.4.Лечение Treatment

При кровотечении в последовом периоде матку необходимо опорожнить, после чего она быстро сокращается, и кровотечение прекращается. При задержке последа в матке применяют консервативные и оперативные методы лечения, при задержке частей последа — только оперативное лечение.

Консервативные методы (conservative methods): внутривенное введение 5 ЕД окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева.

В случаях, когда по наружным признакам определяют отделение плаценты, возможна задержка последа в полости матки. При задержке последа в матке применяют наружные способы выделения последа из матки (Креде–Лазаревича, Эндрю–Брандта, Байера–Абуладзе, Гентера) (см. рис. 8.20, 8.21; табл. 18.1).

Если консервативные методы не дают эффекта и объем кровопотери превысил 300 мл или 0,5% массы тела роженицы, приступают к хирургическим методам лечения. Если после рождения последа обнаруживают дефект плаценты, сразу производят ручное обследование стенок полости матки, удаляют фрагменты плаценты и сгустки крови.

Оперативные методы лечения (surgical methods) — это ручное отделение плаценты и выделение последа с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки (см. разделы 27.4.4.4 и 27.4.5).

После ручного обследования стенок полости матки и полного ее опорожнения матка должна хорошо сократиться, стать плотной. После операции продолжают внутривенное введение утеротоников. Периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют тонус матки и следят за выделяемым количеством крови.

NB! При задержке в матке частей плаценты (дефект, задержка дополнительной дольки) и сомнении в целости плаценты всегда применяют только оперативное лечение — ручное обследование стенок полости матки, отделение и удаление частей плаценты, сгустков крови, препятствующих сокращению матки.

С целью предупреждения инфекции во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибактериальную терапию в послеродовом периоде.

При кровопотере 0,7–1% массы тела и более приступают к программированной инфузионно-трасфузионной терапии с целью восполнения ОЦК, при необходимости проводят симптоматическую терапию. Объем инфу- зионно-трасфузионной терапии определяют кровопотерей и состоянием родильницы.

Диагностические критерии причин кровотечения в последовом периоде приведены в табл. 18.1.

18.4.1.5.Профилактика Prevention

Главное в профилактике — рациональное ведение последового периода. Предупреждение абортов, лечение воспалительных гинекологических заболеваний, хронических инфекционных заболеваний также вносит вклад в профилактику задержки последа и его частей в матке.

18.4.2.Аномалии прикрепления плаценты Anomaly of placental attachment

18.4.2.1.Определение Definition

Аномалии прикрепления плаценты к стенке матки (плотное прикрепление плаценты или ее истинное врастание) — причины кровотечения в третьем периоде родов.

18.4.2.2.Статистика Statistics

Истинное врастание плаценты — очень тяжелое осложнение, встречается относительно редко — 1 случай на 3000–5000 родов, чаще при повторных родах, как правило после кесарева сечения в предыдущих родах.

18.4.2.3.Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Врастание, плотное прикрепление плаценты возникают при структурноморфологических изменениях стенки матки, самой плаценты или при нарушении ферментативной (протеолитической) активности хориона.

В группу риска входят беременные с перенесенными воспалительными заболеваниями (эндомиометрит) в анамнезе, с рубцами на матке, частыми родами и абортами, опухолями (миомы), пороками развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, ПЭ, перенашивание беременности.

Повышенная протеолитическая способность хориона (активность гиалуронидазы) может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки, а в некоторых случаях и глубже — в базальную мембрану эндометрия и в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки.

18.4.2.4.Скрининг Screening

УЗИ (МРТ) в конце беременности пациенток с «синдромом оперированной матки», у беременных с предлежанием плаценты и расположением плаценты на рубце.

18.4.2.5.Классификация Classification

Классификация основана на степени проникновения ворсин хориона

вслои стенки матки. Различают:

•плотное прикрепление плаценты (лат. — placenta adhaerens);

•истинное врастание/прорастание плаценты (лат. — placenta accreta, increta, percreta) (рис. 18.16).

Рис. 18.16. Варианты аномального прикрепления плаценты

При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним вследствие атрофии губчатого слоя этой оболочки.

При истинном врастании плаценты губчатый слой отпадающей оболочки отсутствует, и ворсины хориона проникают в мышечный слой (лат. — accreta), прорастая его (лат. — increta), доходят иногда до серозной оболочки матки (лат. — percreta) (рис. 18.17).

Плотное прикрепление и истинное врастание плаценты могут быть полным (лат. — totalis, completa), когда вся материнская поверхность плаценты

1 Раиса Шемоновна Нитабух родилась (в 1856 г.) и жила в России (г. Владикавказ). В конце XIX века Раиса Нитабух приехала в Швейцарию для обучения. По окончании Цюрихского университета она работала ассистентом в Институте патологии Бернского университета, там же в 1887 г. защитила диссертацию «Kenntniss der menschlichen Placenta» («Особенности строения плаценты») под руководством проф. Т. Лангханса. Исследование было основано на аутопсии матки женщины, умершей от туберкулезного менингита в возрасте 21 года при сроке беременности около 6 мес, что позволило Р.Ш. Нитабух исследовать не отделившуюся от матки плаценту.

В своей диссертации Р.Ш. Нитабух впервые описала фибринозный слой в децидуальной оболочке как зону, где после рождения ребенка плацента отделяется от стенки матки. Данная диссертация является первым печатным документом с подробным описанием спиральных артерий как связи между межворсинчатым пространством и сосудистой сетью матки. Осталось неясным, почему значимость такого важного открытия в то время не была признана. Значительно позже, в середине ХХ века, Elizabeth Ramsey повторила исследования маточно-плацентарного кровообращения материнской и фетальной крови. Удивительным оказалось то, что выдающиеся открытия Раисы Нитабух не были упомянуты в этой монографии и ее имя отсутствует в указателе авторов. В доступных источниках нет сведений о том, когда Раиса Нитабух покинула Швейцарию и вернулась в Россию, а также о ее дальнейшей исследовательской работе и биографии (Хасанов А.А. и др., 2017)

Рис. 18.17. Рlacenta accretа УЗИ с цветным допплеровским картированием

прочно соединена со стенкой матки, и неполным (лат. — partialis, incompleta), когда прочно соединена только часть поверхности или отдельные дольки, что и определяет клиническое течение последового периода.

При полном плотном прикреплении и полном истинном врастании плацента не способна самостоятельно полностью отделиться от стенки матки. Кровотечение отсутствует.

При частичном плотном прикреплении и частичном истинном врастании плацента отделяется от стенки матки частично. Участки плаценты, плотно связанные или сращенные со стенкой матки, не могут отслоиться от нее. Матка не может сократиться из-за неотделившейся части плаценты и остановить кровотечение. Кровяные выделения из родовых путей появляются сразу.

18.4.2.6.Клиническая картина Clinical features

При неполном плотном прикреплении и истинном врастании плаценты

кровотечение возникает обязательно. Тяжесть кровотечения зависит от площади плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состояния нервно-мышечного аппарата матки и свертывающей системы крови. Кровотечение может быть сразу обильным, так как на уже отслоившемся участке плаценты вскрываются межворсинчатые пространства, постоянно заполняемые материнской кровью. Признаков отделения плаценты нет. Реакция роженицы на кровотечение зависит от количества теряемой крови и состояния здоровья до начала кровотечения (преэклампсия, анемия, ожирение и другие соматические заболевания). При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок.

При полном плотном прикреплении и истинном врастании плаценты кровотечения не бывает, так как плацента по всей поверхности интимно связана с маткой. Клиническая картина проявляется отсутствием признаков отделения плаценты в течение 30 мин и более после рождения плода.

18.4.2.7.Диагностика и лечение Diagnostics and treatment

Дородовая диагностика аномалий прикрепления плаценты возможна исключительно для истинного врастания при целенаправленном УЗИ

в сочетании с допплерометрией и МРТ в группах риска (оперированная матка, предлежание плаценты). При УЗИ для врастания плаценты характерно:

•расширение участков межворсинчатого пространства в супрабазальной области;

•бугристый контур материнской поверхности плаценты;

•выраженное истончение миометрия в области плацентарной площадки;

•нарушение нормальной архитектоники сосудов в области плацентарной площадки;

•расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

•наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист (симптом «швейцарского сыра»).

Достоверные данные можно получить при использовании трехмерного цветного допплеровского картирования. Наиболее точное исследование — МРТ, которую выполняют при УЗ-признаках врастания плаценты.

В последовом периоде при наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты проводят консервативные мероприятия, способствующие сокращению матки и отслойке плаценты от ее стенок: внутривенное введение утеротоников, использование современных перинатальных технологий — немедленное после рождения прикладывание младенца к груди (эндогенный окситоцин). Если признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается и величина кровопотери достигла 0,5% массы тела, приступают к оперативным методам остановки кровотечения (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Если кровотечения нет и консервативные мероприятия, способствующие отделению плаценты от стенок матки, неэффективны, по истечении 30 мин также производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

Диагноз плотного прикрепления или истинного врастания плаценты можно установить только во время операции ручного отделения плаценты.

При плотном прикреплении плацента отделяется рукой от стенки матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. Однако после удаления последа возможны развитие гипотонии матки, усиление кровотечения.

Отделить плаценту от стенки матки при ее полном или неполном врастании не удается.

NB! При настойчивой попытке отделить плаценту от стенки матки при истинном врастании возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни роженицы, поэтому ручное отделение плаценты необходимо сразу прекратить.

В такой ситуации показана немедленная операция: чревосечение, иссечение части плацентарной площадки с вросшей плацентой. При необходимости применяют дополнительные методы хирургического гемостаза.

Современные технологии позволяют сохранить матку. Если врастание плаценты диагностировано до родов, женщине в плановом порядке катетеризируют (перед операцией) маточные артерии и производят кесарево сечение, после

которого немедленно производят эмболизацию маточных артерий (рис. 18.18) (или временную баллонную окклюзию подвздошных артерий), затем иссекают вросшую плаценту, стенку матки прошивают, и при отсутствии кровотечения матку удается сохранить. С целью профилактики гипотонического кровотечения можно интраоперационно осуществить баллонную тампонаду матки.

Рис. 18.18. Эмболизация маточных артерий (uterine artery embolization)

Неэффективность проведенных мероприятий — показания к удалению матки. Исход лечения зависит от объема потерянной крови, наличия геморрагического шока и коагулопатии потребления. Одновременно с хирургическим лечением проводят мероприятия по восполнению ОЦК, профилактику гемор-

рагического шока, ДВС-синдрома (кровесберегающие технологии).

18.5. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ POSTPARTUM HAEMORRHAGE

Послеродовое кровотечение, по определению ВОЗ (1990), — это потеря более 500 мл крови после родов через естественные родовые пути или более 1000 мл после кесарева сечения, т.е. начиная с 0,7–0,8% массы тела (см. рис. 18.1).

Величину кровопотери 500 мл устанавливают в большинстве случаев приблизительно, что приводит к недооценке истинной кровопотери. По данным ВОЗ, во многих странах мира потерю даже 500 мл считают реальной угрозой жизни матери из-за высокой частоты анемии. В связи с этим физиологической условно считают кровопотерю до 0,5% массы тела роженицы. Указывают, что даже меньшая кровопотеря вызывает тяжелое состояние матери при анемии, ПЭ и заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Кровотечение может развиться не только после патологических, но и после нормальных родов, когда мать теряет 500 мл крови, т.е. кровопотеря не массивная, но острая. Большая кровопотеря приводит к обескровливанию организма матери в течение нескольких минут, нарушаются функции жизненно важных органов (мозг, легкие, почки). При экстрагенитальных заболеваниях матери могут возникать другие осложнения. Последствия массивной кровопотери опасны из-за спазма сосудов передней доли гипофиза (синдром Шихана).