Акушерство. 2021 год

Глава 18 Chapter 18

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ HАEMORRHAGE IN OBSTETRICS

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.

–О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.

–О46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости.

–О67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови.

–О69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia).

–О71.0 Разрыв матки до начала родов.

–О71.1 Разрыв матки во время родов.

–О71.2 Послеродовой выворот матки.

–О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.

–О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

–О71.7 Акушерская гематома таза.

–О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов.

–О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.

–О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

–О75.1 Шок во время или после родов и родоразрешения.

18.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ GENERAL INFORMATION

18.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Акушерские кровотечения — частое и грозное осложнение беременности и родов. Любые кровотечения из родовых путей во время беременности, родов и в послеродовом периоде — патологические.

Кровотечения входят в первую пятерку причин материнской смертности: сепсис, эклампсия, осложненные роды и «опасный» аборт (ВОЗ). В мире ежегодно от кровотечений умирают более 50 000 женщин. В Российской Федерации в структуре материнской смертности кровотечения занимают второе-третье место после экстрагенитальных заболеваний и составляют около 14–15% (рис. 18.1).

Классификация ВОЗ (classification of WHO):

•кровотечения во время беременности (акушерские и неакушерские);

•кровотечения в последовом и послеродовом периодах (ранние послеродовые и поздние).

Отечественная классификация кровотечений (russian classification of bleeding):

•в первой и во второй половине беременности;

•в первом и во втором периодах родов;

•в последовом периоде;

•в послеродовом периоде: раннем и позднем.

Классификация США (classification of USA):

•дородовое кровотечение (отслойка плаценты, предлежание плаценты);

•послеродовое кровотечение: кровотечение в третьем периоде родов, атония матки, кровотечение при задержке частей плаценты, при истинном врастании плаценты (лат. — placenta accreta), выворот матки (лат. — inversion uteri), разрывы генитального тракта, послеродовые гематомы, разрыв матки.

18.2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

EARLY PREGNANCY BLEEDING

Определение. Кровотечения до 22 нед беременности называют кровотечениями в первой половине беременности, или кровотечениями в раннем периоде беременности (ВОЗ, 2002).

Этиология. Кровотечение во время беременности возникает вследствие многих причин, некоторые из них представляют серьезную опасность для женщин.

По этиологии кровотечения во время беременности разделяют на не связанные и связанные с беременностью, или на неакушерские и акушерские (ВОЗ, 2002). Кровотечение может возникнуть при сочетании акушерских и неакушерских причин.

Причины неакушерских кровотечений (non-obstetrical causes for vaginal bleeding):

–псевдоэрозия шейки матки (cervical ectopia);

–полип шейки матки (cervical polyp);

–рак шейки матки (cervical cancer);

–варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов (vaginal and vulvar varices);

–травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов (vaginal and vulvar trauma).

Причины кровотечений, связанных с беременностью (obstetrical causes for vaginal bleeding):

–самопроизвольный аборт (начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт) (spontaneous abortion);

–кровотечение после медицинского аборта (bleeding after abortion);

–попытка криминального прерывания беременности (в любом сроке, чаще в раннем сроке) (criminal way for pregnancy termination);

–прервавшаяся внематочная беременность (interrupted ectopic pregnancy);

–трофобластическая болезнь (trophoblastic disease);

–предлежание или низкое прикрепление плаценты (placenta prаevia, lowlying placenta);

–ПОНРП (premature abruption of normally located placenta, placental abruption). ПОАРП — преждевременная отслойка аномально расположенной плаценты (врастание в рубец, в миопатический узел, в мочевой пузырь).

Кровотечения вследствие предлежания и преждевременной отслойки плаценты в ранние сроки гестации встречаются очень редко. Чаще они возникают после 22 нед беременности и могут быть массивными. Главная причина кровотечений в раннем периоде беременности — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности.

18.2.1.Беременность и кровоточащая псевдоэрозия (эктопия) шейки матки

Pregnancy and bleeding cervical pseudoerosion

Кровяные выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные. Они могут возникать самопроизвольно, при напряжении (запор, поднятие тяжестей) или при механическом контакте (коитус, влагалищное исследование).

При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки для исключения начинающегося самопроизвольного аборта и рака шейки матки врач должен выполнить специальное обследование: осмотр шейки матки с помощью зеркал, кольпоскопию, бимануальное влагалищное исследование, забор мазков для микробиологического и цитологического исследования (рис. 18.2).

При осторожном выполнении этих манипуляций обследование обычно не влияет на течение беременности.

Лечение. При вагините и цервиците возможно назначение местного противовоспалительного лечения (вагинальные таблетки или свечи), после которого восстанавливают нормобиоценоз влагалища.

18.2.2.Беременность и кровоточащий полип шейки матки

Pregnancy and bleeding cervical polyp

При полипе шейки матки беременная жалуется на скудные кровяные выделения из половых путей, которые возникают внезапно, без видимых причин, иногда после коитуса, не сопровождаются болями.

Диагноз ставят на основании осмотра шейки матки с помощью зеркал: в цервикальном канале или за пределами наружного зева виден полип багрово-синюшного цвета на длинной ножке, кровоточащий или не кровоточащий при осмотре или контакте (рис. 18.3).

При полипе шейки матки врач проводит соответствующее исследование для исключения начинающегося аборта и рака шейки матки и госпитализирует беременную.

Лечение. Полипы требуют хирургического лечения — полипэктомии. Выскабливание цервикального канала при беременности производить нельзя. Децидуальные полипы могут самоампутироваться. Удаленный полип обязательно подвергают гистологическому исследованию.

18.2.3. Беременность и рак шейки матки Pregnancy and cervical cancer

При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности женщину немедленно госпитализируют в онкологический стационар.

NB! Прерывание беременности категорически противопоказано, поскольку это может спровоцировать массивное кровотечение и способствовать распространению злокачественного процесса.

В таких случаях проводят радикальное хирургическое лечение — расширенную экстирпацию беременной матки. При сроках беременности более 16 нед сначала производят малое кесарево сечение (лат. — sectio caesarea parva), затем удаляют матку, придатки, лимфоузлы. При выявлении заболевания в конце II или в III триместре целесообразно пролонгировать беременность до срока 34 нед, выполнить кесарево сечение, затем после консультативного осмотра онкологом проводят расширенную гистерэктомию (рис. 18.4).

18.2.4.Беременность при травмах влагалища, наружных половых органов и кровотечении из варикозно расширенных вен

Pregnancy and vaginal, vulvar trauma, bleeding varices

Кровотечения могут возникнуть при механической травме (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, дорожно-транспортном происшествии, изнасиловании и др.), химической травме (ожоги химическими, лекарственными веществами) и при повреждении варикозно расширенных вен влагалища или наружных половых органов (рис. 18.5).

Беременную госпитализируют. Тактика и объем терапии зависят от обширности, глубины повреждения и интенсивности кровотечения. При механической травме устанавливают источник кровотечения, находят и лигируют кровоточащие сосуды. После остановки кровотечения и при отсутствии признаков инфекции восстанавливают нарушенную целость тканей влагалища или наружных половых органов.

Ожоги слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов могут быть обширными или проявляются в единичных или множественных язвах, легко кровоточат. Таким больным назначают обработку дезинфицирующими растворами и мазями (гели), обладающими противовоспа-

лительным свойством и способствующими эпителизации поврежденных поверхностей.

При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходится перевязывать кровоточащие сосуды.

18.3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРВОМ И ВТОРОМ ПЕРИОДАХ РОДОВ

HAEMORRHAGE IN II–III TRIMESTERS AND IN THE I–II PERIODS OF LABOR

Определение. Кровотечения, возникающие после 22 нед беременности, называют кровотечениями во второй половине беременности, или дородовыми кровотечениями (ВОЗ, 2002).

Причины кровотечений в первом и во втором периодах родов такие же, как и после 22 нед беременности. Они могут быть акушерскими и неакушерскими. Все акушерские кровотечения являются маточными.

Срок беременности 22 нед — условное разделение, так как методы борьбы с кровотечением при любом сроке беременности и в родах основаны на одинаковых принципах. Полностью остановить кровотечение удается только после удаления плодного яйца из матки. Только при таком условии можно добиться сокращения матки и в полном объеме проводить противошоковые мероприятия, спасающие жизнь матери. Эти кровотечения целесообразно рассматривать в одной главе.

Классификация. Кровотечения разделяют на неакушерские и акушерские. В эти сроки неакушерские кровотечения возникают редко.

•Неакушерские кровотечения (non-obstetrical bleeding).

•Акушерские кровотечения (obstetrical hemorrhage).

NB! Основная причина кровотечения во II и в III триместрах беременности и в первом и во втором периодах родов — предлежание плаценты и ПОНРП.

18.3.1. Предлежание плаценты Placenta prаevia

18.3.1.1.Определение Definition

Предлежанием плаценты (лат. — placenta praevia) называют ее аномальное расположение: в области нижнего сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода (prae — перед и via — на пути) (рис. 18.6).

Рис. 18.6. Полное предлежание плаценты (УЗИ)

18.3.1.2.Статистика Statistics

Впоследнее десятилетие отмечено повышение частоты предлежания плаценты, что объясняют большим числом абортов, кесаревых сечений, реконструктивных операций на матке и внутриматочных вмешательств.

ВРоссии частота предлежания плаценты составляет 0,95% общего числа родов. Предлежание плаценты у повторнородящих возникает чаще (75%), чем у первородящих. Кровотечения во время беременности при предлежании плаценты встречаются у 34%, а во время родов — у 66% женщин.

NB! При массивных кровотечениях по поводу предлежания плаценты материнская заболеваемость составляет 23%, преждевременные роды происходят у 20%. Перинатальная смертность многократно возрастает — от 170 до 260‰.

18.3.1.3.Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Причины аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены. Одни исследователи связывают это с патологическими изменениями в матке, другие — с особенностями состояния самого плодного яйца. Таким образом, в формировании предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый, точнее, плодного яйца.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты возникают при атрофических и дистрофических процессах в слизистой оболочке матки, нарушающих нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в патологически измененную слизистую оболочку в области дна и тела матки и спускается в нижние отделы.

Причинами развития патологических процессов в эндометрии могут быть хроническое воспаление и дистрофические изменения в нем после абортов и родов, рубцы после операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократные роды, пожилой возраст первородящих, курение, прием наркотиков, септические осложнения в послеродовом периоде и после абортов в анамнезе.

NB! После кесарева сечения предлежание плаценты наблюдают в 3–5 раз чаще.

Правильному прикреплению зиготы мешают изменения пространственных соотношений в матке и состояние ее стенок при миоме матки, аномалиях развития матки, инфантилизме. Ангиопатии у матери, обусловленные заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и печени, СД, курением, нарушают кровообращение в органах малого таза, в том числе

вматке, и способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и предлежанию плаценты. Внутриматочные вмешательства ухудшают структурно-метаболические характеристики эндометрия с последующим формированием недостаточности плацентарного ложа и плаценты.

Иногда предлежание плаценты связано с особенностями самого плодного яйца. Оплодотворенное яйцо не может своевременно имплантироваться

вобласти дна матки вследствие нарушения нидационной функции трофобласта (от лат. nidus — гнездо): из-за запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, при этом ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки при предлежании плаценты часто возникает плотное прикрепление плаценты (лат. — p. adhaerens), иногда истинное врастание (лат. — p. accreta), особенно если имеется рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты превращается в губчатую пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется при хирургических вмешательствах и служит дополнительным источником кровотечения.

Кровотечение при предлежании плаценты возникает вследствие отслойки плаценты от стенки матки. Такое расположение плаценты приводит к ее непрочному прикреплению к матке, разрыву плацентарных сосудов — возникает спонтанное кровотечение, не связанное с травмой. В начале второй половины беременности отслойка плаценты происходит в тот момент, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны, происходит формирование нижнего сегмента, и нерастяжимая плацента теряет связь со стенкой матки. В последние недели беременности с усилением сокращений Брекстона–Гикса или появлением схваток предлежащая плацента отслаивается от стенки матки, и начинается кровотечение, которое усиливается во время родов.

18.3.1.4.Классификация Classification

Различают полное (complete), неполное (incomplete) предлежание плаценты (placenta praevia) и низкое ее прикрепление (low-lying placenta). Выделение бокового и краевого предлежаний клинического значения не имеет. Низкое прикрепление плаценты — наиболее благоприятный вариант из всех видов патологического расположения плаценты.

•Полное предлежание плаценты (complete placenta praevia) — клиническая ситуация, при которой внутренний маточный зев полностью перекрыт плацентой (рис. 18.7а).

Рис. 18.7. Варианты предлежания плаценты: а — полное предлежание; б — неполное предлежание; в — низкая плацентация

•Неполное предлежание плаценты (incomplete placenta praevia) — клиническая ситуация, при которой внутренний маточный зев не полностью (частично) перекрыт плацентой (рис. 18.7б).

Приведенные варианты предлежания плаценты при оказании помощи в родах имеют относительный характер. По мере раскрытия маточного зева степень предлежания плаценты может меняться, поскольку отслойка нижнего края плаценты происходит медленнее, чем раскрытие маточного зева.