Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Холод успокаивает боли в операционнойране, вызывая понижение тем­ пературы в тканях, в них снижается обмен веществ, благодаря чему ткани лучше переносят недостаточность кровообращения в послеоперационном периоде. Это очень важно при перемещении кожных лоскутов и особенно при свободной пересадке кожи.

Впервые 1—2 дня после операции в операционной ране почти всегда возникают болевые ощущения, поэтому перед сном следует назначать обез­ боливающие средства, так как спокойный сон восстанавливает силы и улуч­ шает самочувствие больного. У некоторых больных можно ограничиваться назначением на ночь снотворных (препаратов барбитуровой кислоты).

Влечении больных большую роль играет своевременное применение (по соответствующим показаниям) физиотерапевтических процедур, особен­

но в послеоперационном периоде. Если не представляется возможным пользоваться общим в данном лечебном учреждении физиотерапевтическим кабинетом, то в челюстно-лицевом отделении необходимо иметь следующую аппаратуру: аппарат УВЧ, ультрафиолетовую лампу, лампу соллюкс, аппа­ рат для гальванизации, электрофореза и электростимуляции мышц, аппарат д'Арсонваля, аппарат для коротковолновой диатермии, аппарат для диадинамической терапии. Кроме того, некоторым больным бывает необходимо применить парафиновые аппликации, механотерапию и лечебную гимнастику.

В последнее время все большее значение придается методу гипербари­ ческой оксигенации, позволяющему предупреждать некроз перемещенных тканей, если по тем или иным причинам в них возникают тяжелые нарушения кровообращения.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Антибиотики оказали весьма благоприятное влияние на развитие челю- стно-лицевой восстановительной хирургии. С появлением антибиотиков стало возможным производить первичную костную пластику нижней челюсти при резекции ее со вскрытием слизистой оболочки полости рта, одномоментное устранение микрогении с костной пластикой, получать более благоприятный исход при свободной пересадке расщепленных кожных трансплантатов в по­ лость рта. Благодаря применению антибиотиков удалось производить более радикальные операции при злокачественных опухолях челюстей и т. п. Но следует иметь в виду, что за последнее время большое количество микробов стали нечувствительными к ним. Количество устойчивых штаммов стафило­ кокка из года в год увеличивается. В полости рта человека всегда находится микрофлора, которая в обычной обстановке довольно постоянна и изменяется очень мало. По своему видовому составу она очень разнообразна: здесь часто обнаруживают различные виды стафилококков, непатогенные и пато­ генные стрептококки, энтерококк, кишечную палочку и мн. др. Наличие устой­ чивых к антибиотикам штаммов вынуждает в ряде случаев проводить в Пред­ операционном периоде исследование микрофлоры на ее чувствительность к антибиотикам. Кроме того, в соответствии с существующими правилами всегда перед назначением антибиотической терапии в соответствии с суще­ ствующими правилами обязательно проверяют индивидуальную чувствитель­ ность больного к назначаемому препарату.

Очень часто обнаруживается, что имеющаяся у больного микрофлора оказывается нечувствительной ко многим антибиотикамй (пенициллину, стреп­ томицину, тетрациклину, мономицину).

По исследованиям Е. А. Земской, микрофлора полости рта наиболее чувствительна к эритромицину, неомицину и левомицетину. В случае возник­ новения гнойных осложнений или наличия реальной опасности их возникно-

13

вения, например при сообщении операционной раны с полостью рта, целесо­ образно назначать антибиотики широкого спектра действия. При этом очень важно знать чувствительность микрофлоры, загрязнившей рану, к антибиоти­ кам. Если при бактериологическом исследовании выявится наличие грамположительной микрофлоры, то наибольшего эффекта можно ожидать от введения цепорина, кефзола, кефалина, реверина, олеандомицина, оксациллина, тетраолеана. При обнаружении грамотрицательных бактерий целесооб­ разно назначать канамицин, гентамицин, полимиксин, мономицин, морфолевоциклин. Кроме того, хорошие результаты удается получить от проведения курса иммунизации стафилококковым анатоксином. В настоящее время наибольшее распространение получила модифицированная схема ИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи АМН [Лисицин К. М. и др., 1982]. Анатоксин вводят под­ кожно, начиная с 0,5 мл; через каждые 5 сут дозу увеличивают на 0,5 мЛ и до­ водят до 2 мл.

Такое комбинированное применение больших доз антибиотиков, анаток­ сина и сульфаниламидных препаратов оказывает весьма благоприятное действие на заживление операционных ран после больших пластических операций в челюстно-лицевой области.

Следует отметить, что после пластических операций на мягких тканях лица заживление происходит, как правило, первичным натяжением и без применения антибиотиков. В тех случаях, когда имеются показания к при­ менению антибиотиков, наиболее эффективно начать применять их во время операции, перед зашиванием раны, орошая ее и инфильтрируя окружающие ткани раствором антибиотиков, а в послеоперационном периоде продолжить их введение це меньше чем в течение 6—7 дней. Если при развившемся нагноении раны в послеоперационном периоде применение антибиотиков оказывается неэффективным, то в одних случаях следует снять несколько швов, в других — своевременно удалить гематому, образовавшуюся под швами, хорошо дренировать рану, применить антисептики, гипертонический раствор хлорида натрия и т. п.

возможности МИКРОХИРУРГИИ

В РАЗВИТИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Новым направлением современной оперативной хирургии является микрохирургия, основанная на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструмента­ рия и тончайшего шовного материала.

Карл-Олоф Нилен (С. Nylen) в 1921 г. первый применил операционный микроскоп в эксперименте на кроликах и в клинической практике при опера­ циях на среднем ухе. Однако только в 1960 г. J. Jacobson и Е. Suares проде­ монстрировали эффективность операционного микроскопа при операциях на мелких кровеносных сосудах. Эти успешные эксперименты позволили Н. Buncke, G. Schulz (1965), G. Smith (1966), J. Cobbett (1969) использовать операционный микроскоп в пластической хирургии, В. Fischer и S. Lee (1965)—при экспериментальной трансплантации, J. Pool и R. Colton (1966) —в нейрохирургии.

Современный операционный микроскоп представляет собой стереоскопи­ ческий прибор, основной частью которого является оптическая головка с визуальной и осветительной системами, обеспечивающими 40—50-кратное увеличение изображения объекта. Большинство микроскопов сконструирова­ ны в виде бинокулярного диплоскопа или триплоскопа, имеют ножную педаль управления и снабжены фотоприставкой. При необходимости на

14

оптической головке устанавливают кинокамеру, подключают телевизионную приставку или видеомикроскоп. Эти дополнительные устройства имеют боль­ шое значение для научных исследований И обучения технике микрохирургии.

Развитие ангиомикрохирургии потребовало создания специальных инструментов с тонкими браншами и рабочими частями, с помощью которых точно и нежно захватывают тонкие образования и выполняют точные манипу­ ляции под микроскопом. Микрохирургические инструменты, изготовляемые из титановых сплавов, обладают высокими функциональными качествами и имеют специальное светозащитное покрытие рабочих частей. По своему назначению они разнообразны.

Операции, выполняемые с помощью микроскопа, сложны и длительны. Поэтому большое значение во время оперативного вмешательства придается удобству хирурга (комфорту) за операционным столом. Хирург сидит в спе­ циальном кресле с высокой спинкой, подлокотниками и опорой для ног. Кресло должно быть устойчивым и легко передвигаться около операционного стола. Подлокотники позволяют снять мышечное напряжение рук хирурга, фиксируют предплечье и кисть, дают возможность выполнять тонкие и точные движения только пальцами.

К шовному материалу в сосудистой микрохирургии предъявляют высокие требования, так как приходится накладывать швы на сосуды диаметром от 1,5 до 0,5 мм. Применяются атравматические иглы с синтетической нерассасывающейся нитью. Атравматическая игла должна быть острой и гладкой и по диаметру приближаться к нити. Толщина иглы составляет 70—150 мкм, длина —3—8 мм. Синтетическая нить абсолютно гладкая, безвредна для тка­ ней, несмачиваема, эластична. При диаметре от 43 до 25 мкм она соответ­ ствует стандартному размеру 8/0—10/0 («восемь — десять нулей»).

Успех в ангиомлкрохирургии зависит от степени освоения хирургом мик­ рохирургической техники, от диаметра сшиваемого сосуда, качества инстру­ ментов и оптических средств, глубины залегания органа и многих других факторов.

Формирование микрососудистого анастомоза — процедура, требующая для своего выполнения длительного времени, иногда до 1 ч. В ходе же микро­ хирургической операции, которая может длиться 10 ч и более, необходимо обеспечивать высокую точность всех приемов. Поэтому желательно прово­ дить операцию сменными бригадами хирургов или делать кратковременные перерывы для принятия пищи, смены операционного белья и т д.

Методика микрохирургии позволяет выполнить прямые реконструктив­ ные операции на лимфатической системе при лечении лимфостоза и прово­ дить операции на желчных путях. Благодаря микрохирургии в нейрохирургии получили распространение экстраинтракраниальные шунты для лечения не­ достаточности мозгового кровообращения, стали возможны операции на мелких внутричерепных артериях, селективное удаление аденом гипофиза

и адекватное клипирование внутричерепных аневризм. Значительные успехи

вофтальмологии, оториноларингологии и гинекологии также связаны с при­ менением микрохирургической техники.

Микрохирургия совершенно по-новому позволяет подойти к решению вопросов оперативного лечения многих заболеваний челюстно-лицевой об­ ласти, и прежде всего связанных с проведением пластических и восстано­ вительных операций. Первая успешная пересадка лоскута на микрососу­ дистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. К. Harii и К. Ohmori; при этом был использован свободный скальпированный лоскут 15 см длиной и 3 см шириной, кровоснабжаемый через поверхностные височные сосуды (Б. О. Брайен). Микрососудистый свободный лоскут благодаря своему основному преимуществу (полное закрытие дефекта в один

15

этап) применяется при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых Рубцовых контрактурах и деформациях. С 1977 г. в отделении микрохирургии ВНЦХ АМН СССР применяется метод свободной пересадки сложных мягкотканных аутотрансплантатов для закры­ тия обширных поверхностных дефектов. Используют 3 вида кожно-жировых трансплантатов, взятых из паховой области, боковой поверхности грудной клетки и тыльной поверхности стопы.

Таким образом, есть все основания полагать, что развитие оперативной челюстно-лицевой хирургии в значительной степени связано с применением микрохирургической техники. Расширяются границы реплантации, а в неда­ леком будущем и трансплантации органов и тканей, о чем свидетельствуют успехи реплантации пальцев, кисти и конечностей. Оптическое увеличение в клинике челюстно-лицевой хирургии становится необходимым. В предопера­ ционном периоде с помощью операционного микроскопа можно более точно определить степень повреждения тканей или органа. Можно надеяться, что улучшится интраоперационная диагностика, связанная с поиском ветвей лицевого нерва, поврежденных сосудов, выводных протоков слюнных желез и т. п.

Операционный микроскоп полезен при оценке точности и качества выпол­ ненной хирургической операции. С его помощью можно улучшить технику существующих операций и создать новые типы оперативных вмешательств. Неоценимо значение микрохирургии при проведении операции на тканях и органах околоушно-жевательной области. С помощью операционного микроскопа можно сохранить ветви лицевого нерва, а в случае их резекции проводить свободную трансплантацию участка нерва. Существенно может до­ полнить методы хирургического лечения параличей мимических мышц лица микрососудистая свободная миопластика. Оптическое увеличение также поз­ волит точно и атравматично сшивать поврежденные выводные протоки слюнных желез.

Микрохирургическая техника открыла возможность для нового органосохраняющего направления в оперативном лечении заболеваний и поврежде­ ний челюстно-лицевой области.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Герасименко Н. И., Дорожкова И. Р. О несостоятельности современных методов защиты от стафилококковой инфекции в операцирнном блоке.— Вестн. хир., 1966, № 3, с. 3—7.

Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция.— М., 1981.

Лисицин К- М., Петров В. П., Ревин А. К- Принципы лечения гнойно-септических осложнений —

Воен.-мед. журн., 1982, № 7, с. 26—29.

Петровский Б. В., Крылов Б. С. Микрохирургия.— М., 1976.

Савченко В Е. Применение полиамидной нити в качестве шовного материала при операциях на лице:—Стоматология, 1960, № 3, с. 39—41.

(Вгауеп В. О.) Брайен Б. О. Микрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ.—

М, 1981.

(Zoltan J.) Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: Пер. с венг — Будапешт, 1974.

16

Рис. 8. Направление иглы при одновременной анестезии верхне- и нижнечелюстного нервов по способу ползучего инфильтрата (по А. В. Вишневскому в модификации М. Д. Дубова).

Рис. 9. Место вкола иглы по середине трагоорбитальной линии по С. Н. Вайсблату для раздельной анестезии у круглого и овального отверстий.

Рис. 10. Схема подскуловой (подскулокрыловидной по С. Н. Вайсблату) раздельной

анестезии у круглого и овального отверстий.

Положение иглы: а — при определении глубины; б — при анестезии у круглого отверстия; в — при ане­ стезии у овального отверстия

Способ ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому в модификации М. Д. Дубова для одновременной блокады верхне- и нижнечелюстного нер­ вов. При этом способе обезболивающий раствор вводят в подвисочную* ямку, откуда он распространяется в крылонебную ямку, где проходит 2-я ветвь тройничного нерва и располагается крылонебный узел. Одновременно раствор проникает к овальному отверстию и нижнечелюстному нерву.

Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица ощупывают пальцем левой кисти нижний край скуловой дуги по направлению от височнонижнечелюстного сустава кпереди, находят угол, образуемый задним краем скуловой кости и отходящим от него височным отростком. Здесь вводят иглу длиной около 6 см, надетую на шприц, которую, постепенно вводя раствор новокаина, продвигают кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в по­ верхность кости -(рис. 8). В этом месте вводят 25—30 мл 0,5%, или 10—20 мл 1%, или 10—20 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 6—8 мин и захватывает верхнюю и нижнюю челюсти.

Подскуловой (подскуло-крыловидный по С. Н. Вайсблату') способ для раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхне- и нижнечелю­ стными нервами. Целесообразность применения этого способа обусловли­ вается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. Иглу вво­ дят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пла­ стинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка располо­ жена крылонебная ямка, в которой проходит ствол верхнечелюстного нерва, а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через кото­ рое выходит из полости черепа нижнечелюстной нерв. Поэтому, чтобы блоки­ ровать верхнечелюстной нерв, нужно иглу, через которую вводится анестези­ рующий раствор, провести кпереди от крыловидного отростка к входу в кры­ лонебную ямку, а для блокады нижнечелюстного нерва иглу необходимо про­ вести позади крыловидного отростка к овальному отверстию.

18

Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе являет­ ся наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу нахо­ дится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы (С.Н. Вайсблат).

Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица спиртом стериль­ ной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми де­ лениями под скуловой дугой измеряют расстояния от основания козелка уш­ ной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее угла и от­ мечают середину этого расстояния на коже (рис. 9).

На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диамет­ ром около 5 мм и иглу надевают на 10-миллилитровый шприц. В отмеченной точке вкалывают иглу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее пер­ пендикулярно к поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыло­ видного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком (сдвинув его до кожи), ее выводят примерно на половину отмеченного рас­ стояния. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружочком, дости­ гают входа в крылонебную ямку (рис. 10), где выпускают 8—10 мл 2% ра­ створа новокаина. Зона обезболивания распространяется на всю соответст­ вующую половину верхней челюсти.

Подобным же образом поступают и при блокаде нижнечелюстного нерва, только иглу точно под таким же углом на отмеченную глубину продвигают кзади. Для анестезии здесь достаточно ввести 5—6 мл 2% раствора новокаи­ на. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней че­ люсти и половину языка.

Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В. М. Уварову. Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, В. М. Уваров предложил вкалывать иглу под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку вет­ ви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком на глу­ бину 4—4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5—6 мл 2% раст­ вора новокаина.

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими отделами ветвей верхнечелюстного нерва. Анестезию ветвей верхнечелюстно­ го нерва производят в области бугра верхней челюсти (бугровая, или туберальная, анестезия), у нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная) и резцового (резцовая анестезия) от­ верстий.

При бугровой (туберальной) анестезии «выключаются» верхнезадние альвеолярные нервы (rami alveolares superiores posteriores) у места их вхож­ дения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вме­ шательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отро­ стке в области моляров (удаление доброкачественных опухолей, околозуб­ ных кист, моляров и т. д.). При слегка открытом рте иглу вкалывают в пере­ ходную складку над вторым моляром и продвигают ее кверху, кзади и кнутри на глубину 2,5 см, ощупывая при этом кончиком иглы бугор верхней челюсти и предпосылая продвижению иглы струю новокаина (рис. 11, а). Это позво­ ляет предотвратить повреждение сосудов венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), которое расположено вблизи заднебоковой поверхности бугра. На глубине 2,5 см вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина. Зона обез­ боливания распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта. Слизистая оболочка со стороны нёба не обезболивается.

19

Рис. 11. Проводниковая анестезия ветвей верхне- и нижнечелюстного нерва, а — бугровая анестезия; б — подглазничная анестезия; в — анестезия у большого небного отверстия;

г — нижнечелюстная анестезия.

При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии выключаются перед­ ние и средние верхнеальвеолярные нервы (rami alveolares superiores anteriores et medius), которые отходят от нижнеглазничного нерва. Анестезия может быть осуществлена двумя путями: внутри- и внеротовым.

При внутриротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над боковым верхним резцом соответствующей стороны и продвигают вверх и латерально к прощупываемому нижнеглазничному отверстию. Это отверстие находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц распо­ лагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной сторо­ ны (рис. 11, б). При продвижении иглы на глубину 1,5—2 см кончиком иглы определяют нижнеглазничное отверстие, куда вводят 1,5—2 мл 2% раствора новокаина.

При внеротовом способе иглу вкалывают над нижнеглазничным отвер­ стием до кости и кончиком иглы отыскивают это отверстие, затем вводят в

него иглу, продвигают ее по нижнеглазничному каналу на глубину 0,8—1 см и вводят 1,5—2 мл анестетика.

Зона обезболивания с губно-щечной стороны захватывает резцы, клык и 1 -й премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти (слизистая оболочка с небной стороны не обезболивается). Кроме того, анестезируются соответствующая сторона верхней губы, крыло носа и передняя часть щеки.

20

Небную (палатинальную) анестезию применяют для обезболивания сли­ зистой оболочки у большого небного отверстия, анестезию большого небного нерва (п. palatinus major) — вблизи от места его выхода из большого неб­ ного отверстия (foramen palatinus majus). При широко открытом рте иглу вкалывают на нёбе до кости, отступя 1 см от десневого края на уровне 2-го моляра (рис. 11, в). Вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболи­ вания твердого нёба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, медиально-средней линией и сзади — границей между твердым и мягким нёбом.

При резцовой анестезии «выключают» носонебный нерв (п. nasopalatinus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересече­ ния средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вво­ дят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8—1 см. На этой глубине вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого нёба до линии, соединяющей оба клыка.

Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелю­ стного нерва. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия и носит название мандибулярной (нижнечелюстной). Суть ее за­ ключается во введении обезболивающего раствора у нижнечелюстного от­ верстия (foramen mandibularis), через которое в нижнечелюстной канал вхо­ дит нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior).

Анестезия может быть достигнута двумя способами: внутри- и внеротовым. Наиболее часто применяется первый способ, методика которого заклю­ чается в следующем. При максимально открытом рте иглу вкалывают до ко­ сти почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутрен­ ней косой линии (linia obliqua interna). Чтобы правильно определить точку вкола, справа II и слева I пальцами левой кисти пальпируют ретромолярный треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фалан­ ги пальца, кзади от прощупанной внутренней косой линии, вводят иглу до ко­ сти при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противопо­ ложной обезболиванию стороны. Затем шприц перемещают к резцам и иглу продвигают вглубь на 2—2,5 см, соприкасаясь с костью (на этой глубине) вводят анестетик в количестве 2—4 мл.

Н. М. Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку (pocessus pterygoideus). Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верх­ ним сводом преддверия полости рта, а нижний — с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на 3 части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желобка, и находится место вкола иглы (рис. 11, г). Одновременно с «выключением» нижнего альвеолярного нерва «выключаются» и язычный и щечный нервы. Иногда для анестезии слизистой оболочки десны от 2-го премоляра до 2-го мо­ ляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную бло­ каду ветвей щечного нерва, вводя новокаин в область переходной складки на уровне удаляемого зуба.

Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. При этом способе голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области, отступая на 1,5—2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкоснове-

21

нии иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4—4,5 см, вводят 4—5 мл 2% раствора новокаина.

Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распростра­ няется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней челюсти и половины нижней губы. Клык и резцы удается обезболить в мень­ шей степени. Поэтому для безболезненного удаления этих зубов производят двустороннюю мандибулярную анестезию.

Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры ниж­ ней челюсти. Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти при­ меняют введение местных анестетиков (новокаина) по Берше, что дает воз­ можность блокировать двигательные волокна нижнечелюстного нерва (жева­ тельный нерв, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот у больного для внутриротовых оперативных вмешательств.

Блокаду этих нервов производят следующим образом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2— 2,5 см, вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через

10мин.

М.Д. Дубов модифицировал способ Берше для «выключения» нижнего альвеолярного нерва. При продвижении иглы вглубь на 3—3,5 см и введении здесь анестетика он проникает к внутренней поверхности латеральной крыло­ видной мышцы (m. pterygoideus lateralis) и «выключает» нижнечелюстной и язычный нервы, которые располагаются почти рядом с этой мышцей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

В настоящее время при операциях в челюстно-лицевой области под мест­ ной анестезией широко применяются различные фармакологические вещества для создания у больных седативного и потенцирующего эффектов. Действи­ тельно, операции под местной анестезией обусловливают резкое эмоциональ­ ное напряжение, что отражается на деятельности многих систем организма: возникает возбуждение центральной нервной системы, усиливается деятель­ ность эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, вызывается дистония различных отделов вегетативной нервной системы. Все это истощает компенсаторные механизмы организма и ухудшает течение операции и ближайшего послеоперационного периода. Пре­ дупреждение указанных сдвигов и борьба с ними являются весьма важной задачей предоперационной лекарственной подготовки. Кроме этого, ее серьез­ ной задачей является и усиление анестетической способности местнообезболивающих веществ. Решение перечисленных задач, т. е. достижение седатив­ ного и обезболивающего эффекта при местной анестезии, обеспечивается назначением больному накануне и в день операции (за 1 1/2—2 ч до нее) меди­ каментозных средств: снотворных, транквилизаторов и анальгетиков. Из сно­ творных можно назначать как барбитуровые препараты (нембутал, барбамил), так и небарбитуровые (ноксирон, эуноктин), из транквилизаторов — дипразин. Наркотический анальгетик промедол (20 мг) вводят за 40 мин до операции под кожу. Он имеет преимущество по сравнению с другими аналь­ гетиками (морфин, пантопон и др.), так как относительно слабо действует на дыхательный и рвотный центры. Детям дозы снижаются согласно возра­ стным нормам. Такая лекарственная подготовка помогает снять.излишнее напряжение и обеспечить необходимый седативный и обезболивающий эффект.

22