Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 62. Больная с липодистрофией лица, а — до операции; б — на 3-й лень после двусторонней дерможировой пластики; в — через 1 !/2 года после

операции

жировой клетчатки. После операции в течение 10—15 дней мы рекомендуем давящую повязку: во-первых, для предупреждения образования гематомы вокруг трансплантата; во-вторых, такая повязка удерживает пересаженный жир в распластанном положении до его приживления; в-третьих, препятст­ вует образованию сером и жирового детрита.

В качестве корригирующих операций, кроме иссечения избытка жировой клетчатки, иногда требуется и иссечение избытка кожи, что осуществляется по методике типичной операции устранения морщин лица.

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ХРЯЩОМ

В качестве имплантатов при контурных дефектах хрящевая ткань приме­ няется в восстановительной хирургии довольно широко. При этом могут быть использованы как аутологичные, так и аллогенные ткани. Ценность хрящевой ткани для пересадки заключается в том, что она менее, чем другие ткани, требовательна к неотложной доставке питательных веществ, так как в хряще отсутствует сосудистая сеть и питание его осуществляется путем осмоса из окружающих тканей. Однако как аутологичный, так и аллогенный хрящи

впоследующем подвергаются частичному рассасыванию. В настоящее время замечено, что чем меньше трансплантат и чем больше он травмирован при подготовке к пластике, тем больше он рассасывается. В связи с этим в клинике сейчас отказались от введения хряща через револьверный шприц, где он при введении под большим давлением раздавливается, превращаясь практически

вгомогенную массу.

Хрящ может быть введен в ткани в виде цельного вкладыша, плоскими пластинками или измельченный путем образования хрящевой крошки скаль­ пелем. Размеры кубиков при измельчении скальпелем, по нашим наблюде­ ниям, должны быть не менее 2—3 мм (размер каждой стороны). Такой из­ мельченный хрящ мы вводим через ушную воронку (Н. М. Александров), предварительно подготовив воспринимающую рану.

Хрящевая ткань для исправления деформаций применяется или показана к применению чаще всего в случаях нарушения костных и хрящевых кон­ туров. Введенный в мягкие ткани хрящ всегда будет ощущаться как инород­ ное тело и беспокоить больного.

93

Наличие различных трансплантатов для восстановления контуров лица (мягких и жестких, биологических и синтетических) дает возможность широ­ кого выбора имплантации.

Жесткие имплантаты лучше всего вводить непосредственно на кость, освободив ее участок даже от надкостницы. Введенный поднадкостнично трансплантат хорошо фиксируется на месте дефекта и в последующем стано­ вится неподвижным, так что больные забывают о его наличии.

Если есть возможность использовать для контурной пластики аллогенный хрящ, то нет смысла наносить дополнительную травму и брать аутологичный материал.

Аллохондротрансплантация показана при западениях спинки носа, деформациях глазницы, скуловой области, крыльев носа, выступающих ча­ стей нижней челюсти, надбровных дуг, лба, ушных раковин.

В восстановительной челюстно-лицевой хирургии существуютобстоятельства, когда для хондропластики может быть использован только размель­ ченный хрящ. Это формирование хрящевых контуров ушных раковин, отдель­ ных костных западений в областях глазницы, крыльев носа при врожденных деформациях отдельных других участков, где требуется относительно неболь­ шое количество имплантируемого материала, которому можно скульптурно придать анатомически правильную форму. Подготовку хряща к введению в ткани производят следующим образом. Консервированный аллогенный хрящ освобождают от надхрящницы и нарезают его острым скальпелем на мелкие кубики. Нарезанный таким образом материал складывают в раствор антибиотиков и приступают к подготовке воспринимающей раны. В области ушной раковины это будет узкий подкожный тоннель, повторяющий форму завитка и противозавитка, на спинке носа — тоннель более широкий и пря­ мой. Разную форму будут иметь воспринимающие раны глазничной, скуловой области, под крылом носа, у тела нижней челюсти, лба и др. В кожный разрез, обычно небольшой по размеру, вставляют конец ушной воронки, через которую пестиком проталкивают размельченный хрящ. Далее пальцами формируют из хрящевой крошки нужную форму оперируемого участка через кожу. Повязку следует накладывать так, чтобы ее давлением не переместить введенный хрящ. Дренаж обычно ставить не следует. Обязателен ежедневный контроль за оперированным участком лица.

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ВКЛАДЫШАМИ ИЗ ПЛАСТМАССЫ

В настоящее время для контурной пластики используются вкладыши из ЭГМАСС-12 или других пластических масс. Они применяются при созда­ нии контуров спинки носа при западениях в костной ее части, при западениях подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Оперативный подход и техни­ ка операции при введении вкладыша из ЭГМАСС-12 идентичны таковым при хондропластике. Вкладыш из ЭГМАСС-12 изготовляется лабораторным пу­ тем по восковому слепку. Готовый вкладыш эластичен, легко режется, что дает возможность подгонять его во время операции. Обычно его перфорируют для прорастания тканей через толщу эксплантата (для более надежной фик­ сации) .

Наиболее результативна эксплантация вкладышей из ЭГМАСС-12 при восстановлении контуров нижней челюсти. При этом создаются условия для широкого контакта эксплантата с нижней челюстью, возможность дополни­ тельной его фиксации к телу челюсти швами и образуются поднадкостничные карманы, куда вводятся концы эксплантата.

Вокруг эксплантатов из пластмассы ЭГМАСС-12 чаще образуются серомы, т. е. скопление экссудата. В этих случаях не следует рассчитывать

94

на самостоятельное рассасывание выпота. Соблюдая тщательную асептику, зону эксплантата пунктируют, удаляют жидкость и через ту же иглу вводят 3—5 мл раствора антибиотиков, 1 мл суспензии гидрокортизона. Раствор антибиотиков можно ввести в окружающие мягкие ткани.

Подобным образом проводится контурная пластика эксплантатами из ЭГМАСС-12 дефектов тела и утла нижней челюсти.

На плоских участках лица (лоб, скуловая область) нужно отслоить мяг­ кие ткани вместе с надкостницей и поместить также по слепку изготовленный эксплантат, чтобы он по всей плоскости плотно прилегал к кости. Снаружи вкладыш плотно фиксируют повязкой, которую следует носить до 2 нед. Швы с кожной раны снимают в обычные сроки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Коваленко П. IJ. Основы трансплантологии.-- Ростов-на-Дону, 1975.

Лимберг А. А. Контурная пластика аллогенным размельченным хрящем.— В кн.: Врачебная косметика: Сборник материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 171 —184.

Мамонов А. -Г., Черныш В. Ф. Контурная пластика свободными дерможировыми аутотрансплантатами при гемиотрофии и липодистрофии лица.— В кн.: Врачебная косметика: Сборник материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 166-170.

[Burian F] Буриан Ф. Развитие пересадки тканей в Чехословакии.— Acta Chir. Plast., 1961, v. 3,

№ 1, p. 1—4.

Глава б ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ И ПРИРОТОВОЙ ОБЛАСТИ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Поверхность губ покрыта кожей, которая содержит большое количество сальных желез. У мужчин кожа губ обильно снабжена волосами. Со стороны полости рта губы покрыты слизистой оболочкой, которая по средней линии образует складку — «уздечку» [frenulum labii superioris et inferioris]. По свободному краю губы между кожей и слизистой оболочкой располагается красная кайма. Рыхлая клетчатка, располагающаяся под слизистой оболоч­ кой губ, делает ее подвижной. Это позволяет легко отсепаровывать и переме­ щать слизистую оболочку. В подслизистой клетчатке губ находится большое количество слизистых желез. В толще губ, под кожей, расположена круговая мышца рта m. orbicularis oris, которая является сфинктером ротового отвер­ стия. В области углов рта в круговую мышцу вплетаются волокна mm. guad-

M. risorius отводит угол рта. Сложное переплетение мышечных пучков в обла­ сти углов рта обусловливает разнообразные движения губ, которые трудно восстанавливать при повреждениях.

Кровоснабжение губ довольно обильное. Основным артериальным ство­ лом является круговая артерия, которая расположена в рыхлой соединитель­ но-тканной прослойке ближе к слизистой оболочке и к свободному краю губы

95

(рис. 63). Кроме этой артерии, в толще губ имеются еще мелкие артериальные ветви. К верхней губе подходит артериальная веточка a. angularis, которая анастомозирует с a. dorsalis nasi из системы a. ophtalmica, а к нижней — от подбородочной артерии a. submentalis. Co стороны полости рта в губы входят артериальные ветви от зубных артерий, а со стороны щек - веточки от попе­ речной лицевой артерии (a. transversa faciei). Все перечисленные артериаль­ ные веточки рассыпаются в губах, и при разрезе губы обильно кровоточат. Рядом с артериями расположены вены, которые в области углов рта сливают­ ся между собой и вместе с носовыми венами образуют начальный отдел передней лицевой вены.

Лимфатические сосуды губ направляются в подчелюстные лимфатиче­ ские узлы, а от средней части нижней губы впадают в подбородочные узлы, которые расположены между передними брюшками двубрюшных мышц, ниж­ ней челюстью и подъязычной костью, на челюстно-подъязычных мышцах.

Иннервация. Двигательные нервы губ являются ветвями лицевого нерва (п. buccalis и п. marginalis mandibulae). а чувствительные — ветвями трой­ ничного нерва.

Внешняя форма губ имеет много вариантов, которые зависят от разме­ ров, формы красной каймы, от строения углов рта, а на верхней губе — от выраженности и размеров борозды. Правильное соотношение всех этих дета­ лей обусловливает гармоничность формы губ. Верхняя губа по сравнению с нижней имеет более сложные контуры, и при проведении пластических операций в связи с различными анатомическими нарушениями нужно стре­ миться воссоздать их.

В верхней губе различают вертикальную борозду (philtrum) с валиками по краям; красную кайму; средний бугорок (выступ) на красной кайме; «лук Купидона» — контурную линию, проходящую на границе красной каймы и

96

Расстояние между углами рта при сомкнутых губах равно расстоянию между центрами зрачков обоих глаз (около 6—7 см).

В зависимости от типа лица эти размеры могут колебаться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. У мужчин средние размеры губ несколько больше, чем у женщин.

При восстановлении губ необходимо учитывать, что в нормальном со­ стоянии углы рта должны находиться на уровне вертикалей, мысленно про­ веденных через центры зрачков при взгляде вдаль.

Оперативные вмешательства, производимые на губах и близлежащих тканях, весьма разнообразны. Они предпринимаются при различных врож­ денных и приобретенных деформациях и дефектах, доброкачественных и зло­ качественных новообразованиях и т. п.

Анатомические и функциональные нарушения могут касаться при этом или обеих губ, всей губы или ее части, или отдельных ее тканей.

Ниже дается описание наиболее типичных оперативны к вмешательств на губах и приротовой области. Следует подчеркнуть, что проведение опера­ ций, в особенности пластических, требует от хирурга тщательно продуман­ ного плана вмешательства и его выполнения. Результаты этих вмешательств должны удовлетворять не только функциональным, но и косметическим требованиям, предъявляемым к губам.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБ

Операция при двойной губе (labium duplex). Это заболевание является следствием гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистых желез, арезультате чего слизистая оболочка свисает. Оно чаще встречается на верхней губе.

Показанием к операции при двойной губе является косметический недо­ статок в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы («трегубость»), особенно четко видимой при улыбке (рис. 65). При значительных раз­ мерах складка слизистой оболочки может травмироваться зубами. Операция в техническом отношении является простой, но требует правильного расчета во избежание возможной деформации слизистой оболочки в послеоперацион­ ном периоде, что обычно ведет к повторному обращению больных для устра­ нения этого косметического дефекта.

Существует несколько вариантов оперативного лечения при двойной губе. Наиболее распространенный и более эффективный заключается в иссе­ чении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой клетчаткой и желе­ зами со стороны уздечки (рис. 66).

До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы склад­ ки губы раствором метиленового синего. Чтобы не вызвать резкой деформа­ ции контуров губы при инъекции раствора новокаина, целесообразно произ­ вести двухстороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных отверстий и инфильтрационную — в области углов рта.

Для уменьшения попадания крови в полость рта во время операции челюсти больного должны быть сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верх­ нюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку кнаружи. Не трогая уздечки, с одной и другой стороны делают по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащие сосуды. По краям раны несколько мобилизуют слизистую оболочку, края раны сбли-

97

Рис. 65. Двойная верхняя губа, а — до операции; б — после операции.

Рис. 66. Схема операции при двойной верхней губе,

а — линия разреза; б — иссечение избытка слизистой оболочки с подслизистым слоем.

Рис. 67. Схема операции при утолщенной губе.

Рис. 68. Схема клиновидного иссечения при отвисшей нижней губе.

98

жают и сшивают шелковыми или кетгутовыми швами. Швы при этом должны захватывать и мышечный слой. На губу накладывают пращевидную давя­ щую повязку.

Операция при утолщенных губах. Ненормально утолщенные губы как следствие аномалии развития являются иногда причиной обращения больных к врачу. Операция устранения этого косметического недостатка несколько сходна с операцией при двойной губе. Она заключается в клиновидном иссече­ нии тканей губы от одного угла рта до другого (рис. 67). Ширина основания клина у свободного края губ варьирует в зависимости от степени толщины губы. При операции иссекают слизистую оболочку, подслизистую клетчатку с железами и частично мышечный слой. После гемостаза накладывают глухие швы тонким кетгутом.

Операция при отвисшей нижней губе. Отвисшую нижнюю губу без значи­ тельного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения ее через всю толщу (рис. 68). Основание клина — на свободном крае губы, вершина — у подбородка.

Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка губы, перед операцией хирург II и I пальцами кисти сближает ткани отвисшей губы к средней линии до нормального ее положения по отношению к верхней губе. Границы образующейся складки в средней части губы отмечают раствором метиленового синего. Во избежание деформации губы инфильтрационной ане­ стезии следует избегать. Лучше произвести двухстороннюю анестезию под­ бородочного нерва у подбородочного отверстия.

Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят скальпелем сразу через всю толщу губы. При операции ассистент пальцами, окутанными марлей, сжимает губу у углов рта для обескровливания тканей. Обескровли­ вания тканей губы можно достигнуть и без ассистента. Для этого следует применить два языкодержателя, кольца которых предварительно обертывают слоем бинта. Языкодержателями пережимают губу у углов рта, под тяже­ стью бранш губа вывертывается, чем достигается удобное ее положение.

После клиновидного иссечения перевязывают со стороны раневых поверхностей концы губной артерии. Раневые поверхности губы приводят в соприкосновение и при точном совпадении красной каймы двух частей губы сшивают их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной кай­ мы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним или двумя швами кетгута сшить мышечный слой. Слизистую оболочку сшивают тонким кетгутовым швом, кожу — волосом или тонкой полиамидной нитью.

Следует отметить, что после такого вмешательства простое наложение швов на края раны в области красной каймы губы в последующем неизбежно приводит к образованию втянутого рубца, т. е. к заметному косметическому дефекту. Поэтому перед наложением швов в этой части губы на красной кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных тре­ угольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем. После пере­ мещения лоскутов накладывают швы тонким кетгутом. На губу накладывают давящую повязку, которую снимают на следующий день.

Операция при укороченной уздечке губы. Уздечка губы представляет собой складку слизистой оболочки треугольной формы, располагающуюся по средней линии губы и одним своим концом оканчивающуюся на средней линии альвеолярного отростка. Ее укорочение может быть причиной не только диастемы, но и образования патологических десневых карманов.

Простое иссечение или рассечение уздечки следует считать порочным, так как это, как правило, приводит к рецидивам. Единственно правильной

99

100

Рис. 72. Губодержатель Лыгуна.

а — общий вид; б — во время операции.

Ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу, .при этом хорошо обнажается натянутая уздечка. Под инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина уздечку рассекают по гребню на всем ее протяже­ нии. Затем на скатах уздечки производят два дополнительных разреза (один — на альвеолярном отростке, второй — на губе) под углом 60 -70°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку швы кетгутом.

Г. В. Кручинский рекомендует при наличии диастемы иссекать соедини­ тельно-тканный тяж в глубине уздечки и производить компактостеотомию в межзубном промежутке.

Операции при микростоме. Показанием для операции являются рубцовые заращения углов ротового отверстия (после номы, ожогов, язвенных стомати­ тов и т. п.). В норме углы рта располагаются на уровне вертикалей, опущен­ ных от зрачков. Операция заключается в рассечении рубцов в области угла рта на 1 —1,5 см кнаружи от указанной линии, так как после операции может вновь наступить некоторое рубцевание. Если рубцы в области угла рта очень массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют, выво­ рачивают и сшивают с краями раны (рис. 70).

Если слизистая оболочка у угла рта достаточно подвижна, то Г. А. Василь­ ев рекомендует отпрепаровать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта, вытянуть ее и пришить к краю раны (рис. 71).

Операции при новообразованиях губ. Новообразования губ могут быть доброкачественными и злокачественными и иметь различную локализацию и протяженность. Вопрос о характере оперативного лечения должен решать­ ся на основании анализа этих моментов с учетом индивидуальных особенно­ стей больного.

При оперативном лечении хирург должен всегда стремиться сочетать ра­ дикальное иссечение опухоли с последующим восстановлением формы и фун­ кции губы, что следует делать по возможности в рамках одного оперативного вмешательства. Если же после операции по поводу новообразования остают­ ся деформация или дефект губы, то их устраняют дополнительными пластиче­ скими операциями.

Удаление слизистых (ретенционных) кист. Это частая операция в усло­ виях поликлиники. Слизистые кисты локализуются в области красной каймы или слизистой оболочки и, как правило, развиваются на нижней губе. Они

101

образуются вследствие задержки секрета слизистой железы при закупорке выводного протока в результате какой-либо травмы (прикусывание и т. п.) Величина кист колеблется от размеров горошины до небольшого грецкого ореха.

Операция удаления слизистой кисты относится к числу простых вмеша­ тельств, но следует иметь в виду, что при недостаточно тщательном ее выпол­ нении может развиться рецидив кисты или же остаться заметный след на губе.

Тактика хирурга при операции по поводу слизистой кисты на губе может быть различной в зависимости от ее величины, формы и расположения. Операция выполняется под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. При кисте небольших размеров поступают следующим образом. Ассистент I и II пальцами обеих кистей захватывает губу по сторонам от кисты и фиксирует в нужном положении. Нижнюю губу можно фиксировать в вывернутом положении и без ассистента, применив для этого инструмент (рис. 72, а), предложенный в нашей клинике М. И. Лыгуном. Инструмент накладывают так, чтобы слизистая киста или другая какая-либо опухоль небольшой величины оказывались в центре кольца захватывающей части инструмента (рис. 72, б).

Небольшие кисты округлой формы экономно иссекают вместе с окружаю­ щими тканями двумя сходящимися овальными разрезами, проведенными в сагиттальной плоскости, сообразуясь с естественными складками красной каймы. Края раны аккуратно сшивают тонким кетгутом и на несколько часов накладывают давящую пращевидную повязку.

Слизистые кисты, располагающиеся в области красной каймы и дости­ гающие величины лесного ореха и больше, особенно если они имеют про­ долговатую форму в поперечном направлении, должны быть вылущены. В этом случае разрез слизистой оболочки проводят через середину кисты. Края раны разводят в стороны небольшими остроконечными крючками и остро­ конечным кровоостанавливающим зажимом тупо выделяют оболочку кисты. Манипуляции при этом должны быть очень осторожными, чтобы не повредить оболочку кисты, так как опорожнение содержимого затрудняет дальнейший ход удаления. В случае опорожнения кисты оболочку иссекают по частям с участков прилегающих тканей. Перед наложением швов рану нужно тща­ тельно осмотреть, чтобы не оставить обрывков оболочки кисты, так как они могут послужить основанием для развития рецидива.

Удаление других небольших доброкачественных опухолей (папиллом, фибром, ангиом и др.) производят таким же образом, избегая разрезов, перпендикулярных линиям красной каймы губы.

Операции при кавернозных ангиомах. Гемангиомы и лимфангиомы изолированно в области губ наблюдаются редко. Чаще гемангиомы захваты­ вают и другие области лица.

Прорастая в толщу тканевой губы, обширные кавернозные гемангиомы не только приводят к значительному обезображиванию лица, но и представ­ ляют опасность в смысле кровотечения при случайной травме губы.

Оперативное лечение обширных гемангиом губ, особенно при каверноз­ ных формах, является трудной задачей в отношении сохранения функции и нормальных контуров губы.

При этих новообразованиях первоначально следует испытать консер­ вативные методы лечения, в частности склерозирующую терапию путем инъекции в очаг поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или 75% спирта (см. гл. «Операции на покровах свода черепа»).

По нашему мнению, у взрослых больных преимущественным методом лечения гемангиом губы следует считать хирургическое вмешательство, так как только оно дает возможность радикально удалить гемангиоматозную

102