Zabolevani_pulpy_zuba_metodichka (1)

-20 -

14)патологический процесс, идущий с ранними и значительными расстройствами гемодинамики может быстро привести к некрозу пульпы

ивыходу этих изменений на первый план (гангрена);

15)часто возникающие воспалительные изменения сочетаются, что дает картину смешанного экссудативного воспаления (серозно-гнойного, гнойно-некротического).

Весь процесс от момента альтерации до разлитого гнойного воспа­ ления пульпы занимает от 3 до 5 дней, его морфология и стремительный характер развития может свидетельствовать об участии в патогенезе ре­ акции гиперчувствительности немедленного типа.

Патологическая анатомия

Острый серозно-гнойный пульпит.

Макроскопически ткань пульпы представляется отечной, полно­ кровной и имеет тусклый вид.

Гистологически определяется резко выраженное полнокровие ка­ пилляров с элементами сладжа эритроцитов, лейкостазами и микротром­ бами, набухание эндотелия всех отделов сосудистого русла. Отмечается переполнение лимфатических капилляров лимфой и ее стаз. Основное вещество в состоянии отека и базофильной дегенерации. Наблюдается вакуольная дистрофия одонтобластов и пикноз их ядер. Основное ве­ щество в состоянии отека и базофильной дегенерации;-Наблюдается вакуольная дистрофия одонтобластов и пикноз их ядер. Волокнистые структуры пульпы сохранены, но имеются участки фрагментации колла­ гена и его частичное набухание. Ткань пульпы в той или иной степени инфильтрирована нейтрофилами и макрофагами. Отмечаются участки распада лейкоцитов с образованием острых микроабсцессов, содержа­ щих в центре колонии бактерий. Наблюдается четкообразное утолщение нервных волокон. Прогрессирование процесса приводит к переходу его в следующую стадию.

Острый гнойно-некротический пульпит.

Макроскопически на фоне гиперемии, отека и тусклости ткани в большем или меньшем количестве появляются участки распада, имею­ щие зеленовато-коричневый цвет.

Микроскопически выявляются тотальные изменения микроциркуляторного русла с тромбозом. Наблюдаются явления фибриноидного некро-

- 21 -

за стенок микрососудов и артериол. В венулах признаки воспаления, с тромбами, содержащими колонии бактерий и распадающиеся лейкоциты. Все структурные элементы пульпы густо инфильтрированы нейтрофила­ ми с явлениями их распада. Практически во всех отделах отмечается коллшсвапионный некроз тканевых и клеточных структур, одонтобласты в состоянии некроза и некробиоза. В пульпе выявляются базофильные обломки распадающихся ядер клеток и колоний бактерий. Возможно на­ личие сливающихся острых микроабсцессов. Отмечаются поля кровоиз­ лияний с признаками гемолиза и образованием бурого пигмента - гемосидерина. В случаях присоединения гнилостных процессов развивается влажная гангрена и появление пузырьков газа. Распад гемоглобина вме­ сте с процессами гниения приводят к образованию в тканях сульфида железа, придающего пульпе черный цвет. Нервные волокна подвергаются вакуолизации, фрагметации и лизису. Вокруг микроабсцессов они четкообразно утолщены. Эта форма пульпита заканчивается полным некрозом всей ткани пульпы. Распространение патологического процесса за вер­ хушку корня может быть началом развития апикального периодонтита, одонтогенной инфекции.

Клиника острого серозно-гнойного пульпита

Ведущим клиническим симптомом при остром пульпите является боль. Серозно-гнойная стадия воспаления пульпы характеризуется при­ ступами интенсивных, самопроизвольных болей. Боль локализованная (т.е. больной может указать причинный зуб). В «светлые», безболевые промежутки боль может возникнуть от всех видов раздражителей, осо­ бенно от термических. Очень характерны приступы болей в ночное вре­ мя. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна резко болезненно в одной точке. Полость зуба не вскрыта. Перкус­ сия безболезненна. ЭОМ 20-30 мкА. Рентгенологических изменений нет. Продолжительность этой стадии не превышает 2 суток.

Клиника острого гнойно-некротического пульпита

Гнойно-некротическая стадия острого пульпита характеризуется длительными приступами рвущей, стреляющей боли с короткими «свет­ лыми» промежутками. Боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Так, при остром воспалении пульпы зубов нижней

- 22 -

челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, подчелюстную область, висок, зубы верхней челюсти. При воспалении пульпы зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противо­ положную сторону челюсти. Характерны упорная ночная боль, а также длительная боль от раздражителей.

При осмотре: глубокая кариозная полость, зондирование всего дна болезненно, перкуссия может быть слабо болезненна (симптом непосто­ янен). ЭОМ 30-50 мкА. Рентгенологических изменений нет.

Занятие 5.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Ц е л ь з а н я т и я : Изучить патогенез, патологическую анатомию, клинические проявления хронического и обострения хронического пуль­ пита. Научиться диагностике хронического пульпита.

Пл а н з а н я т и я :

1.Патогенез, патологическая анатомия, клиника хронического фиброзного пульпита.

2.Патогенез, патологическая анатомия, клиника Хронического язвенно-некротического (гангренозного) пульпита.

3.Патогенез, патологическая анатомия, клиника хронического гипертрофического пульпита.

4.Патогенез, патологическая анатомия, клиника обострения хронического пульпита.

Патогенез хронического пульпита

Хронический пульпит можно рассматривать как самостоятельную форму воспаления или как один из исходов острого. Наиболее вероятны­ ми факторами его развития являются:

1) наличие открытой полости зуба. При этом процессы поврежде­ ния пульпы, связанные с расстройством гемодинамики, становятся менее значительными, но сохраняется недостаточность элиминации факторов альтерации, персистирует инфекция и воспалительная реакция приобре­ тает более или менее выраженный продуктивный характер;

-23 -

2)завершение процесса острого воспаления на стадии серозного отека и не дошедшего до значительных расстройств микроциркуляции

игибели пульпы при условии достаточного тканевого иммунитета, спо­ собного локализовать повреждение, но не способного полностью его устранить.

В любом случае имеется неполная элиминация повреждающего фак­ тора, что делает течение данного процесса хроническим. Для хроничес­ кого пульпита характерно преобладание продуктивной тканевой реакции, которая может выражаться как в процессах склерозирования, так и в об­ разовании грануляционной ткани с клеточным инфильтратом из лимфо­ цитов, макрофагов и плазматических клеток.

Патологическая анатомия

Хронический фиброзный пульпит.

Макроскопическое исследование показывает, что полость зуба при этой форме пульпита остается закрытой. Пульпа представляет собой фиброзный тяж серовато-белого цвета, плотной консистенции.

Гистологически выявляется резко выраженное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани во всех отделах пульпы, отмечается гиалиноз. Капиллярное гемо- и лимфатическое русло подвержено значи­ тельной редукции. Клеточный состав малочислен, но при этом достаточ­ но полиморфен и представлен фибробластами, макрофагами, они прини­ мают кубическую форму во всех отделах пульпы. Кроме этого в отдель­ ных клетках наблюдается вакуольная дистрофия, уменьшение количества нервных волокон.

При обострении процесса соединительная ткань подвергается фибриноидным изменениям: появляется набухание волокон коллагена и пол­ нокровие капилляров, в подвижном клеточном составе присутствуют нейтрофильные лейкоциты. Прогрессирование процесса может привести к развитию острых микроабсцессов, флегмоны или к гангрене пульпы.

Хронический язвенно-некротический пульпит.

Крыша полости зуба разрушена. Поверхность пульпы, обращенная в просвет, напоминает хронический язвенный дефект. Пульпа в зоне де­ фекта представлена грануляционной тканью и выглядит полнокровной и рыхлой, в других отделах наблюдается умеренно выраженное полнокро­ вие и отек ткани, очаги уплотнения.

- 24 -

Микроскопически в коронковой части пульпы (в зоне открытой по­ лости зуба) определяется полоса фибриноидного некроза, густо инфильт­ рированная нейтрофильными лейкоцитами с явлениями их распада и ко­ лонии бактерий. Ниже располагается слой грануляционной ткани с оби­ лием сосудов капиллярного типа, имеющих вертикальный ход и в мень­ шей степени формирующих аркады. В ряде сосудов определяются фибриновые микротромбы. Ткань между капиллярами содержит обильный инфильтрат из нейтрофилов, макрофагов, плазмоцитов и лимфоцитов. Ниже располагается различной степени зрелости соединительная ткань: вначале рыхлая волокнистая (в виде узкой полоски), затем грубая, по­ добная рубцовой. В корневой части пульпы отмечается полнокровие со­ судов, склероз и явления умеренного выраженного хронического воспа­ ления с преимущественно мононуклеарным инфильтратом (макрофага, лимфоциты, плазмоциты). Одонтобласты во всех отделах сохранившейся пульпы с признаками вакуольной дистрофии. Нервные волокна в зоне, прилежащей к грануляционной ткани имеют четкообразные утолщения, а также наблюдается их демиелинизапия в коронковой части и в мень­ шей степени - в корневой. Обострение патологического процесса может привести к развитию гангрены пульпы.

,Хронический гипертрофический пульпит.

Макроскопическая картина этой формы хронического пульпита достаточно характерна. Из области дефекта дна кариозной полости на­ блюдается полиповидное разрастание розовато-серой мягкой эластичной ткани. Нижележащие отделы умеренно полнокровны, несколько отечны, а в корневой части несколько уплотнены.

При гистологическом исследовании в зоне полиповидного разраста­ ния ткани обнаруживается хорошо развитая грануляционная ткань. Гра­ нуляции могут исходить с достаточной глубины пульпарной ткани, также и из корневой. Поверхность покрыта тонким слоем некротизированной ткани, которая иногда может подвергаться эпителизации за счет привива­ ния на нее клеток многослойного плоского эпителия с окружающих сли­ зистых оболочек полости рта. Часто эта форма пульпита сопровождается резорбцией дентина со стороны полости зуба. Здесь появляются гигант­ ские многоядерные клетки типа клеток инородных тел и остеокластов. Они располагаются в лакунах рассасываемого дентина. Наряду с этим можно наблюдать процесс дентинообразавания, а также тканей, очень похожих по строению на костную (остеодентин). Сохранившиеся одонто-

- 25 -

бласты с явлениями вакуольной дистрофии. Нервные волокна пульпы часто утолщены, имеют четкообразные вздутия.

При обострении этой формы пульпита, как правило, развивается гангрена пульпы.

Клиника хронического фиброзного пульпита

Клинически хронический фиброзный пульпит характеризуется бо­ левыми приступами при действии пищевых раздражителей, и особенно термических, в первую очередь на холод. Характерной особенностью бо­ лей при хроническом фиброзном пульпите является то, что они возника­ ют не сразу в ответ на раздражитель, но и проходят только спустя неко­ торое время после прекращения его действия. Это объясняется, видимо, тем, что нервные волокна при хроническом фиброзном пульпите претер­ певают изменения. Боли локализованные. Иногда они возникают при пе­ реходе из холодного в теплое помещение.

При осмотре - глубокая кариозная полость, рог пульпы обычно не вскрыт или обнаруживается под слоем размягченного дентина после его удаления. При зондировании рог пульпы болезненный, кровоточит. ЭОМ 20-25 мкА. Перкуссия безболезненна. Рентгенологически в 30% случаев выявляется расширение периодонтальной щели.

Клиника хронического язвенно-некротического пульпита

Клинически хронический язвенно-некротический пульпит проявляет себя в виде локализованных ноющих болей от пищевых и термических раздражителей, главным образом от горячего, не прекращающихся после их устранения, но проходящих от холодного (это объясняется образова­ нием газов при гангренозном распаде ткани). В анамнезе - сильные боли.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость в зубе с тусклой серой эмалью. Полость зуба вскрыта, поверхность пульпы по­ крыта серым налетом. При хроническом язвенно-некротическом пульпи­ те зондирование может быть болезненно в коронковой части пульпы. При переходе в гангренозный пульпит коронковая часть пульпы гибнет и болезненность при зондировании остается только в области устьев кор­ невых каналов. ЭОМ 60-90 мкА.

Рентгенологически могут.определяться деструктивные изменения в виде резорбции костной ткани в области верхушки корня.

- 26 -

Клиника хронического гипертрофического пульпита

Клинически течение хронического гипертрофического пульпита спокойное, обычно без обострений. Больные жалуются на разрастание ткани в зубе, ее кровоточивость во время еды и нерезкую боль от давле­ ния твердой пищей. В анамнезе боли в течение длительного времени.

При осмотре - коронка зуба сильно разрушена, из кариозной полос­ ти выбухает плотное, опухолевидное разрастание. Зондирование его сла­ бо болезненно. ЭОМ - 40-50 мкА. Рентгенологических изменений, как правило, нет.

Клиника обострения хронического пульпита

Обострение хронического пульпита возникает обычно под влиянием как общих (переохлаждение, инфекция), так и местных (механические, термические и др.) провокационных агентов. Чаще всего обостряются хронический фиброзный и хронический язвенно-некротический пульпит.

Острота клинических явлений при обострении хронического пуль­ пита зависит от того, открыта или закрыта полость зуба (т.е. возмож­ ность оттока экссудата). Для обострения хронического пульпита ха­ рактерна приступообразная боль в зубе самопроизвольного характера. В анамнезе - зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Полость зуба чаще открыта, зондирование болезненно. Показа­ тели ЭОМ снижены и соответствуют либо хроническому фиброзному, либо хроническому язвенно-некротическому пульпиту. На рентгенограм­ ме может определяться либо расширение периодонтальной щели, либо разрежение костной ткани в области верхушки корня данного зуба.

Исходом обострения хронического фиброзного пульпита обычно яв­ ляется хронический язвенно-некротический пульпит, а обострение хро­ нического язвенно-некротического пульпита приводит, как правило, к гангренозному пульпиту.

- 27 -

Занятие 6.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Ц е л ь з а н я т и я : Научиться дифференцировать различные формы пульпита между собой и с заболеваниями, проявляющимися сходной кли­ нической картиной по данным анамнеза, жалобам, объективным данным.

Пл а н з а н я т и я :

1.Дифференциальная диагностика острого серозно-гаойного пульпита, гнойно-некротического и обострения хронического пульпита между собой.

2.Дифференциальная диагностика вышеперечисленных форм пульпита с острым и обострением хронического периодонтита, невралгией тройничного нерва, гайморитом, гнойным отитом, альвеолитом.

3.Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита с глубоким кариесом, хроническим периодонтитом, а также с другими формами хронического пульпита.

4.Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с разрастанием десневого сосочка и грануляционной ткани при перфорации в области бифуркации (трифуркации) корней.

При дифференциальной диагностике острых форм пульпита с ост­ рыми обострившимися формами хронического периодонтита врач дол­ жен учитывать, что при периодонтите боли носят ноющий постоянный характер, усиливаются при дотрагивании до зуба, могут наблюдаться яв­ ления воспаления по переходной складке слизистой оболочки полости рта, нередко наблюдаются симптомы общей интоксикации организма. Безболезненное зондирование и ЭОД свыше 100 мкА указывают на рас­ пад пульпы. Рентгенологические изменения в периапикальных тканях на­ блюдаются только при обострениях хронических периодонтитов и соот­ ветствуют клинической форме заболевания.

Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно наличие «курковых» зон, прикосновение к которым провоцирует присту­ пы жгучей кратковременной боли и отсутствие болей в ночное время. При гайморите и гнойном отите страдает общее состояние организма,

- 30 -

Занятие 7.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Ц е л ь з а н я т и я : Изучить роль премедикации и обезболивания при лечении пульпита.

Пл а н з а н я т и я :

1.Премедикапия при лечении пульпита.

2. Обезболивание: средства и методы при лечении пульпита.

Премедикапия имеет большое значение при лечении пульпита, так как в большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу в ста­ дии острого пульпита или обострения хронического пульпита, которые сопровождаются довольно яркой клинической картиной, нарушающий обычный образ жизни. Премедикапия имеет две основные цели: сниже­ ние психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности, что предотвращает развитие неотложных состояний. Она может сочетаться с местным и общим обезболиванием и быть самостоятельной. Она может быть глубокой и выполняться анестезиологом и более поверхностной и выполняться стоматологом. Седативная премедикапия - основной вид подготовки к стоматологическому вмешательству. Она включает: суггес­ тию - умение врача словом успокоить пациента; нетрадиционные методы - центральную электроаналгезию, иглорефлексотерапию; использование успокаивающих лекарственных средств. Для премедикации в условиях поликлиники, кабинета могут использоваться препараты растительного происхождения: настойка валерианы, пустырника, пиона. В настоящее время у эмоционально лабильных пациентов (лабильность определяется по психологическим тестам) используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Наибольшее распространение получил диазепам. В премедикапшо также включаются средства, которые пациент принимает по поводу хронических заболеваний внутренних органов для предотвраще­ ния их обострения.

Пациентам, имеющим непреодолимый страх перед лечением у сто­ матолога может быть предложено общее обезболивание (ингаляционный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз).

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается бо­ левыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Болевая чув-

- 31 -

ствительность в пределах зуба очень разнообразна. У эмали она отсутст­ вует, у дентина очень низкая, у пульпы в несколько раз выше по срав­ нению с обычной чувствительностью мягких тканей. Нервные элементы пульпы занимают 20,5% ее объема. В условиях острого воспаления ее чувствительность возрастает, возникает самопроизвольный болевой синд­ ром. Необходимость анестезиологического пособия при лечении заболе­ ваний пульпы достигает 100%. Особенностью обезболивания тканей зуба является также то, что объектом являются непрокалываемые и плохо проницаемые твердые ткани.

По-прежнему, значительное место в работе стоматолога имеют при­ емы препарирования, обеспечивающие или хотя бы обещающие безбо­ лезненное и надежное лечение.

При лечении заболеваний пульпы зуба особое значение имеют спо­ собы местного обезболивания, среди которых наиболее часто использу­ ются девитализация и местное обезболивание.

Местная анестезия производится с помощью местно-обезболиваю- щих средств, которые воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий про­ хождению по нему импульсов. Применяемые в настоящее время в стома­ тологии местные анестетики (МА) делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анесте­ зин). Выбор МА зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента. При эндодонтических вмешательствах применяются короткодействующие (прилокаин, артика­ ин - длительность анальгезии 30-40 мин) и среднедействующие (лидока­ ин, тримекаин, мепивакаин - длительность аналгезии до 60 мин) анесте­ тики. Важное значение имеет концентрация вазоконстриктора (ВК), до­ бавляемого к раствору МА, что позволяет увеличивать длительность местной анестезии и ее эффективность, уменьшает токсичность. Опти­ мальной считается концентрация ВК 1:200000.

При лечении пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зу­ ба, когда не желательна длительная ишемизапия тканей пульпы, пред­ почтение следует отдавать мепивакаину, который не обладает сосудо­ расширяющим эффектом и применяется без ВК.

При выборе МА следует также учитывать общие противопоказания к использованию ВК и аллерголргичекий статус пациента.

- 32 -

По способу введения МА при лечении заболеваний пульпы приме­ няют инфильтрационную и проводниковую анестезии. При инфильтрани­ онной анестезии возможно проведение наднадкостничной, поднадкостничной, внутрикостной, интрасептальной, интралигаментарной, внутрипульпарной методик. Наибольшее использование получили наднадкостничная, внутрипульпарная методики. Значительны перспективы интра­ лигаментарной анестезии, при которой раствор МА вводится непосред­ ственно в область периодонта обезболиваемого зуба, что позволяет ис­ пользовать минимальное количество МА и ВК. Перед проведением ин­ тралигаментарной анестезии проводится антисептическая обработка десневой бороздки и поверхности зуба 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, удаление зубного налета и камня. Игла вводится в зубодесневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба скосом иглы к по­ верхности корня, проникая на глубину 1-3 мм в периодонтальное про­ странство до появления ощущения сопротивления тканей, затем вводят раствор МА в количестве до 0,6 мл в течение 10-15 сек. Не рекомен­ дуется вводить анестетик в область бифуркации корней и с вестибуляр­ ной поверхности. Также не рекомендуется проводить инъекцию по обе стороны (вестибулярно и орально) альвеолярной перегородки между ме­ диальной поверхностью одного зуба и дистальной поверхностью другого. При обезболивании моляров необходимо проводить две инъекции у меди­ ального и дистального края этого зуба. Интралигаментарная анестезия наступает через 15-45 сек, длительность до 30-45 мин, эффективность 90-96% (кроме клыков и иногда резцов верхней челюсти из-за более длинных корней). Противопоказанием является наличие острых и хрони­ ческих заболеваний тканей пародонта.

Обезболивание бывает необходимо и после лечения пульпита при появлении так Называемых постпломбировочных болей в течение нес­ кольких даей. Для этого применяются ненаркотические анальгетики (па­ рацетамол, нурофен, солпадеин, салпофлекс). Может применяться и фи­ зиотерапия, например лазер на область проекции верхушки корня, холод и другие процедуры.

Препараты, применяемые для премедикации и обезболивания

Rp: Tincturae Leomiri 25,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

#

- 33 -

Rp: Tincturae Valerianae 30,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

#

Rp: Tincturae Pyoni 30,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

#••

Rp: Tab. Diazepami 0,005

D.S. По 1 таблетке на ночь и за 1 час до лечения.

#

Rp: Sol. Ultracaini D-S forte 1,7 in carp.

D.S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии (с адреналином).

#

Rp: Tab. Paracetamoli 0,2 №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Занятие 8.

КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Ц е л ь з а н я т и я : Изучить сущность методов лечения пульпита с сохранением целостности всей пульпы, научиться проводить лечение пульпита консервативным методом.

Пл а н з а н я т и я :

1.Систематизация методов лечения пульпита.

2.Консервативный метод лечения пульпита. Сущность метода. Показания к применению.

3.Методики лечения, применяемые лекарственные средства: а) при хроническом фиброзном и травматическом пульпите; б) при остром серозно-гнойном пульпите.

4.Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. Оценка рентгенограммы.

Современные методы лечения пульпита можно классифицировать (по В.С.Иванову) следующим образом:

1.Витальные - с сохранением жизнеспособной пульпы (биологические):

2.Девитальные - без сохранения жизнеспособности пульпы: а) девитальная экстирпация; б) девитальная ампутация;

в) экстирпация пульпы под анестезией.

В целом биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей пульпы или только ее корневой час­ ти. Основанием для их применения послужили с одной стороны данные о морфологии и биологии пульпы, доказывающие ее высокую активность и способность противостоять различным патогенным факторам (микро­ бам, токсинам, травмам и пр.); с другой стороны - появление ряда пре­ паратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным дейст­ вием, таких, как антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, препараты гидроксида кальция, препараты нитрофуранового ряда и др. """"

Показания к применению этих щадящих методов следующие: ост­ рый серозно-гнойный пульпит, травматический пульпит (случайно вскры­ тый рог пульпы), хронический фиброзный пульпит.

Консервативный метод лечения это метод медикаментозного воздей­ ствия на очаг воспаления в пульпе с сохранением ее целостности и функ­ циональной способности. Опыт применения консервативного метода по­ казал, что эффективность лечения этим методом зависит от ряда объек­ тивных моментов, которые необходимо учитывать и соблюдать:

1) фактор времени - давность развития заболевания не должна превышать 1 - 2 суток;

2)возраст пациента - не старше 30 лет;

3)пути распространения инфекции - при гематогенном, контакт­ ном, лимфогенном внедрении инфекции и через периодонтальный кар­ ман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V клас­ су по Блэку - метод не показан;

4)данные ЭОМ: 20-30 мка;

-35 -

5)общая резистентность организма пациента - пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих ее;

6)возможность создания асептических условий при лечении пуль­ пита (абсолютная изоляция зуба с использованием коффердама).

Методика проведения консервативного метода:

A) подготовка зуба к препарированию - полоскание полости рта и обработка кариозной полости дезшфицирующими растворами (хлоргексидин 0,25%, хлорфиллипт др.);

Б) обезболивание и тщательная изоляция зуба (коффердам);

B) обработка кариозной полости - механическое удаление нависаю­ щих краев эмали, некрэктомия.

Некрэктомия проводится сначала острым экскаватором, затем твер­ досплавным бором щадяшими отывистыми движениями, скорость враще­ ния бора не более 10000 об/мин, обязательно с охлаждением. Сначала бором обрабатывают боковые стенки кариозной полости, затем перехо­ дят к некротомии дна, что позволяет избежать излишней травматизации, а также инвазии микроорганизмов в пульпу через истонченный дентин. При этом достигаются две цели: устраняется источник инфицирования и создается доступ к пульпе для воздействия на нее лекарственными сред­ ствами. В заключение проводят обработку краев эмали;

Г) орошение кариозной полости антисептиками; Д) воздействие на воспаленную пломбу лекарственными средствами

- решающий этап.

По способу воздействия разделяют: непрямое покрытие пульпы и прямое. Непрямое - воздействие через слой околопульпарного дентина; прямое - воздействие через вскрытую полость зуба (при случайно вскры­ том роге пульпы при травматическом пульпите или вскрытый рог при обработке кариозной полости). Орошению кариозной полости лекарст­ венными средствами придают большое значение, как способу противо­ воспалительного воздействия на пульпу. При этом в кариозную полость вводят тонкую канюлю (инъекционная шла с затупленным концом) и из шприца орошают антисептиком: подогретым до Зб°С. Орошение обычно производят различными дезинфицирующими растворами:

- широко применяются препараты нитрофуранового ряда: раствор фуразолидона 1:15000, раствор фурациллина 1:5000, раствор фуразолина 1:10000. Эти препараты обладают антимикробным и антиэкссудативным действием;

-36 -

-хлорсодержащие препараты: 0,25% раствор хлоргексидина, 0,5-1% раствор гипохлорита натрия;

-лизопим - ферментный препарат антимикробного, антивирусного действия;

-препарат йода - 1% раствор йодинола (рецептуру см. ниже).

Е) после орошения на дно кариозной полости накладывается лечеб­ ная паста, обладающая патогенетическим действием, купирующая воспа­ лительный процесс в пульпе.

В зависимости от формы пульпита лечение консервативным мето­ дом проводят в одно или два посещения.

За одно посещение возможно закончить лечение травматического и хронического фиброзного пульпита.

Большинство клиницистов в России и за рубежом во время лечения травматического и хронического фиброзного пульпита консервативным методом при прямом и непрямом покрытии пульпы отдают предпочтение препаратам (пастам) на основе гидроксида кальция [Белова Т.А., 1970; Стоянчева, 1984 и др.]. Широкое применение этих препаратов объясня­ ется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действи­ ем их на воспаленную пульпу. Применяются отечественные препараты: Кальмепин, Кальцидонт, Биодент, а также зарубежных фирм: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур и др;

Ж) пасты, содержащие гидроксид кальция, накладываются на вскрытый рог пульпы - при прямом покрытии, затем накладывают изоли­ рующую подкладку и пломбу по показаниям.

За несколько посещений лечат острый серозно-гнойньш пульпит. При этом в первое посещение, после механической обработки кариозной полости и ее орошения антисептическими растворами на дно полости накладывают препараты антимикробного и противовоспалительного дей­ ствия. Антимикробные - антибиотики широкого спектра действия: би­ циллин, колимицин; сульфаниламиды: альбуцид, норсульфазол; метранидазол; препараты нитрофуранового ряда. Противовоспалительные - сте­ роидные, нестероидные.

Широко применяются различные композиции лекарственных средств: антибиотики + сульфаниламиды, антибиотики + глюкокортикоиды, димексид + кристаллический лизопим и др. При незавершенном рос­ те корней у детей применяют такие препараты, как луронит, хонсурит [Урбанович Л.И., 1975]. (Рецептуру лечебных паст см. ниже). После на­ ложения лечебной пасты полость закрывают временной пломбой, без дав-

- 37 -

ления, на 2-4 дня. Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациен­ та повязку снимают и накладывают лечебную подкладку, содержащую гидроксид кальция, затем изолирующую подкладку и пломбу по показа­ ниям. При сохранении болей, но с положительной динамикой клиничес­ кой картины, временную пломбу (повязку) снимают, орошают полость антисептиками, затем на ее дно наносят другую лекарственную компози­ цию и снова закрывают временной пломбой на 2-4 дня. Если и после истечения этого срока боли не прекращаются, значит воспалительный процесс в пульпе не купируется и следует применить другой метод лече­ ния.

Препараты для орошения кариозной полости при консервативном лечении пульпита

Rp. Heparini 0,5

Furazolidoni 0,05

Sol. Natrii Chloridi 0,85% - 50,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

#

Rp. Chonsuridi 0,05

Sol. Novocaini 0,25% - 1,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

#

Rp. Luroniti 0,1

Sol. Novocaini 0,25% - 1,0

MJD.S. Для орошения кариозной полости.

Лечебные композиции, применяемые при лечении пульпита консервативным методом

Rp. Furazolidoni 0,1

Boli albi 3,0

Sol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

#

Занятие 9.

экстарпАционный МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ

Ц е л ь з а н я т и я : Научиться проводить экстирпационньш метод лечения пульпита под анестезией.

Пл а н з а н я т и я :

1.Сущность метода, показания и противопоказания к экстирпационному методу лечения пульпита под анестезией.

2.Методики проведения экстирпации.

3.Выбор корневого пломбировочного материала.

Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее с последующим пломбированием корне­ вого канала.

Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый гнойно-некротический, хронический язвенно-некротический или гангре­ нозный пульпит, хронический гипертрофический, обострение хроничес­ кого пульпита) в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обратимых формах пульпита (острый серозно-гнойный, хронический фиброзный), а также при травматическом пульпите метод применяется при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособности пульпы.

- 39 -

Экстирпация под анестезией не может применяться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациентов, перенесших ин­ фаркт миокарда или инсульт в первые 6 месяцев от начала заболевания;

убольных со стенокардией и гипертонической болезнью П-Ш степени;

уослабленных больных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями;

у беременных женщин в первую и последнюю триады беременности; у неадекватных пациентов с психическими расстройствами; при аллерги­ ческой реакции на анестетики.

Методика проведения экстирпации пульпы зуба под анестезией

После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы при­ ступаем к механической обработке кариозной полости с соблюдением всех этапов. На этапе формирования необходимо вывести кариозную по­ лость на окклюзионную поверхность в область проекции устьев корне­ вых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная по­ лость располагается в пришеечной области, ее обрабатывают и пломби­ руют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанапионное отверстие к окклюзионой поверхности. Также поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретро­ градный пульпит и т.д.).

При проведении трепанации коронки зуба требуется хорошее зна­ ние анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым канала могут встретиться, если зуб покрыт искусст­ венной коронкой, а также при плохом раскрытии рта пациентом (тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, привычный вьвзих сус­ тава). После проведения пяти этапов механической обработки кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшая обработка должна проводиться в условиях максимальной сухости обрабатываемого зуба для исключения проникновения микроорганизмов полости рта в по­ лость зуба. Абсолютная сухость операционного поля достигается приме­ нением коффердама.

Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на раскрытие всех рогов пульпы данного зуба и создание хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровщщым бором проводится ампутация коронковой пульпы. Медикаментозная обработка растворами слабых ан­ тисептиков. С помощью шаровидного бора производят расширение усть-