Карта вызова форма

п/ст.(ОСМП) №_____

Карта №________ от __________20____ г.

Вызов №_______

(при наличии)

Полис ОМС №

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ:

время:

бригада № ________

вызова скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (опытная)

Профиль: _____ состав: _________________________________________________________________________________

Время: Кто вызвал: Повод к вызову:

Эффективность проведенных мероприятий (время __________) АД _______________ ЧСС ___________ Пульс ____________

ЧД _______ t ^о _______, Sat О₂ ________, Сахар крови _____

Результат мед. помощи: улучш. без эффекта ухудш.

летальн. исход в присутствии: на месте в машине при транспортировке Время констатации смерти ________________

приема

передачи

Причина

длительного доезда:

затруднен проезд

уточнение адреса

поломка а/м

др. ___________

Безрезультатный

выезд:

адрес не найден

б-го нет на месте

отказ от осмотра

вызов отменен

обсл.до приб._____

смерть до приб.

др. ____________

Причина

несчастного случая:

неизвестна

бытовая

производственная

спортивная

ДТП

гололед

недосмотр

пожар

криминальная

суицид

др._____________

Характеристика несчастного случая:

отравление

утопление

травма

термическая

механическая

сочетанная

комбиниров.

др. ____________

Адрес: район_________ ул. _______________________________

дом _______ корп._____ кв. ________ этаж ____ код ________ ___________________________ тел._______________________

Пациент: ФИО ________________________________________

______________________________________________________

возраст _____________ лет (мес/дней) пол: М Ж

Обстоят-ва несчастного случая _________________________

Результат выезда: на месте, передан бр._________________ доставлен: в тр/пункт ____________ в морг _______________

в п/о больницы ____________________________________________

в др. места ___________________________

Штамп ЛПУ,

время передачи ________

передан (кому) ________________________ подпись принявшего _________

актив. посещение врачом п-ки № ______ ОСМП № _______

дата ________время ______ Принял:

Консультация ДКЦ (ОВ): время________ врач _________ №________ рекомендации: _________________________________________________

__________________________________________________

ДИАГНОЗ (основной, сопутств.) (код по МКБ10)

Осложнения

Клин.смерть Кома___ ст. ОЛЖН Аспирация ОДН___ст

ТЭЛА Шок ______________________________________ ст. ___

О.наруш. серд. ритма ______________________________________

Др. ______________________________________________________

выезда

прибытия

начала тр-ки

окончания

выполнения

возвращения

Вызов получен:

на станции

вне станции

Вызов:

первичный

повторный

«в помощь»

остановка в пути

амбулаторный

активный

Причина обращ.

заболевание

несчастн. случай

патол. берем-ти

роды

ЧС (угроза)

врач. сопровожд.

экстр. перевозка

план. перевозка

гемодиализ

др.___________

Место вызова:

квартира

улица

федерал. трасса

обществ. место

рабочее место

полиция

дошкол. учрежд.

школа №______

ЛПУ__________

др.____________

Способ доставки пациента в машину:

передвигался самостоятельно, перенесен:

на носилках на подручных средствах

ЖАЛОБЫ: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (заболев., жизни, гинеколог., аллерг., эпид.) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетв. ср.тяжести тяжелое крайне тяжелое агония клин.смерть

Запах алкоголя: нет есть. Поведение: спокойное возбужд. агрессивное депрессивное

Сознание: ясное отсутствует угнетено: оценка по Глазго ____ баллов (Е_____,М_____,V_____)

Кожные покровы: обычные бледные гиперемир. желтуш. цианоз акроцианоз мраморн.

влажные сухие профуз.пот. Отеки: нет есть________________________________________

Сыпь: нет есть ________________________________________________________________________

Зрачки: норм. широкие узкие. Анизокория: нет есть D S. Реакция на свет: есть нет

Нистагм: нет есть______________________ Склеры _______________________________________

Мышечн. тонус: норм. повыш. снижен ________________ Рефлексы ______________________

Менинг. знаки: нет есть: ________________________________________________________________

Очагов. симп-мы: нет есть: _____________________________________________________________

Дыхание: везикуляр. жесткое ослабл. бронхиальное пуэрильное отсутствует

Одышка: нет инспират. экспират. смешанная. ЧД ______, ритм ______________________

Хрипы: нет сухие влажные _________________________________________________________

Перкуссия: _________________________________________________________________________________

Пульс: _________ норм. напряжен слаб.наполн. нитевидный отсутствует.ЧСС________

Сердцебиение: ритмичное аритмичное отсутствует. Тоны сердца: ясные глухие

Шумы: нет систол. диастол. ________________________________________________________

Границы сердца ____________________________________________________________________________

Язык: влажный сухой чистый обложен _____________________________________________

Зев _____________________________________ Лимфоузлы _____________________________________

Живот: мягкий б/болезн. вздут напряжен болезненный ____________________________

участие в акте дыхания: да нет. Печень: не увеличена увеличена _______________________

С-мы раздр. брюшины: нет есть: ________________________________________________________

Дизурия ____________________________________________________________________________________

Стул _______________________________________________________________________________________

АД ____________, АД (раб.) ____________ , Sat О₂_________ , Сахар крови __________ , t ^о _________

Примечание _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) ______________

Дополнительные данные

ЭКГ ______ (время)

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

обследования мед. помощи доставки в стац-р переноски

др.______________________________________________________________

Последствия отказа разъяснены мне в доступной форме:

__________________________________ __________

ФИО пациента (законного представителя) подпись

Отказ пациента (законного представителя) от подписи удостоверяю:

Врач ____________ фельдшер ____________ др.______________________________________

Карта проверена (экспертная оценка в баллах) ________ Замечания:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заведующий (старший врач)______________