Нейрохирургия - Иргер

Гарвей Кушинг (1869—1939).

лину относится к рубежу XIX и XX веков, а формирование ее можно отнести к 20 м годам текущего столетия.

Из зарубежных хирургов и нейрохирургов конца XIX — первой половины XX века наибольший вклад в развитие хирургии мозга внесли Горели и Макевен (Великобритания), Бергманн, Краузе, Ферстер и Гулеке (Германия), Эйзельсберг (Австрия), Шипо, Мартель, Венсан и Лериш (Франция), Фразье и Эльс берг (США). Развитие нейрохирургии в первой половине XX века тесно связано с деятельностью крупнейшего американского нейрохирурга Гарвея Кушинга (1869—1939). Его заслугой является разработка рациональных приемов оперативных вмешательств на мозге, в частности предложение специальных методов гемостаза — клипироваиия, электрокоагуляции, постоянного отсасывания жидкости из операционной раны и т. д. Особое значение имели исследования Кушинга в области хирургии опухолей гипофиза, неврином слухового нерва, менингиом, а также составленная в соавторстве с Бейли классификация глиом. Другим наиболее крупным нейрохирургом первой половины XX века был Денди (1S86—1946). с именем которого связан ряд новых методов оперативного вмешательства на мозге. Особенно ценными оказались предложенные Денди в 1918 г. вентрикуло графия ив 1919 г. пневмоэнцефалография. Очень большое влияние на развитие нейрохирургии оказала ангиография мозга,

10

последствий черепно мозговой травмы. В 1912 г. Л. М, Пус сеп организовал первую в России нейрохирургическую клинику на базе бывшего Психоневрологического института. Однако до революции идеи В. М. Бехтерева не получили в России должного распространения. Благоприятные условия для развития нейрохирургии были созданы только после Великой Октябрьской социалистической революции. История советской нейрохирургии неразрывно связана с ростом и развитием нашего государства.

В 1917 г. в Ленинграде был

ние хирургической невропатологии. В 1924 г. им же была создана нейрохирургическая клиника при Травматологическом институте. В 1926 г. по инициативе С. П. Федорова и А. Г. Молот кова в Ленинграде открылся первый не только в СССР, но и во

при Травматологическом институте и был организован Ленинградский нейрохирургический институт.

Московская школа нейрохирургов основана Н. Н. Бурденко, который в 1923 г. переехал из Воронежа в Москву и начал разрабатывать теоретические, практические и организационные вопросы нейрохирургии, оперируя в хирургическом отделении больницы им. Н. А. Семашко, а с 1924 г. — в факультетской хирургической клинике 1 Московского медицинского института, которую он возглавил. В 1929 г. Н. Н. Бурденко совместно с невропатологом В. В. Крамером открыл нейрохирургическую клинику при Государственном рентгеновском институте в Москве. В 1934 г. клиника была реорганизована в Центральный нейрохирургический институт, а в 1945 г. — в Институт нейрохирургии Академии медицинских наук СССР, которому было присвоено имя Н. Н. Бурденко. Заслугой Н. Н. Бурденко является утверждение принципа комплексного обследования нейрохирургического больного как основы работы нейрохирургических учреждений Советского Союза. Н. Н. Бурденко стремился создать и создал учреждение, где наряду с вопросами диагностики и хирургического лечения заболеваний центральной нервной систе

!2

мы проводился патофизиологический анализ заболевания, создавалась физиология человека, осуществлялся синтез теоретических и клинических дисциплин. В стенах Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко развернулась деятельность таких крупных нейрохирургов, как Б. Г. Егоров,

Л.А. Корейша, А. А. Арендт,

А.И. Арутюнов и др.

На базе неврологической клиники Ростовского медицинского института П. И. Эмдин в 1925 г. организовал нейрохирургическое отделение и создал школу невропатологов нейрохирургов, которой в дальнейшем руководил В. А. Никольский. При Украинском психоневрологическом инсти-

туте в Харькове в 1928 г. 3. И. Николай Нилович Бурденко (1876— Гейманович создал лаборато 1946).

рию экспериментальной нейрохирургии, а в 1931 г. — нейрохирургическую клинику. В Кие-

ве в 1940 г. была открыта нейрохирургическая клиника, работа которой была прекращена в связи с немецко фашистской оккупацией в 1941 г. По окончании Великой Отечественной войны в Киеве был организован Научно исследовательский институт нейрохирургии Министерства здравоохранения УССР. В Свердловске под руководством Д. Г. Шефера при неврологической клинике было открыто нейрохирургическое отделение с созданием в дальнейшем школы н.европатологов нейрохирургов.

Наряду с хирургами, целиком или преимущественно посвятившими себя в дальнейшем нейрохирургии, значительный вклад в советскую нейрохирургию внесли и хирурги общего профиля — В. И. Разумовский, П. А. Герцен, В. М. Минц,

С.И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев и др.

Впериод Великой Отечественной войны основными задачами советских нейрохирургов были организация и обеспечение нейрохирургической помощи на фронтах и в тылу. Естественно, что в это время в центре внимания были проблемы нейро травматологии.

Впослевоенный период наблюдалось дальнейшее развитие нейрохирургии в широком аспекте, особенно хирургии сосудистых поражений мозга и стереотаксической хирургии нервной системы. Наряду с нейрохирургическими институтами и клини

13

Раздел первый

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Г л а в а I

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

БОЛЕЗНЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К собственно нейрохирургическим методам исследования относятся инструментальные, дающие возможность непосредственного обследования полости черепа и спинномозгового канала и расположенных в них образований (люмбальная и субокципи тальная пункции, миелография, пункция головного мозга и его боковых желудочков, энцефало и вентрикулография, ангиография). Этим методам предшествуют общесоматические и неврологические исследования, а также выполняемые с помощью специальной аппаратуры.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

К р а н и о г р а ф и я — исследование с помощью обычных я прицельных снимков черепа. Ценным дополнением к этому методу в некоторых случаях служит томография — послойное рентгенологическое исследование черепа и его содержимого. С помощью этих методов выявляются общие и местные изменения черепа, а в некоторых случаях — внутричерепные обызвествления.

При длительно существующем повышении внутричерепного давления развиваются истончение костей черепа (общий остео пороз), укорочение и истончение спинки турецкого.седла вплоть до полного ее разрушения, остеопороз (а иногда и деструкция) передних и задних клиновидных отростков, углубление турецкого седла, а у детей и молодых людей — расхождение черепных швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений и гребней и т. д.

Для топической диагностики важное значение имеет выявление на рентгенограммах местных изменений, вызванных соприкосновением опухоли непосредственно с костями черепа (например, часто выявляемые при менингиомах локальные гиперостозы, узуры; усиленное развитие борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли; гиперостозы в малых крыльяж

основной кости, в области бугорка турецкого седла и ольфак торной ямки при менингиомах этой области; типичные локальные изменения турецкого седла и основной пазухи при опухолях гипофиза и краниофарингиомах; расширение внутреннего слу» хового прохода и деструкция вершины пирамиды при опухолях мостомозжечкового угла). Важное значение имеют выявленные смещения обызвествленной шишковидной железы, характерные для краниофарингиомы и олигодендроглиомы внутриопухоле вые обызвествления. Рисунок тонких двойных полосок извести, расположенной на поверхности мозга и его коре, характерный для болезни Штурге — Вебера, позволяет отличить эти обызвествления от наблюдающихся при различных опухолях мозга.

Рентгеновские снимки черепа в большинстве случаев выявляют врожденные и приобретенные деформации его, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые поражения черепа и т. д.

С п о н д и л о г р а ф и я — рентгенологическое исследование позвоночника, при котором обычно делают снимки разных его отделов в двух проекциях, а при показаниях — дополнительные прицельные рентгенограммы. При этом удается выявить травматические поражения позвонков, патологические искривления позвоночника, первичные или вторичные опухолевые поражения его доброкачественного или злокачественного характера, которые могут оказывать воздействие на нервные образования, поражение межпозвонковых дисков, образование заднебоковых остеофитов, смещения позвонков, расширение межпозвонковых отверстий при внутрипозвоночных невриномах и т. д.

электродов, установленных на голове. Колебания потенциалов регистрируют чернильнопишущим прибором на движущейся бумажной ленте. Изменения ЭЭГ при опухолях мозга, внутричерепных гематомах, эпилепсии и других заболеваниях мозга отражают характерные стороны клинической симптоматики. Развитие внутричерепной гипертензии ведет к диффузным изменениям общемозгового характера.

Электроэнцефалография является методом, позволяющим судить о наличии, локализации, динамике и, в определенной степени, характере патологического процесса в головном мозге.

В дополнение к визуальному анализу колебаний потенциалов применяются более точные методы анализа с использованием математической статистики (спектральный и корреляционный), с оценкой ЭЭГ на ЭВМ. При помощи этих методов иногда удается выявить очаговое поражение мозга в тех случаях, когда анализ обычной ЭЭГ не дает указаний на это.

16

•барьера в ткани опухоли, усиленного метаболизма опухолевой ткани, увеличенного кровоснабжения опухоли. В связи с этими факторами наиболее четкие данные о диагностике внутричерепных опухолей получаются при значительно васкуляризованных конвекситальных и парасагиттальных менингиомах (рис. 2), сосудистых мальформациях, злокачественных внутримозговых опухолях. Доброкачественным астроцитомам .менее свойственно избыточное накопление изотопа.

Используют различные радиоактивные вещества с коротким периодом полураспада, обладающие гамма излучением. Радиоактивные препараты вводят внутривенно или внутриартериаль но (ангиосканирование) в дозе 0,5—2 мКи.

Сканирование производят по меньшей мере в двух проекциях — прямой и боковой. Сцинтилляционные датчики движутся над поверхностью головы, а самопишущее устройство регистрирует количество импульсов. Оценку излучения в каждой точке головы производят по интенсивности или цвету штриховки либо (при применении цифропечатающего устройства) по числовым показателям. Анализ сканограммы дает информацию о наличии опухоли, ее локализации, размерах, форме.

В более усовершенствованных аппаратах производится одновременная регистрация гамма активности всей головы с помощью специальной гамма камеры, с использованием неподвижных детекторов. При этом в течение короткого времени удается получить обширную информацию о концентрации радиоактивного вещества в разных проекциях исследуемой обла

18