Нейрохирургия - Иргер

ние начальной части передней мозговой артерии кверху и кзади. Данные ангиографии необходимы хирургу при выработке плана операции, так как уточняют объем, топографию и особенности кровоснабжения опухоли.

[Доступ к опухоли осуществляется в основном таким же путем," как к хиазмальной области при вентрикулостомии III желудочка по Стукею и Скарффу (см. рис. 41) или удалении опухоли гипофиза. Тотальное удаление небольшой по объему опухоли бугорка турецкого седла в большинстве случаев не представляет значительных трудностей^ Наблюдающиеся после операции осложнения в основном связаны с тем, что оперативное вмешательство предпринимается в далеко зашедшей стадии заболевания, когда опухоль достигает большого объема, оказывает значительное воздействие на диэнцефальную область и интимно связана с крупными ветвями магистральных сосудов основания мозга.

'Щ>ш подходе к опухолям селлярной области необходимо стремиться к методическому и малотравматичному оттеснению лобной доли мозга вверх, подкладывая под шпатель ватные полоски и постепенно отсасывая ликвор, поступающий из ба зальных цистерн. Необходимо следить, чтобы шпатель, оттесняющий лобную долю, не оказывал давления на область гипоталамуса. При больших опухолях бугорка седла и трудностях доступа к ним иногда приходится прибегать к резекции лобной доли мозга.

Во всех случаях, когда представляется возможным, следует начинать с разобщения связей опухоли с бугорком турецкого седла. После этого небольшую опухоль захватывают инструментами, путем осторожной тракции сверху вниз и кпереди постепенно выводят из под хиазмы и удаляют целиком. Необходимо произвести тщательную электрокоагуляцию в месте исходного роста опухоли во избежание рецидива. Более крупные опухоли следует вначале уменьшить в объеме кускованием с помощью ложек, опухолевых кусачек, окончатого пинцета или электропетли либо отсосать мягкую часть опухоли наконечником отсоса. При этом не следует повреждать капсулу за пределами ее первоначального разреза. В первую очередь целесообразно удалять передний полюс опухоли, а затем постепенно отделять оставшиеся отделы опухоли от зрительных нервов, сонных артерий и хиазмы. Мозговая ткань должна быть тщательно укрыта ватными полосками, которые на всех этапах операции нужно продвигать между поверхностью мозга и капсулой опухоли. Это в значительной степени предотвращает случайное ранение ветвей мозговых сосудов, не проникающих в ткань опухолевого узла. При ранении крупного сосуда клипирование его должно быть произведено как можно быстрее под контролем зрения. Если необходимо, для тотального удаления опухоли пересекают один из зрительных нервов. Однако это допустимо лишь при

162

односторонней слепоте (на стороне пересечения нерва) или при сохранности достаточной остроты зрения на другой глаз.'

Послеоперационная смертность при менингиомах бугорка турецкого седла, по разным статистическим данным, колеблется в пределах 8—25%.

\ Опухоли задней черепной ямки

(Опухоли мозжечка и IV желудочка. Среди опухолей задней черепной ямки опухоли мозжечка по частоте занимают первое место, затем следуют невриномы слухового нерва, опухоли IV желудочка и другой локализации^

Опухоли мозжечка* и IV желудочка проявляются следующими признаками: 1) прогрессирование очаговых мозжечковых и мозжечково вестибулярных симптомов, связанных с локальным поражением мозжечковой ткани. К ним относятся мозжечковая гипотония, расстройства координации движений в конечностях, нарушения статики и походки, проявляющиеся атаксией при сидении, стоянии и ходьбе, шатающаяся походка с широко расставленными ногами, зигзагообразным отклонением в сторону от заданного направления движения; при этом нередко создается впечатление «походки пьяного»; 2) стволовой синдром, возникающий в результате сдавления ствола на уровне задней черепной ямки. В этот синдром входят рвота, обусловленная раздражением ствола, нередко возникающая вне приступа головной боли, иногда одновременно с головокружением вследствие раздражения или дисфункции вестибулярных образований в дне IV желудочка, нистагм, симптомы поражения ядер ствола, в первую очередь IX—X черепных нервов, проявляющиеся в виде затруднения глотания с поперхиванием, так называемой бульварной речью и т. д.; 3) нарушения функции черепных нервов, расположенных в задней черепной ямке; 4) синдром повышения внутричерепного давления, обусловленный гидроцефалией.

Три основных момента находятся в центре внимания врача, устанавливающего показания и сроки оперативного вмешательства при опухолях задней черепной ямки (в частности, при опухолях мозжечка и IV желудочка): 1) синдром повышения внутричерепного давления вследствие затруднения оттока"ликвора из желудочковой системы и развития окклюзионной гидроцефалии; 2) синдром локального повышения давления в задней черепной ямке, обусловленный как наличием самого опухолевого узла, так и давлением ликворного столба в полости IV желудочка в связи с нарушением оттока ликвора из этого желудочка; 3) дислокационные синдромы, обусловленные, с одной стороны, опущением миндалин до задней дуги атланта, ущемлением их в большом затылочном отверстии со сдавлением бульбарных отделов ствола (что нередко проявляется первичными нарушениями дыхания), а с другой — грыжеподобным выпячиванием мозжечка вверх через тенториальное отверстие со сдавлением и

деформацией ствола (тенториальное вклинение). Эти моменты являются ведущими при выработке принципов хирургического вмешательства при опухолях задней черепной ямки. Для большинства опухолей характерны угрожающие окклюзионные приступы, требующие экстренной операции. В срочных случаях необходима немедленная разгрузка вентрикулярной системы с помощью пункции бокового желудочка, после чего резко снижается давление в супратенториальной области, уменьшается опущение миндалин мозжечка и исчезают явления острого сдавления ствола. Внезапная остановка дыхания требует немедленного искусственного дыхания и вентрикулярной пункции. Через несколько часов после ликвидации нарушения дыхания следует приступить к основной операции.

)Хирургическое вмешательство заключается в первую очередь

вдекомпрессии задней черепной ямки с удалением заднего края большого затылочного отверстия и дужки атланта^ После вскрытия твердой мозговой оболочки обычно исчезает ущемление миндалин и тенториальное вклинение мозжечка.'Вскрытие

задней черепной ямки в большинстве случаев производится у детей срединным разрезом, а у взрослых — подковообразным; значительно реже пользуются арбалетным разрезом.

План хирургического вмешательства с учетом точной локализации и характера патологического процесса должен быть выработан до операции. Однако диагностические возможности неврологического обследе&ания, а также использование нейрохирургических методов исследования в ряде случаев могут быть ограничены. Поэтому нередко локализация патологического процесса в задней черепной ямке и характер заболевания уточняются уже во время операции, что иногда влечет за собой изменение ее первоначального плана.

Методика удаления опухолей мозжечка показана на рис. 59 и 60. Во всех случаях следует стремиться к полному удалению опухоли, а при невыполнимости этого ограничиваются частичным удалением опухоли или декомпрессией задней черепной ямки, что уменьшает сдавление ствола и улучшает ликвороцир куляцию. Независимо от того, удалось ли удалить опухолевый узел полностью либо частично или же опухоль признается неоперабельной, основное внимание обращают на восстановление оттока ликвора из желудочковой системы. Если хирург убеждается, что при операции на задней черепной ямке этого добиться не удалось, немедленно следует произвести одну из операций для ликвидации окклюзионной гидроцефалии (операция Тор кильдсена, вентрикулостомия III желудочка по Стукею и Скарф фу, длительное дренирование бокового желудочка). В противном случае, почти как правило, больной после операции умирает при явлениях острой окклюзии.

;Из доброкачественных опухолей мозжечка чаще всего встречаются инфильтративно растущие а с т р о ц и т о м ы , относящие

164

ся к нейроэктодермальным, и ограниченные а н г и о р е т и к у л е > м ы, относящиеся к менингососудистым опухолям^ Астроцитомы располагаются в черве либо в полушарии мозжечка; они могут исходить из стенок IV желудочка, прорастая затем в мозже нок, или, в редких случаях, захватывать почти весь мозжечок.

С клинической точки зрения следует четко разграничивать мозжечковые астроцитомы, которые часто можно удалить полностью и достигнуть выздоровления, от астроцитом больших полушарий, когда полное удаление опухоли удается, а продолженный рост после ее частичного удаления является правилом.

Астроцитомы мозжечка в противоположность астроцито мам больших полушарий мозга макроскопически хорошо отграничены от мозжечковой ткани, что облегчает тотальное удаление опухоли.

В большинстве случаев астроцитомы мозжечка кистозно перерождаются, и вскрытие большой кистозной полости, даже без удаления опухолевого узла, приводит к ремиссии на протяжении ряда лет. Обычно при частичном удалении опухоли через несколько лет прогрессирующая симптоматика, связанная с продолженным ростом опухоли, требует повторной операции. Описаны, однако, случаи, когда после заведомо частичного удаления опухоли в связи с нарушением ее кровоснабжения и развивающимися в ней дегенеративными процессами не удавалось выявить остатков опухолевой ткани во время повторных операций. Послеоперационная смертность при астроцитомах мозжечка колеблется, по сообщениям разных авторов, в пределах 13— 28%. По нашим данным (1959), послеоперационная смертность на 68 случаев астроцитом мозжечка составляла 14%. Некоторые авторы приводят серии наблюдений, при которых после операций по поводу астроцитом мозжечка смертельных исходов не было.

При ангиоретикулемах узел опухоли, как правило, локализуется близко к поверхности мозжечка или прилегает к продолговатому мозгу и связан с арахноидальной оболочкой. В большинстве случаев ангиоретикулему мозжечка удается во время операции удалить полностью. Все авторы отмечают редкость ангиоретикулемы в детском возрасте. В 75—80% случаев ангио ретикулемы мозжечка бывают кистозными. При этом нередко в стенке большой кистозной полости располагается небольшой опухолевый узел, полное удаление которого не представляет трудностей. Реже массивный опухолевый узел, в котором кровеносные сосуды образуют кавернозные участки, из за сильной кровоточивости или проникновения в полость IV желудочка и спаяния с ромбовидной ямкой не может быть полностью удален. Тогда спустя несколько лет проявляется симптоматика продолженного роста, дающая основание для повторного хирургиче

167

ского вмешательства. Иногда полностью удалить опухоль удает ся только во время второй операции. Послеоперационная смертность при ангиоретикулемах мозжечка, по наблюдениям разных авторов, колеблется в пределах 8—25%.

Значительно хуже результаты оперативного вмешательства при злокачественных опухолях мозжечка и IV желудочка. Среди них первое место по частоте у детей и подростков занимают м е д у л л о б л а ' с т о м ы , которые составляют в детском возрасте около '/г всех субтенториальных и около 'Д всех внутричерепных опухолей. У взрослых медуллобластомы встречаются редко, что обусловливает большую частоту злокачественных глиаль иых опухолей мозжечка у детей по сравнению со взрослыми.

Медуллобластома — чрезвычайно быстро растущая опухоль. Она чаще всего поражает червь мозжечка, распространяется в дальнейшем на полушария и, прорастая крышу IV желудочка, внедряется в его полость, обычно оставляя дно желудочка свободным. Тампонируя сильвиев водопровод и спускаясь в большую цистерну, опухоль нередко вызывает тяжелые окклю зионные приступы, требующие неотложного хирургического вмешательства. Медуллобластома склонна к распространению и метастазированию по субарахноидальным пространствам.

При медуллобластомах задней черепной ямки у детей нередко наблюдается острое течение с высокой температурой, резкими менингеальными явлениями, изменениями состава ликвора и крови воспалительного характера. Наряду с этим нарастают мозжечковые, стволовые и бульбарные симптомы поражения задней черепной ямки. У взрослых, наоборот, в большинстве случаев течение заболевания в дооперационном периоде мало отличается от такового при доброкачественных опухолях, за исключением меньшей длительности заболевания и большей быстроты нарастания общемозговых и локальных симптомов. Процесс протекает без проявлений, характеризующих воспалительную форму заболевания.

Удаление опухоли в пределах здоровой ткани нередко удается в связи с тем, что медуллобластома легко выделяется из окружающих тканей и содержит мало сосудов. Больные чувствуют себя хорошо после операции и последующих курсов лучевой терапии на протяжении 1—5 лет, а иногда и 10 лет, однако затем появляются симптомы продолженного роста опухоли, регионарного метастазирования и метастазирования по ликвор ным путям. Повторное оперативное вмешательство обычно лишь ненадолго отодвигает летальный исход.

В отношении хирургической тактики при медуллобластомах между разными авторами имеются существенные расхождения, обусловленные плохими исходами оперативного вмешательства. Большинство нейрохирургов являются сторонниками радикаль

168

у 120 больных с медуллобластомами мозжечка, указывает, что после радикальной операции смертность составляла 28,6%, а после частичного удаления опухоли — 44%. Некоторые авторы склоняются к выводу, что биопсия опухоли для установления диагноза и декомпрессия с последующей лучевой терапией дают такое же временное улучшение, как и так называемое радикальное удаление опухолевого узла, однако непосредственная послеоперационная смертность при декомпрессии значительно ниже. Следует подчеркнуть особую эффективность лучевой терапии при медуллобластомах. При этом с профилактической целью, помимо задней черепной ямки, облучают также боковые желудочки, основание мозга и спинной мозг. При интенсивной лучевой терапии большинство больных остаются практически здоровыми в течение 5—10 лет. Послеоперационная смертность при медуллобластомах мозжечка колеблется, по данным разных авторов, в пределах 25—58%.

Часто опухоли IV желудочка исходят из его крыши, т. е. они могут рассматриваться как опухоли мозжечка, проникающие в полость IV желудочка. Для доступа к IV желудочку в большинстве случаев приходится производить рассечение червя мозжечка. Если опухоль выходит вниз через резко расширенное отверстие Мажанди и располагается в нижних отделах IV же лудочка, иногда ее удается удалить, не прибегая к рассечению червя.

Нередко среди опухолей IV желудочка встречаются эпен д и м о м ы, развивающиеся из эпендимы. В большинстве случаев эти опухоли сращены с дном ромбовидной ямки в опасной области писчего пера, поэтому их удается удалить лишь частично. Основное внимание обращают на удаление верхнего полюса опухоли с целью ликвидации блокады сильвиева водопровода и восстановления оттока ликвора из полости III желудочка в заднюю черепную ямку через произведенный для доступа к IV желудочку разрез червя. Хорошее самочувствие больных на протяжении многих лет после частичного удаления опухоли и последующей лучевой терапии не является редкостью. Хориоидпапил ломы, исходящие из сосудистого сплетения IV желудочка, под даются тотальному удалению.

Послеоперационная смертность при опухолях мозжечка различной локализации колеблется, по наблюдениям разных авторов, в пределах 17—25%, а при опухолях IV желудочка составляет 30—40%.

Менингиомы задней черепной ямки. Составляют около 7% опухолей этой локализации и при расположении в задних отделах могут быть удалены тотально. При нахождении опухоли в передних отделах мостомозжечкового угля или в области тенто

169

риального отверстия иногда приходится ограничиваться частичным удалением узла. Послеоперационная смертность при менин гиомах задней черепной ямки колеблется от 23 до 29%.

Невриномы слухового нерва. В относительно ранних стадиях своего развития невриномы слухового нерва, расположенные в мостоможечковом углу, ведут к одностороннему выключению вестибулярной и слуховой функций VIII нерва (отсутствие реактивного нистагма при калорической пробе, снижение слуха или глухота). Затем в процесс вовлекается близкорасположенный лицевой нерв, что сопровождается его парезом или параличом. При дальнейшем росте опухоль вызывает сдавление и деформацию близлежащих отделов продолговатого мозга, варо лиева моста и мозжечка, образуя в них глубокое ложе. Тогда появляется стволовая и мозжечковая симптоматика (нистагм, нарушение координации в движениях конечностей, статики и походки, бульбарные расстройства в виде поперхивания и гнусавой речи). И, наконец, в связи со сдавлением области силь виева водопровода затрудняется отток ликвора из желудочковой системы с развитием клинической картины окклюзионной гидроцефалии и синдрома повышения внутричерепного давления.

Существуют два основных метода хирургического лечения неврином слухового нерва, составляющих около 8% всех внут-

(1917), заключается во вскрытии плотной капсулы опухоли и выскабливании ее содержимого, иногда с частичным или субтотальным удалением самой капсулы. Для подхода к опухоли, располагающейся в мостомозжечковом углу, полушарие мозжечка либо отодвигают шпателем либо резецируют его латеральную половину. Появление монографии Кушинга (1917) о хирургическом лечении этих опухолей было событием в Истории нейрохирургии. Если по данным других хирургов к этому времени послеоперационная смертность при удалении неврином слухового нерва была 65—85%, то, по наблюдениям Кушинга, она снизилась до 11%. Метод интракапсулярного удаления опухоли получил большое распространение. Среди 50 оперированных Кушингом больных послеоперационная смертность была доведена до весьма низкой цифры (4%), не достигнутой до настоящего времени больше никем. Всего, по наблюдениям Кушинга (1932), на 171 оперированного больного (всего было произведено 219 операций) послеоперационная смертность составила 14,6%. По данным Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (1932—1947), на 243 случая неврином слухового нерва послеоперационная смертность составляла 18% (методика опе- раций—интракапсулярное удаление опухоли). После операции

170

вернулись к работе по своей специальности 34,1% больных, оставались работоспособными, но были вынуждены изменить профессию 24,2%, инвалидами стало 15,4%. Однако после ин тракапсулярного удаления нередко наблюдается продолженный рост опухоли и на протяжении 3—4 лет после операции приблизительно половина больных либо умирает, либо у них возникают показания к повторной операции, результаты которой неутешительны. Последнее обстоятельство побудило хирургов перейти к тотальному удалению неврином слухового нерва, являющихся хорошо инкапсулированными, отграниченными от мозговой ткани опухолями (рис. 61). И хотя многие нейрохирурги во главе с Кушингом в свое время указывали на слишком большой риск тотального удаления опухолевого узла, обычно глубоко вдавливающегося в варолиев мост и вызывающего деформацию продолговатого мозга, постепенно начали публиковаться статистические отчеты, доказывающие преимущества тотального удаления опухоли.

В настоящее время вопрос о хирургическом лечении неврином слухового нерва решается большинством хирургов в показанных случаях в пользу тотального удаления опухоли. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко тотальное удаление опухоли слухового нерва было произведено у 160 больных, причем послеоперационная смертность составила 11,5% [Салаз кин М. А. и др., 1969]. По данным А. П. Ромоданова и соавт. (1970), после тотального удаления опухоли из 41 больного умерло 10. Сохранить целость лицевого нерва удалось у 14 больных с опухолями относительно небольших размеров. По наблюдениям Э. И. Злотника и соавт. (1976), из 120 больных, у которых было произведено тотальное удаление опухоли, умерло 10

ся, если удается обнаружить ее в ранней стадии, когда объем опухоли невелик, она еще не вызывает деформации ствола мозга и удаление ее не обусловливает выраженной реакции со стороны ствола.

Одно из серьезных осложнений при тотальном удалении опухоли — часто развивающийся паралич лицевого нерва, проходящего в мостомозжечковом углу вместе со слуховым нервом и повреждаемого во время операции. В дальнейшем приходится прибегать к повторной операции с целью ликвидации этого паралича (например, пересечение лицевого нерва на шее и сшивание его периферического отрезка с центральным отрезком пересеченного добавочного нерва).

Кроме субтенториального доступа к невриноме слухового нерва, существуют и другие: а) транслабиринтный доступ для удаления небольших опухолей, расположенных преимущественно в области внутреннего слухового прохода; при этом используется микрохирургическая техника с целью сохранения лицево

171