Клинический диагноз

Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. 1. Паспортная часть. Ф.И.О.:  Возраст: 25.05.1950 Семейное положение: холост. Профессия и место работы: ШПЗ, токарь. Адрес: Кем направлен: Дата поступления в клинику: Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа. Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. 2. Субъективные данные. Жалобы больного. Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе. История настоящего заболевания. Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в поликлинике по месту жительства и был направлен для лечения в стационар ОКБ.

Анамнез жизни. Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Проф. вредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные. Выводы из анамнеза. На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, проф. вредности.

3. Данные объективного исследования. Общий статус. Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг. Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет. Лимфатические регионарные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме. Мышечная система. Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.  Костно-суставная система. Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует. Область шеи. Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Грудная клетка. Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет. Органы дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения. Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений. Органы пищеварения. Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено. При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме. Мочеполовая система. Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют. Нервная система. Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена. Местный статус. В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.

4. Данные специальных методов исследования. 1) Общий анализ крови от 16.10.2008 Эритроциты 4.2*1012\л. Гемоглобин 140 г\л. Лейкоциты 9*109\л. палочкоядерные 1 % сегментоядерные 69 % лимфоциты 26 % моноциты 2 % эозинофилы 2 % Тромбоциты 225*109\л. СОЭ 7 мм\час Свертываемость крови 3 минуты.

2) Анализ крови на группу от 1.11.2008 Группа крови В(III) Ph+ 3) Биохимический анализ крови от 1.11.2008  Белок 76 г\л Мочевина 3.7 ммоль\л Билирубин общий 9 ммоль\л АЛТ 14 ммоль\л АСТ 26 ммоль\л Na+ 146 ммоль\л Ca+ 1.04 ммоль\л К+ 4.9 ммоль\л Cl+ 108 ммоль\л

4)Общий анализ мочи от 15.10.2008  Цвет – светло-жёлтый Удельный вес – 1010 Прозрачность – мутная Реакция – кислая Эпителий – единичный Лейкоциты – единичные Соли – фосфаты +++ Сахар – нет Белок – нет

5)Экг от 15.10.2008  Заключение: ритм синусовый. Экг от 1.11.2008  Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.

6)Анализ кала от 15.10.2008 Яйцеглист не обнаружен.

Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.  5. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.  Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия ( просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки. Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению. 6. Этиология и патогенез. Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст ( слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол ( особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности ( быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся ( кашель). При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

7. Лечение. Основным методом лечения является хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Данному больному 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу. После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в сутки. Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в день. Rp.: Tab. Doxiciclini 2 D.S.: 2 раза в день. 8. Показания к операции. Наличие у больного левосторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи. 9. Выбор и обоснование метода обезболивания. Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции. 10. Описание операции. Операция № 2275 02.11.2008 920-1040 ФИО: Крайник Николай Константинович  Возраст: 53\56 лет Пол: муж Оператор:   Второй ассистент:  Вид анестезии: местная Диагноз до операции: левосторонняя паховая грыжа Диагноз после операции: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа Название операции: Грыжесечение. Пластика по Шолдису. Описание операции: выше и параллельно паховой связки произведён разрез со вскрытием пахового канала. Выделен, вскрыт, перевязан, отсечён у шейки грыжевой мешок. Пластика пахового канала по Шолдису. Послойные швы, с оставлением резинового выпускника, повязка. 11. Профилактика заболевания.  Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами, и проведение операций до развития осложнений. 12. Прогноз. Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный. 13. Течение болезни. 2.11.2008 Жалобы на боли в левой паховой области. Состояние удовлетворительное. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Стул, диурез в норме. Назначения: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в сутки. Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в день. Rp.: Tab. Doxiciclini 2 D.S.: 2 раза в день. 4.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме. Назначения: те же. 5.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме. Назначения: те же. 14. Эпикриз. Крайник Николай Константинович 1950 года рождения, поступил в ОКБ 1.11.2008 г. планово. Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Больному были произведены все необходимые лабораторно инструментальные исследования, данные которых в пределах возрастной нормы. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. Проведено лечение: 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу, а так же медикаментозная терапия (анальгин, папаверин, доксициклин). Выписан 8.11.2008 с улучшением. Даны рекомендации: необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления, как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Список используемой литературы. 1. Хирургические болезни (Москва 1995г., М.И. Кузина). 2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский). 3. Основы практической хирургии (Минск 20088г., Г.В. Максименя).