Регионарное обезболивание в хирургии. Терминология

Местная анестезия в отличие от общей предполагает сохранение у больного сознания, выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Она подразделяется на три самостоятельных вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную и регионарную, куда входи! спинномозговая, эпидуральная (включая каудальную) внутривенная (в том числе внутрикостная) и проводниковая анестезия. Последняя в зависимости от места воздей ствня анестетика на нерв может быть стволовой (обычно в этих случаях говорят именно о проводниковой анесте зии), плексусной и ганглионарной. Проводниковое обезбо ливание может применяться с целью хирургической ане стезии (основное ее предназначение), с лечебной, прогно стической, профилактической и диагностической целями В зависимости от характера подведения раствора местно го анестетика к нерву проводниковую анестезию подраз деляют на эндоневральную и периневральную.

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

Показания. 1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов (все виды регионарного обезболивания, исключая спинномозговую и эпидуральную анестезию).

2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными (все виды регионарного обезболивания, исключая спинномозговую и эпидуральную анестезию).

3. При проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приема пищи).

4. В случае, если регионарное обезболивание облегчает выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).

5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.

6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).

7. При необходимости избежать «послеоперационной болезни» (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).

8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

Противопоказания.

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11—12-летнего возраста). Существуют и другие точки зрения (см. ниже).

3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения нервной системы.

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).

Выраженная анемия и гипотония являются противопоказаниями к спинномозговой анестезии.

Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.

Местные анестетики

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс.

Относительная токсичность — это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

Относительная сила действия—это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата.

Если относительная сила действия анестетика высока, а относительная токсичность низка, то пределы безопасности высокие.

Таблица 1 Основные характеристики анестетиков с добавлением адреналина при проводниковом и эпидуральиом обезболивании

Препарат	Концентрация (%) при обезболивании		Максимальная однократная доза, мг		Сила действия	Токсичность	Скрытый период, мин	Продолжительность действия, ч
	проводниковом	эпидуральном	обычная	абсолютная
Новокаин	1—2	2	800	1000	1	1	12—18	1—1,0
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин)	1	.1—2	600	1000	4	1.1	5-8	2,5—4
Тримекаин (ме-зокаин)	1-1^	2-3	600	1000	1.8	1.1	7—9	2-2,5
Дикаин (тетракаин, аметокаин, понтокаин)	0,15—0,25	1	150*	200-	12	10	20—45	5,5-—6,5
Прилокаин (цитанест, ксилонест)	1-2	1-2	900	1200	4	0,75	10-12	2-4
Мепивакаин (скандикаин, карбокаин)	1-2	2-3	500	600	4	2	10-12	3-5
Бупивакаин (маркаин, каростезин)	0.25-—0,5	0,25—0,5	150	200	16	8	5-8	8—12
Этидокаин (дуранест)	0,25—0,5	1	450	500	16	6	6-9	8-12

• Для эпидуральной анестезии обычная максимальная доза составляет 80 мг, абсолютная — 100 мг.