Гбоу впо РязГму Минздрава России

проф.(доц.) ________________________

(ФИО зав. кафедрой)

студента ___ курса, ____ группы

фармацевтического факультета заочной формы обучения

(ФИО полностью в родительном падеже)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу зачесть учебную практику «________________________» на основании наличия среднего медицинского (фармацевтического) образования и стажа работы в должности __________________ _______ лет с внесением в зачетную книжку записи согласно форме контроля.

Дата Подпись