4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 6

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-плодового кровотечения; показано назначение 50 мкг анти-Rh-Ig.

Амниоцентез также может стать причиной Rh-сенсибилизации. У Rh(–)- несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу анти- Rh-Ig (300 мкг), если перед этим анти-Rh-профилактика не проводилась. Однако это не исключает необходимость послеродовой профилактики.

При кордоцентезе у Rh(–)-несенсибилизированной беременной следует определить Rh-принадлежность плода. Если плод Rh(+) или определить Rh-принадлежность не удалось, матери вводят 300 мкг анти-Rh-Ig.

При маточном кровотечении у Rh(–)-несенсибилизированной беременной необходимо введение анти-Rh-Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Клейхауэра–Бетке. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритроцитов, помимо стандартной дозы (300 мкг) требуется введение дополнительного количества анти-Rh-Ig. Показана непрямая реакция Кумбса у беременной спустя 72 ч после введения иммуноглобулина для выявления свободных Rh-антител.

Анти-D-профилактика (согласно рекомендациям Британского общества трансфузии крови, 2014)

•Профилактика анти-D-иммуноглобулином должна проводиться женщинам анти-D-негативным, с отсутствием анти-D-антител и подписавшим информированное согласие на введение анти-D-иммуноглобулина.

•В сроке беременности менее 12 нед (при кровотечении, выскабливании полости матки, хирургическом или медикаментозном аборте и внематочной беременности) вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч.

•В сроке беременности 12–20 нед при потенциально сенсибилизирующих событиях вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч.

•В сроке беременности от 20 нед и до доношенного срока при потенциально сенсибилизирующих событиях нужно провести пробу Клейхауэра (FMH Test) и введение 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Для рутинной антенатальной анти-D-профилактики (независимо от введения анти-D-иммуноглобулина при потенциально сенсибилизирующих событиях) вводят 1500 МЕ анти-D-иммуноглобулина

всроке 28–30 нед или 500 МЕ в сроке 28 нед и 500 МЕ в сроке 34 нед беременности.

•После родов требуется провестии пробу Клейхауэра (FMH Test). Если плод RhD-положительный или образцы пуповинной крови недоступны,

втечение 72 ч вводят 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина. В случае если проба Клейхауэра показала необходимость дальнейшей профилактики, необходимо дополнительное введение анти-D-иммуноглобулина.

Самая частая значимая причина Rh-изоиммунизации — сами роды. При рождении Rh(+)-плода у Rh(–)-несенсибилизированной женщины требуется назначение анти-Rh-иммуноглобулина. В табл. 15.4 приведены сводные данные о вероятности сенсибилизации при различных возможных ситуациях.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на Rh-принадлежность. Rh-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать Rh-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен Rh-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл Rh(+)-эритромассы требуется 20 мкг анти-Rh-Ig.

Анти-Rho(D)-Ig производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128–256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по Rho(D)-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по Rho(D)-фактору кровь, а в последнее время — благодаря Rho(D)-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).

Благодаря широкому применению анти-Rh(D)-профилактики, частота Rh(D)-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены.

В системе CDE (Rh)-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Антитела к Kell-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(–)-пациентке Kell(+)-крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты — Kell(–), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2% женщин при скрининговом исследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.

NB! Чаще всего несовместимость матери и плода бывает по AB0-системе. Однако АВ0-несовместимость, в отличие от Rh-несовместимости, — почти исключительно проблема не для плода, а для новорожденного, хотя имеются крайне редкие сообщения о водянке плода при АВ0-несовместимости.

В 12–20% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВ0 (60% всех случаев ГБН). Частота ГБН по причине АВ0-несовместимости составляет 2% всех родов, а ГБН тяжелой степени — 0,03% всех родов. Обычно в первые 24 ч после родов у младенцев отмечаются умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВ0 чаще всего отмечают при сочетании 0(I) группы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам α и β в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов, т.е. о ГБП говорить не приходится. Кроме того, большинство антител до встречи с соответствующими плодовыми эритроцитами нейтрализуется А- и В-антигеном, представленным в большом количестве в других тканях и органах плода.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

ГБП — состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризуемое анемией и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Для реализации ГБП необходима предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) матери к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности.

Основной причиной иммунизации считают плодово-материнское кровотечение в третьем периоде родов и при абортах.

Резус-положительным считают человека, у которого на мембране эритроцитов присутствует антиген Rho(D).

Основной источник ГБН в развитых странах — сенсибилизированные ранее иммигрантки из стран Азии и Африки.

Вероятность сенсибилизации для Rh(–)-родильницы при рождении Rh(+)- ребенка в среднем составляет 16%. При анте- и постнатальной профилактике эта вероятность приближается к нулю.

Основные диагностические методы выявления ГБП: непрямая реакция Кумбса; амниоцентез с последующей спектрофотометрией; кордоцентез; измерение печени плода при УЗИ;

измерение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии.

Два основных вмешательства, применяемые при ГБП: внутриматочная гемотрансфузия плоду; досрочное родоразрешение.

ГБН разделяют на отечную, желтушную и анемическую формы.

Диагностика тяжести ГБН основана на определении титра антител (прямая реакция Кумбса), выраженности анемии и уровня билирубинемии.

При ГБН все мероприятия направлены на решение трех главных задач: лечение анемии; выведение из организма непрямого билирубина;

удаление анти-Rh-антител.

Наиболее эффективные методы лечения при выраженной ГБН — фототерапия и заменное переливание крови.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какова связь между гемолизом и билирубинемией?

2.Что необходимо иметь для определения группы крови?

3.Где происходит обезвреживание непрямого билирубина и каким образом?

4.Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?

5.Три формы гемолитической болезни новорожденного.

6.На чем основана проба Клейхауэра–Бетке?

7.Почему IgG может проникать через плаценту?

8.Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?

9.Кому, когда, как и с какой целью вводят анти-D Rho иммуноглобулин?

10.Какую дозу анти-D Rho иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?

11.Является ли постнатальная профилактика эффективной на 100%? Если нет, то почему?

12.При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуум-экскохлеации)?

13.Объясните термин «ядерная желтуха».

14.Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?

15.На чем основан эффект фототерапии?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.

1.Термин «изоиммунизация» означает:

а) стимуляцию иммунитета; б) подавление иммунитета;