4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 6

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

(Гемолитическая болезнь новорожденных)

Учебник Радзинского Глава 15

стр. 441 – 467

Глава 15 Chapter 15

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО НEMOLYTIC DISEASE OF FETUS AND NEWBORN

Несовместимость матери и плода по многим антигенам — неизменный атрибут беременности, поскольку плод для материнского организма становится аллотрансплантатом, наследовав 50% своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз, антифосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода — ГБП и др.).

15.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ DEFINITION

Алло- или изоиммунизацией называют выработку иммунной системой антител в ответ на попадание в организм чужеродных белков-антигенов от другой (от лат. allos — противоположный, отличный, чужой) особи того же (от лат. isos — подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента. Это возможно:

•при переливании цельной крови или эритромассы;

•использовании одного шприца двумя наркоманами;

•беременности. Особенно часто попадание эритроцитов плода в материнскую кровь происходит в третьем периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (placental bed) в кровоток матери, т.е. имеет место плодово-материнская трансфузия (feto-maternal transfusion). Доказано, что частота и объем кровотечения увеличивается с ростом срока беременности. Частота плодово-материнской трансфузии составляет 7, 16 и 29% в I, II и III триместрах соответственно.

15.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ EPIDEMIOLOGY

15.2.1.Встречаемость (данные по США) Prevalence (U.S. data)

До внедрения современных подходов у 1% всех беременных (10‰) развивалась Rh-аллоиммунизация. В результате рутинной анти-Rh-профилак- тики частота Rh-сенсибилизации (sensitization) снизилась с 45 случаев на 10 000 родов (4,5‰) до 10,2 случая на 10 000 родов (1‰). Из них внутриутробная гемотрансфузия требуется менее чем у 10%.

Тем не менее в настоящее время анти-D-Rh-антитела продолжают быть одними из самых частых антител, обнаруживаемых при беременности.

AB0-несовместимость часто проявляется уже при первой беременности и наблюдается приблизительно в 12% всех беременностей. Частота обнаружения иммунных антител при этом доходит до 3% всех живорожденных. Клинически значимый гемолиз при АВ0-несовместимости наблюдается менее чем в 1% всех родов.

15.2.2. Заболеваемость и смертность Morbidity and mortality

Известно почти 50 различных поверхностных эритроцитарных антигенов, способных стать причиной гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБН, fetal and neonatal hemolytic disease). Однако только три вида антител фигурируют при тяжелых степенях поражения плода — это анти-RhD-, анти-Rhc- и анти-Kell(K1)-антитела. Примерно у 50% пораженных детей лечение не требуется, так как после рождения наблюдаются только незначительная анемия и гипербилирубинемия (hyperbilirubinemia). Они выживают и развиваются нормально. Примерно у 25% своевременно рожденных младенцев без лечения развивается выраженная желтуха (icterus), и они в 90% случаев погибают или становятся инвалидами (10%) из-за развития ядерной желтухи (kernicterus). У остальных 25% пораженных детей процесс достигает выраженных степеней с развитием водянки (hydrops) еще до родов. При этом половина из этих плодов поражаются еще до 34 нед беременности.

В целом до появления современных инвазивных методов лечения перинатальная смертность достигала 50%. Благодаря заменному переливанию крови (exchange blood transfusion), примененному Wallerstein в 1945 г., перинатальная смертность снизилась до 25%. Позднее Chown предложил при развитии тяжелого конфликта, но без водянки, завершать беременность до 34 нед с последующим немедленным заменным переливанием крови. Это также привело к улучшению выживаемости (survival). Дальнейшее снижение неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности (до 16%) было достигнуто благодаря разработке метода интраперитонеальной трансфузии

(intraperitoneal transfusion) William Liley в 1963 г. и интраваскулярной трансфузии (intravascular transfusion), примененной впервые Rodeck в 1981 г.

Уровень смертности при водянке любой степени выраженности возрастает до 30%. Большинство плодов, у которых удалось предотвратить развитие водянки благодаря интраваскулярной трансфузии, выживают. 25% плодов с выраженной водянкой погибают, несмотря на применение интраваскулярной трансфузии. При этом частота нарушений психомоторного развития достигает 10%, что сопоставимо с общепопуляционными данными.

15.2.3. Расовые особенности Racial features

Несовместимость по системе Rh-антигенов (анти-D или анти-c) встречается приблизительно в 10–15% наблюдений. Гораздо реже эта ситуация отмечается в целом в Азии, особенно Юго-Восточной.

15.2.4. Гендерные различия Gender differences

Половая принадлежность плода существенно влияет на силу реагирования к материнским антителам. У RhD(+) плодов мужского пола при конфликте водянка плода развивается в 13 раз чаще, чем у девочек.

15.3.ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА HISTORICAL REVIEW

История Rh-конфликта — пример быстрого прогресса наших знаний при изучении этого заболевания от первого определения до лечения и профилактики в течение всего лишь нескольких десятилетий. Ниже указаны основные этапы достижений.

•1932 г. — Diamond, Blackfan, Batty сообщили о том, что водянка плода, тяжелая желтуха и безжелтушная анемия у новорожденного — проявления одного и того же патологического процесса. Согласно утверждению авторов, среди наблюдавшихся ими больных не было случаев несовместимости матери и плода по группам крови АВ0.

•1938 г. — Darrow с коллегами высказали предположение об иммунологических причинах эритробластоза новорожденных.

•1939 г. — Levine, Stetson обнаружили атипичный агглютинин в крови женщины, которая только что родила мертвый мацерированный плод и в последующем дала не поддающуюся лечению реакцию на переливание как будто бы совместимой крови. Авторы предположили, что мать была иммунизирована антигеном плода, унаследованным от отца и отсутствующим у матери.

•1940 г. — Landsteiner, Wiener открыли антиген Rh, локализующийся на мембране эритроцитов и тем самым дали возможность исследовать Rh-несовместимость.

•1941 г. — Levine с коллегами доказали, что ГБН является результатом разрушения эритроцитов плода антителами к Rh-фактору.

•1943 г. — Levine указал, что вероятность иммунизации женщины с Rh(–) кровью меньше, если она беременна плодом, не совместимым с ней по системе АВ0.

•1944 г. — Fisher, Race высказали предположение о том, что наследование Rh-антигенов определяется серией аллеломорфных генов, расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, С и с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях.

•1948 г. — Mollison с коллегами предложили для лечения ГБН заменное переливание крови (blood-exchange transfusion).

•1956 г. — Bevis, применив спектрофотометрический метод, выявил четкую зависимость между усиленной пигментацией амниотической жидкости и эритробластозом плода.

•1957 г. — Kleihauer, Braun, Betke предложили лабораторный метод определения величины плодово-материнского кровотечения (feto-maternal hemorrhage).

•1961–1964 гг. — Clark, Woodrow, Finn в Ливерпуле и Gorman, Freda, Pollack

вНью-Йорк-Сити независимо друг от друга открыли профилактическое действие анти-Rh-D-иммуноглобулина человека класса IgG. Английский генетик Clark учел сделанное Levine в 1943 г. наблюдение о том, что несовместимость по системе АВ0 между матерью и плодом обеспечивает некоторую защиту против образования у матери Rh-антител.

•В 1962–1963 гг. результаты исследований по генным взаимодействиям у миметических бабочек навели его на мысль о том, что подобные анти- D-антитела могут также симулировать защитный эффект АВ0 при введении его Rh-отрицательной матери. В то же самое время Freda и Gorman

вНью-Йорке изучали опосредованное антителами подавление иммунитета — явление, описанное Smith в 1909 г.; впоследствии они применили этот метод — (введение Rh(–) женщинам анти-D гамма-G-глобулина для предотвращения Rh-иммунизации.

•1963 г. — Liley впервые для лечения ГБП применил интраперитонеальное введение донорской крови плоду (intrauterine intraperitoneal hemotransfusion).

•1964 г. — Liley предложил определять степень гемолиза у плода по изменению высоты пика оптической плотности (optical density) на длине волны 450 нм при спектрофотометрии амниотической жидкости.

•1967 г. — Комитет экспертов ВОЗ на основе большого и убедительного материала постановил, что «пассивное введение анти-D IgG в течение 72 ч после родов предотвращает изоиммунизацию Rh(D)-отрицательной матери, являясь тем самым профилактикой развития ГБП и ГБН при следующей беременности».

•1967 г. — Zipursky, Israels установил, что при плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность изоиммунизации составляет всего лишь 3%, а при попадании в кровоток матери более 0,1 мл крови плода риск изоиммунизации повышается до 14%.

•1970 г. — Woodrow установил, что почти у 50% женщин во время беременности или непосредственно после родов имеются признаки трансплацентарного кровотечения, причем в половине случаев количество крови плода, попавшей в организм матери составляет менее 0,1 мл.

•1971 г. — Liedholm доказал, что изоиммунизация возможна и после внематочной беременности.

•1972 г. — Asztalos устанавил, что риск изоиммунизации после медицинского аборта снижается, если для удаления плодного яйца использовать не кюретаж, а вакуум-аспирацию.

•1973 г.— Mollison показал, что у беременных иммунизация формируется преимущественно на поздних сроках беременности и во время родов, причем для ее развития требуется по меньшей мере месяц.

•1978 г.— Queenan описывает синдром, когда при очень тяжелой форме ГБП с выраженной водянкой плода у матери иногда быстро нарастает масса тела, у нее развиваются заметные отеки, протеинурия и АГ. Резко уменьшается концентрация белка в сыворотке крови. «Материнский синдром», или «зеркальный синдром» (mirror syndrome), — зловещее предзнаменование, так как он обычно предшествует гибели плода.

•1983 г. — Da os с коллегами впервые осуществили забор крови плода при пункции сосудов пуповины под контролем УЗ-наблюдения (кордоцентез, cordocentesis). Это положило начало применению интраваскулярной гемотрансфузии плоду (intravascular intrauterine hemotransfusion) при ГБП.

•1989 г. — А.В. Михайлов с коллегами первыми в СССР успешно применили внутриматочные переливания крови плоду при лечении отечной формы ГБП.

•1995 г. — Mari с коллегами предложили неинвазивный метод определения степени анемии у плода по пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (middle cerebral artery peak systolic velocity).

•1998 г. — ACOG рекомендует помимо постнатальной профилактики рутинно проводить антенатальную профилактику в 28 нед беременности.

15.4. ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ISOIMMUNIZATION

Для реализации ГБП необходимы два условия:

•предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности, но не обладала мать при предыдущей беременности и, естественно, не обладает при данной беременности;

•образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу IgG, так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Аллоантитела к эритроцитарным антигенам обнаруживают у 3–5% всех обследованных беременных. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус (Rh), так как 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Резус-фактор (rhesus — по названию вида обезьян Macacus rhesus) — система эритроцитарных антигенов человека, не зависимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВ0), и других генетических маркеров. Насчитывают шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера (вариант — Вайнера) и номенклатуру Фишера–Рейса. Согласно первой — антигены Rh обозначают символами Rho, rh , rh , Hro, hr , hr ; согласно второй — используют буквенные обозначения: D, C, E, d, c, e. Нередко используют две номенклатуры одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rho(D) (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Соответствие номенклатуры Винера и Фишера–Рейса

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh-фактора кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, C-c и E-e, т.е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума.

Антиген Rho(D) — основной в Rh-семействе, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rho(D) выделяют резус-положительный тип крови — Rh-positive. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отри- цательному типу — Rh-negative.

NB! Rh(+) считают человека, у которого на мембране эритроцитов присутствует антиген Rho(D).

Антиген Rho(D) неравномерно распространен среди представителей различных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с Rh(–)-типом крови составляет 15% (у басков — 34%), у негроидов — 7%, а у населения Индокитая — менее 0,5%. Преобладающее число жителей Азии являются носителями антигена Rho(D), поэтому среди беременных азиаток иммунологические конфликты по Rh-фактору встречаются гораздо реже, чем среди беременных европеек. Аллельным к гену антигена Rho(D)

является ген антигена Hro(d). Существование антигена Hro(d) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

15.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА FETAL HEMOLYTIC DISEASE

NB! ГБП (hemolytic disease of the fetus, fetal erythroblastosis) — состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

15.5.1.Этиология Etiology

Вероятность Rh(–)-женщины забеременеть от Rh(+)-мужчины — 85%, при этом вероятность рождения Rh(+)-плода составляет около 60%. При попадании (обычно в третьем периоде родов) крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона лимфоцитов, продуцирующих антитела. Эта иммунизация является пожизненной.

В 50% родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т.е. не может быть выявлена пробой Клейхауэра), и только в 2% случаев — более 10 мл. Вероятность попадания еще большего количества фетальной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.).

Проба Клейхауэра–Бетке (Kleihauer–Betke test) — это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом материнские эритроциты в отличие от фетальных разрушаются. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл (рис. 15.1).

Проба Клейхауэра–Бетке — наиболее широко используемый анализ, но он недостаточно чувствительный и воспроизводимый.

Метод проточной цитометрии (flow cytometry) более точен и менее субъективен. Тем не менее многие лаборатории продолжают использовать метод Клейхауэра–Бетке из-за ограниченной доступности проточной цитометрии.

При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3%, при 0,1–0,25 мл вероятность достигает 9,4%, а при 0,25–3,0 мл — возрастает до 20%; при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50%. В среднем же вероятность Rh-сенсибилизации (без профилактики) составляет 16%, если плод и мать совместимы по АВ0-системе и 2% — если несовместимы. Сенсибилизация (sensitization) проявляется спустя

Розовый фетальный эритроцит

«Тень» эритроцита матери

Рис. 15.1. Проба Клейхауэра–Бетке: микроскопический препарат (а) и схема (б)

3–6 мес после родов только у половины всех сенсибилизированных. У остальных сенсибилизированных антитела достигают уровня выявления только при наступлении следующей беременности. Для индуцирования иммунного ответа при повторной беременности достаточно попадания в материнский кровоток не более 0,03 мл Rh(+)-плодовых эритроцитов.

NB! Около 30% всех Rh(–)-индивидуумов не отвечают выработкой антител даже после массивных неоднократных переливаний несовместимой крови (non-respondents).

15.5.2.Патологическая анатомия и патогенез Pathological anatomy and pathogenesis

Повторная беременность Rh(+)-плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител, или анамнестическую реакцию, т.е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу IgG, благодаря своей малой молекулярной массе проникают через плацентарный барьер в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, вызывает анемию и гипербилирубинемию. Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью. Результатом этого могут быть водянка, асцит, гидроторакс, гепатомегалия, эритробластоз.

NB! Основная причина страдания плода — анемия. От желтухи плод не страдает, поскольку образующийся билирубин нейтрализуется организмом матери. После родов эта защита теряется, поэтому новорожденный страдает и от анемии, и от желтухи.

При вскрытии детей, умерших от ГБП и ГБН, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости. В обоих органах — выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Всегда отмечается выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов (эритробластоз). Полости сердца обычно расширены, его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов, в почках — выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечают полицитемию.

В результате гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени у плода развивается асцит. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани одновременно развивается гипопротеинемия плода как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку.

С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патогенеза водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой — это обязательная находка, т.е. гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокрита при водянке составляет 10,2.

Характерный вид плаценты — выраженный отек, увеличение размеров, вес ее часто достигает 50% массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона определяются отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

При выявлении водянки плода (fetal hydrops) можно предположить ГБП вследствие Rh-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсутствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (nonimmune hydrops fetalis). Ее частота составляет 1 на 2500–3500 родов. У 25% плодов причины неиммунной водянки — хромосомные аномалии, у 18% — множественные пороки развития (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия плода (например, суправентрикулярная аритмия) также может служить причиной неиммунной водянки.