4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 5

21.3. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ MISSED ABORTION

21.3.1.Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона или плода без изгнания элементов плодного яйца из полости матки до гестационного срока 21 нед 6 дней. Изгнания плодного яйца не происходит, несмотря на длительный период, прошедший с момента гибели эмбриона. Причины, по которым самопроизвольный аборт в этом случае не происходит, до конца не ясны.

Одна из концепций, описывающих изменения регуляторных механизмов иммунной системы во время беременности, — гипотеза о переключении иммунного ответа, опосредованного Т-хелперами 1-го порядка, на иммунный ответ, опосредованный Т-хелперами 2-го порядка. Известно, что воспалительный процесс развивается при непосредственном участии системы цитокинов, играющих важную роль в регуляции воспалительных реакций и межклеточных взаимодействий в эндометрии. При хроническом воспалительном процессе (в том числе аутоиммунном) противовоспалительные цитокины увеличиваются в количестве, превышая нормальные показатели более чем в 2 раза. Противовоспалительные цитокины, продуцируемые Т-хелперными лимфоцитами-1, обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование. Их избыточное количество ведет к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге — выкидыш в I триместре. Повышенный синтез повреждающих цитокинов и снижение синтеза ростовых факторов способствуют аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках гестации.

Вирусные заболевания женских половых органов чаще формируются на фоне иммунодефицитных состояний и сами способствуют утяжелению вторичного иммунодефицита. Некоторые вирусы (вирус папилломы человека, цитомегаловирус) способны напрямую поражать трофобласт и эндотелий сосудов и вызывать усиление выработки протромбиназы и интерлейки- на-8, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются механизмы, препятствующие потере беременности: снижаются экспрессия HLA-G трофобластом, секреция ростовых факторов и не происходит активация Th2-пути дифференцировки лимфоцитов.

NB! Ведущее место в генезе развития замершей беременности занимает персистирующая вирусно-бактериальная инфекция.

Исследование видового и количественного состава микроценоза влагалища и цервикального канала выявило определенную связь между дисбиотическим состоянием и персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

21.3.2. Диагностика Diagnostics

Диагностика неразвивающейся беременности основана на данных гинекологического исследования, УЗИ, уровня ХГ (рис. 21.10). Основные признаки — отставание размера матки от гестационного срока, отсутствие сердечной пульсации эмбриона или сердцебиения у плода, отсутствие роста плодного яйца, низкий уровень ХГЧ. При многоплодной беременности возможна гибель одного из плодов.

Рис. 21.10. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона (missed abortion). УЗИ

21.3.3.Лечение Treatment

За рубежом допускается выжидательная тактика в случае обнаружения в матке лишь незначительного количества тканей плодного яйца на УЗИ при отсутствии интенсивного кровотечения и признаков инфекции. Подобная тактика объясняется повышенным риском травмы шейки матки, перфорации матки, образования синехий, развития воспалительных заболеваний органов малого таза, побочными эффектами от анестезии при хирургическом лечении. В итоге плодное яйцо изгоняется из полости матки. Однако подобное ожидание становится психологическим стрессом, поэтому большинство пациенток предпочитают искусственное удаление плодного яйца. Возникновение интенсивного кровотечения, неполного аборта, появление признаков инфекции — показания к опорожнению полости матки.

NB! В ранние сроки (early term) плодное яйцо удаляют медикаментозно, используя антигестагены (мифепристон) и ПГ (мизопростол). Одномоментное инструментальное опорожнение показано при кровотечении.

Эвакуацию плодного яйца при неразвивающейся беременности целесообразно производить медикаментозно. Одномоментное инструментальное опорожнение полости матки с расширением цервикального канала и ваку- ум-аспирацией травматично (еще более травматичен кюретаж) и не имеет преимуществ по сравнению с медикаментозным прерыванием. Несмотря на то что после применения медикаментозных методов иногда все-таки приходится прибегать к инструментальному опорожнению матки, ранних и отдаленных осложнений в случае медикаментозного аборта в десятки раз меньше, чем при хирургическом вмешательстве.

При инструментальном опорожнении полости матки необходим гистероскопический контроль. Во время гистероскопии оценивают состояние эндометрия, отсутствие остатков плодного яйца, промывают полость матки раствором антисептика (рис. 21.11).

Рис. 21.11. Гистероскопическая картина после удаления плодного яйца из полости матки

Втех случаях, когда опорожнение матки проведено без эндоскопического контроля, у пациенток высок риск послеоперационных осложнений — гематометры, эндометрита, остатков плодного яйца.

У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (более 3–4 нед) возможны коагулопатические нарушения гемостаза. Подготовка к опорожнению матки у таких пациенток включает исследование системы гемостаза, определение группы крови, резус-фактора. Необходимо иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения.

Впоздние сроки (late term) также используют ЛС: антигестаген (мифе-

пристон) в сочетании с препаратами ПГ Е1 (мизопростол). Можно применять механические методы дилатации шейки матки метрейриз (введение в цервикальный канал катетера Фолея), дилапана, палочек ламинарии при отсутствии признаков инфицирования влагалища, шейки матки и матки.

Введение ПГ F2a [динопрост (Энзапрост♠ )] интраамниально или внутривенно менее эффективно. Интраамниальное введение ПГ при нераз-

вивающейся беременности затруднено при уменьшенном количестве вод, а также при посмертных изменениях плодных оболочек, которые непредсказуемо усиливают абсорбцию препарата в миометрий и кровоток матери.

При бронхиальной астме и АГ применять ПГ не рекомендовано.

Для стимуляции сокращений матки можно вводить большие дозы окситоцина (до 40 ЕД), внутривенно через инфузомат или капельно. Однако по эффективности этот метод уступает другим медикаментозным способам. Осложнения включают водную интоксикацию вследствие антидиуретического действия окситоцина. С целью обезболивания при позднем прерывании беременности возможно применение ЭДА или наркотических анальгетиков.

Плодное яйцо отправляют на гистологическое, а при возможности и на генетическое исследование для определения кариотипа плода.

NB! Резус-отрицательным пациенткам в течение 72 ч после удаления плодного яйца в срок беременности более 7 нед необходимо введение антирезусного иммуноглобулина: 50 мкг в I триместре и стандартной дозы 300 мкг во II триместре во избежание развития иммунизации.

Пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе в послеабортном периоде рекомендован курс профилактической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, не менее 7 дней.

Следующая беременность желательна не ранее чем через 3 мес, в связи с чем назначают контрацепцию и лечение хронического эндрометрита, всегда имеющего место после отторжения некротизированных ворсин хориона, независимо от способа эвакуации погибшего плодного яйца (FICO, 2006).

21.4. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)

PRETERM BIRTH

Недонашиванием беременности (preterm termination of pregnancy) считают

еесамопроизвольное прерывание в сроке от 22 нед 0 дней до 36 нед 6 дней.

Всоответствии с Хельсинкской конвенцией преждевременными считают роды в сроке с 22 нед 0 дней до 36 нед 6 дней беременности, когда рождается ребенок с массой тела 500–2500 г, ростом 25–45 см, с признаками незрелости.

21.4.1. Эпидемиология Epidemiology

Преждевременно завершается 10% всех родов в мире, при этом 50–70% перинатальной смертности связано с осложнениями, обусловленными недоношенностью.

Неонатальная заболеваемость недоношенных новорожденных намного превышает таковую у доношенных. Почти каждый 3-й ребенок, страдающий

детским церебральным параличом, родился недоношенным. Прогноз для жизни недоношенного плода определяется в основном его гестационным возрастом и массой тела.

NB! Основная задача акушеров при угрожающих и начавшихся преждевременных родах — пролонгирование беременности для перевода беременной в стационар более высокого уровня (например, в перинатальный центр) и профилактики РДС плода.

До 30% преждевременных родов происходит после преждевременного излития околоплодных вод. Изменение оболочек амниона с их последующим разрывом, как правило, обусловлено их инфицированием микроорганизмами, заселяющими влагалище (восходящим путем). Риск инфицирования плодных оболочек возрастает при ИЦН.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–0.60 Преждевременные роды.

–0.42 Преждевременный разрыв плодных оболочек.

21.4.2. Классификация Classification

Преждевременные роды разделяют по гестационному сроку:

•22 нед 0 дней–27 нед 6 дней — экстремально ранние преждевременные роды (extreme preterm birth);

•28 нед 0 дней–30 нед 6 дней — очень ранние преждевременные роды (very early preterm birth);

•31 нед 0 дней–33 нед 6 дней — ранние преждевременные роды (early preterm birth);

•34 нед 0 дней–36 нед 6 дней — поздние преждевременные роды (late preterm

birth).

Это разделение связано с различной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.

Прерывание беременности в сроке 22 нед 0 дней–27 нед 6 дней и рождение плодов с экстремально низкой массой тела (500–1000 г) встречается с частотой 5% всех преждевременных родов. Причины прерывания в эти сроки — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, ИЦН с пролабированием плодного пузыря и его несвоевременным разрывом.

Прерывание беременности в сроке 28 нед 0 дней–33 нед 6 дней (масса новорожденных — 1000–1800 г) встречается с частотой 30–35%. Причины преждевременных родов в эти сроки полиэтиологичны. Прогноз для новорожденных этой группы более благоприятен, чем из предыдущей. Недоношенные новорожденные нуждаются в выхаживании в условиях реанимационных отделений с применением современных технологий.

Чаще всего преждевременные роды происходят в сроке 34 нед 0 дней– 36 нед 6 дней (60%). Причины прерывания беременности в эти сроки разнообразны: ПЭ, ПОНРП, резус-конфликт, многоплодие, многоводие, болезни матери (СД, АГ) и другие факторы.

По механизму возникновения (by mechanism of development) преждевременные роды разделяют:

•на самопроизвольные;

•индуцированные (искусственно вызванные), которые выполняют по медицинским показаниям со стороны матери или плода. Индукцию родов проводят независимо от срока беременности при заболеваниях, угрожающих здоровью и жизни женщины, или при аномалиях развития плода.

По клиническому течению (by clinical course) различают:

•угрожающие преждевременные роды;

•начавшиеся преждевременные роды.

21.4.3. Этиология Etiology

Этиология недонашивания беременности сложна и многообразна, что создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике.

Помимо причин преждевременных родов, таких же, как и при невынашивании беременности в сроке до 21 нед 6 дней, факторами риска преждевременных родов являются:

•инфицирование плодного яйца (более 60% в структуре причин);

•экстрагенитальные заболевания матери (СД, АГ, болезни почек, эндокринные заболевания, анемии, острые и хронические инфекции);

•акушерские осложнения:

–кровотечения в ранние и поздние сроки беременности, связанные с предлежанием, миграцией, отслойкой хориона;

–ПЭ;

–резус- и АВ0-несовместимость;

–плацентарная недостаточность;

–гипоксия и ЗРП;

–аномалии развития плода;

–многоили маловодие;

–многоплодие.

21.4.4. Прогнозирование преждевременных родов Prediction of preterm birth

При диспансеризации беременных важно выделять группы женщин, имеющих факторы риска преждевременного прерывания беременности. Однако еще большее значение имеют диагностические мероприятия, позволяющие оценить вероятность реализации этих факторов в клиническую картину преждевременных родов. В настоящее время существует несколько методов прогнозирования преждевременных родов.

Оценка длины шейки матки (estimation of the cervical length). Прогностически ценным в диагностике угрозы преждевременных родов следует считать оценку длины шейки матки методом трансвагинальной эхографии. Укороченная

шейка, выявленная при трансвагинальной эхографии, — значимый прогностический критерий преждевременных родов, даже в группе низкого риска:

•при длине шейки матки менее 25 мм следует проводить весь комплекс диагностических методов;

•при длине шейки матки менее 15 мм риск родов до 32 нед беременности составляет 50%.

NB! Основной фактор риска — преждевременные роды в анамнезе. Основный диагностический критерий — укорочение шейки матки до 25 мм и менее.

Определение рН влагалищного содержимого (determination of vaginal pH). Увеличение рН влагалищной среды, ощелачивание ее — прогностический признак преждевременных родов. Для верификации используют любые экспресс-методы (тест-полоски, специальные перчатки и влагалищные зеркала с индикатором) (рис. 21.12) или данные лабораторного исследования, дополняющие бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала и заднего свода влагалища. Последние проводят для количественного определения возможных возбудителей воспалительного процесса и их чувствительности к антибиотикам.

Рис. 21.12. Перчатка и влагалищное зеркало с индикатором для определения рН влагалищного отделяемого

Фетальный фибронектин ( fetal fibronectin) — высокомолекулярный гликопротеид, который в норме вырабатывается клетками хориона. Фибронектин — белок внеклеточного матрикса («цементирующий материал»), участвующий в процессе прикрепления плодных оболочек к децидуальной оболочке матки. Этот белок проникает в цервикальный канал и влагалищное отделяемое при угрожающих преждевременных родах. Отсутствие фетального фибронектина в вагинальном содержимом при сроках беременности от 22 до 35 нед с достоверностью 99,2% гарантирует отсутствие преждевременных родов в ближайшие 14 дней. Альтернативный

метод определения риска преждевременных родов — тест на выявление высо-

кофосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1), который является протеином децидуальной оболочки. При расслоении хориона и оболочки децидуальный протеин попадает в цервикальный канал. Используют также определение плацентарного альфамикроглобулина — 1 в цервикальной слизи (ПАМГ-1).

В целом диагностика собственно преждевременных родов не сложна и основана на жалобах беременных, данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

Несмотря на установленные факторы риска, наличие широкого спектра токолитических ЛС, частота преждевременных родов во всем мире остается довольно высокой (в среднем 10%) и не имеет тенденции к снижению.

NB! Отсутствие единого этиологического фактора преждевременных родов и точного понимания патогенеза не дает возможности проводить этиопатогенетическую терапию.

К настоящему моменту недооценены функциональные особенности шейки матки, ткань которой на 75% представлена соединительнотканными элементами. Не ясна роль основного гормона беременности — релаксина (полипептида, состоящего из двух цепей — А и В) и его рецепторов в патогенезе преждевременных родов, а также ряда белков, инициирующих процессы «созревания» шейки матки при недоношенной беременности.

Отсюда и безуспешность профилактических мер и лечения преждевременного прерывания беременности. Акценты решения проблемы смещены в сторону недоношенного ребенка, как в медицинском, так и в социальном плане, выбора родовспомогательного учреждения, метода рационального ведения преждевременных родов, выхаживания недоношенных детей и профилактики постнатальных осложнений.

21.4.5. Клиническая картина, диагностика Clinical features, diagnostics

Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При трансвагинальной эхографии длина шейки матки менее 25 мм, вероятность развития родовой деятельности значительно увеличивается при длине шейки матки менее 15 мм.

Дополнительный важный прогностический критерий преждевременных родов — определение фетального фибронектина во влагалищном отделяемом беременной. Прогностическая ценность увеличивается при использовании УЗ-цервикометрии в сочетании с определением фетального фибронектина. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Двигательная активность плода может быть повышена. Предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.

Беременная из группы риска по недонашиванию беременности должна срочно обратиться к врачу:

•при болях внизу живота или пояснице (тянущих или схваткообразных), ощущении давления;

•учащении мочеиспускания;

•изменении количества, цвета или запаха выделений из влагалища;

•локальной болезненности матки;

•ослаблении или усилении шевелений плода.

При начавшихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота (схватки). При трансвагинальной эхографии длина шейки матки менее 15 мм. При влагалищном исследовании также диагностируют укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание (латентная фаза родов).

Диагностика преждевременных родов несложна и основана на жалобах беременных, данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.

NB! Лабораторная диагностика наиболее значима в случаях подозрения на подтекание околоплодных вод.

Элементы околоплодной жидкости определяют в нативном мазке. Более чувствителен тест для определение плацентарного

α1-микроглобулина (ПАМГ-1, PAMG-1) в отделяемом из влагалища. Для диагностики подтекания околоплодных вод используют также тест на проте- ин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1, IGFBR-1) в отделяемом из цервикального канала.

С помощью УЗИ контролируют индекс амниотической жидкости. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят:

•преждевременное излитие околоплодных вод (30–40%);

•аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

•быстрые или стремительные роды при ИЦН или затяжные вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности нейроэндокринных механизмов регуляции;

•гипоксия плода;

•дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты;

•дородовое кровотечение в результате предлежания плаценты;

•кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие аномалии родовой деятельности или задержки частей плаценты;

•инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит и др.).

21.4.6.Лечение. Тактика ведения преждевременных родов

Treatment. Clinical management of preterm birth

Внастоящее время в мире нет ни одного основанного на постулатах доказательной медицины ЛС, реально пролонгирующего беременность. Не доказана эффективность применения постельного режима, спазмолитиков

влюбых формах, лимфоцитотерапии и др. Изменилось отношение к рутинному использованию препаратов прогестерона, преднизолона.

Взависимости от ситуации при недоношенной беременности придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики.

•Консервативно-выжидательная тактика показана как при угрожающих, так и при начавшихся преждевременных родах, если пролонгирование беременности не противопоказано.

•Активная тактика ведения вплоть до экстренного абдоминального родоразрешения показана при преждевременной отслойке плаценты, эклампсии, острой гипоксии плода и других тяжелых акушерских осложнениях, угрожающих жизни матери и/или плода, декомпенсации тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

Комплексное лечение угрожающих и начавшихся родов основано на следующих принципах.

•Постельный или полупостельный режим (нет доказательств, что соблюдение постельного режима снижает риск преждевременных родов).

•Острый токолиз ЛС, снижающими сократительную активность мышцы матки (токолитики):

•атозибан (ингибитор окситоциновых рецепторов);

•β2-адреномиметики — фенотерол (Партусистен♠ ), тербуталин (Бриканил♠ ), гексопреналин (Гинипрал♠), ритодрин (США) и др.;

•блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, верапамил (Изоптин♠, Финоптин♠ );

•ингибиторы простагландинсинтетазы — индометацин и др.

•Профилактика РДС плода глюкокортикоидами:

– Бетаметазон♠ — по 12 мг 1 раз в сутки или Дексаметазон♠ по 6 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут (48 ч). Курсовая доза глюкокортикоидов — 24 мг.

•Профилактика церебральных нарушений у плода.

•Антибиотикопрофилактика хориоамнионита и эндометрита при несвоевременном излитии околоплодных вод. Назначают препараты широкого спектра действия. Если проводилось исследование на видовой состав вагинальной флоры, ориентируются на заключение лаборатории (чувствительность к антибиотикам).