4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 3

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конеч ностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мы шечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ре бенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой по терей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих про должается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 1 ч.

IIIп е р и о д р о д о в (последовый) является самым коротким. Вид матки

вначале последового периода представлен на рис. 20 (см. цв. вкл.). Утомленная

роженица лежит спокойно, дыхание ровное. Пульс, ускорившийся в период изг нания, замедляется; артериальное давление возвращается к исходному уровню. Кожные покровы имеют обычную окраску, температура тела нормальная. По являющиеся последовые схватки обычно не ощущаются роженицей. Умеренные болевые ощущения бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каж дой последовой схватки матка стано вится плотной, более узкой, постепен но уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение

плаценты от плацентарной площадки.

Контуры матки изменяются. В нижнем

сегменте матки, несколько выше лоб

ка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных ча

сов (рис. 56). Эти изменения свиде

тельствуют о том, что послед вместе

с ретроплацентарной гематомой опус

тились в нижний сегмент матки. В ря де случаев послед может опуститься во влагалище. У роженицы появляются потуги, и послед рождается.

Из родовых путей выделяется около

250 мл крови. Если плацента отделя лась с центра (рождалась по Шуль тцу), то кровь (ретроплацентарная ге матома) выделяется вместе с последом

(см. цв. вкл., рис. 15). Если отделение

плаценты начиналось с края, часть

крови выделяется до рождения после да, а часть — вместе с ним (см. цв. вкл., рис. 16). Кровопотеря является физиологической, если она не оказы вает отрицательного влияния на орга

через переднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее находится по средней линии между пупком и лобком.

Продолжительность последового периода составляет 10—12 мин, макси мально допустимая — 30 мин.

Глава 14

ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Роженицы обычно поступают в родильный дом, когда начинается родовая деятельность. Они имеют на руках обменную карту из женской консультации, в которой отражены все особенности течения беременности. В приемном отделе нии собирают анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, определяют рост, проводят основные исследования органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал. Из уретры и шеечного канала берут мазки для бактериоскопического исследования. Прово

дят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют дру гие исследования мочи и крови. После очистительной клизмы роженица под вергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направля ется в отдельную палату родильного блока, оборудованную для проведения родов и раннего послеродового периода.

Вродильном отделении с помощью наружных приемов производят п о л н о е

ак у ш е р с к о е о б с л е д о в а н и е, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности. Завершая об следование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.

При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная по

следовательность. Предварительно проводится туалет наружных половых орга нов, обработка их дезинфицирующим раствором. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.

Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Определяют состояние влагалища (широкое,

узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняют степень раскрытия маточного зева (в см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение. Далее диагностируют, что предлежит (головка или тазовый конец) и где находится предлежащая часть (в какой плос кости малого таза). Определяют, как предлежит головка (находится ли она в со

гнутом или разогнутом состоянии). Для того чтобы установить характер встав ления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным

ориентирам таза, определяют ведущую точку.

Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, со стояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или недостижим мыс. В по следнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс до

стижим, измеряют величину истинной конъюгаты.

Оценивают состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей

задний проход. После занесения в историю родов данных влагалищного иссле дования ставится к л и н и ч е с к и й д и а г н о з и составляется план ведения родов. В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (ка кие роды по счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), пери

од родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнения беременности и родов,

экстрагенитальные заболевания.

Во время родов за женщиной ведется постоянное н а б л ю д е н и е. Врач

следит за общим состоянием роженицы, подсчитывает частоту пульса, измеряет артериальное давление (обязательно на обеих руках). Многократно производит наружное акушерское исследование. При физиологическом течении родов запи си в истории родов должны производиться каждые 2—3 ч.

Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и

продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки во время и

вне схваток, следят за динамикой раскрытия. Степень раскрытия маточного зе ва можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) коль ца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько рас крыт маточный зев (признак Шатца—Унтербергера—Занченко). Этот симптом оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более от четливой. К концу периода раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Точность оценки степени раскрытия шейки матки наружным приемом уступает влагалищному

исследованию, однако простота и безопасность являются его преимуществом.

Влагалищное исследование в I периоде проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. В осталь ных случаях для его проведения должны быть строго обоснованные показания (кровотечение в родах, гипоксия плода и др.). Влагалищное исследование произ водят, если к концу I периода не излились воды: плодный пузырь вскрывают

браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего напряжения. Истечение вод

должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки.

Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода, привлекая для этого все доступные методы, начиная с про

стой аускультации и кончая сложными аппаратными и лабораторными метода ми. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном

пузыре не реже чем каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод

чаще — каждые 5—10 мин. Стойкое замедление сердцебиения плода до

110 уд./мин и ниже или учащение до 160 уд./мин и выше свидетельствуют о ги поксии плода.

Широкое распространение в практике имеет постоянное наблюдение за сердеч ной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятель

ности матки с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная кардиотокография дает объективную воз можность осуществлять раннюю диагностику неблагополучия плода.

В родах следует установить р е ж и м р о ж е н и ц е. До излития около плодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходи мости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов пло да роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица долж на лежать на стороне затылка плода (при первой позиции — на левом боку, при второй — на правом), что способствует вставлению головки. После вставления го ловки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наибо лее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым ту ловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают.

Д и е т а роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за о п о р о ж н е н и е м м о ч е в о г о п у з ы р я и к и ш е ч н и к а. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с ниж ним сегментом матки. В связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятель ности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2—3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3—4 ч, прибегают к катетеризации моче вого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника.

Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родиль ный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно гигиенических мероприятий. Наружные по ловые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влага лищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов ро дов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится обезболивание родов (см. главу 17), применя ются спазмолитики.

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания все системы женского организма испытывают макси мальную нагрузку (сердечно сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено.

Необходимо следить за о б щ и м с о с т о я н и е м роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пуль са, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за

х а р а к т е р о м р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и: частотой, силой и продол жительностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние ниж него сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют

высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых маточных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отека ют ли они. Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска околоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровянистых выделений может указывать на травматизацию родовых путей.

Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помо щью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, а в необ

ходимых случаях прибегают к влагалищному исследованию.

п о р о д о в о м у к а н а л у: головка плода прижата ко входу в малый таз

(рис. 57), головка фиксирована малым сегментом во входе в таз (рис. 58, а), го ловка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой

части полости малого таза (рис. 58, б), головка в узкой части полости малого таза (рис. 58, в) и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза (рис. 58, г).

Данные о положении головки в малом тазу, определяемые при наружном и

влагалищном исследовании, представлены в табл. 11.

При физиологическом течении II периода родов головка плода не должна сто ять в одной плоскости малого таза большим сегментом свыше 2 ч, ибо весь период

изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повтор нородящих. Более длительное стояние головки в одной и той же плоскости может быть связано либо с ослаблением родовой деятельности, либо с препятствиями со стороны костного таза. При длительном стоянии головки, фиксированной боль

шим сегментом во входе в таз, может наступить сдавление мягких тканей родовых

путей, стенки мочевого пузыря. Вследствие нарушения кровообращения возможно

образование пузырно влагалищных и шеечно влагалищных свищей.

Се р д е ч н ы е т о н ы плода в периоде изгнания выслушивают после каж дой потуги, так как опасность гипоксии плода в этот период значительно боль

ше, чем в I периоде. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения

плода делают каждые 10—15 мин.

Прием родов. Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказы

вать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задви нут. Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой

(что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наруж ные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под

ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согну ты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при

котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги.

Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице реко мендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобу мажные пеленки), нагретый до 40 °С;

2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки ново рожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, мар левая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной

60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых брас

лета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

Смомента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимаю щая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный ха

лат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы;

бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней,

конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступа ют во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, ко торое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежно сти». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внут ричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промеж

ности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий

роды, как правило, стоит справа от роженицы.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию го

ловки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного пред лежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель.

Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тка

нями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принима ющий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоя нии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несо гнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу (рис. 59).

Второй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Цель это го момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что воз можно вне потуг, а не на высоте их.

Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей по

туги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описано в первом моменте).

Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми.

Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает ся опасность травмы промежности и травмирования головки плода.

С этого времени приступают к третьему моменту оказания ручного посо бия — уменьшению напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сде лать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей,

«заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благода ря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на головку,

что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопротивля

емость тканей промежности на разрыв из за улучшения в ней кровообращения.

Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилега ли к области левой большой половой губы, а большой палец — к области пра

вой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ям

кой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно

ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее

Рис. 59. Ручное пособие при головном предлежании:

а — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки; б — уменьшение напряжения про межности; в — освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика); г — освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика)

к прорезывающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшает ся, кровообращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается со

противляемость тканей на разрыв (см. рис. 59, б).

Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее

стремительное продвижение.

Четвертый момент — регулирование потуг. Этот момент пособия осуществ ляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми.

Угроза разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзаты лочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают

продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают темен ные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука

вэто время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если

вэто время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и под бородок.