4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 3

выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез

дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в пе чень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16 ДГЭА. По следний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эст риол. Эстрогены синтезируются также непосредственно в надпочечниках плода

ив его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше,

чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтези

руемого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превра щается в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступа ют в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым вазопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

Вмышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — α

иβ адренорецепторы; в нижнем сегменте — м холино и D серотонинорецепто

ры; в шейке матки — хемо , механо и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимули

руют сокращение матки, возбуждая α адренорецепторы и угнетая β адреноре

цепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность

матки, возбуждая серотонино , м холино и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность α адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут гене рировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это воз буждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближе к правому трубному углу.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, про исходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую до минанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вкл.,

рис. 7).

ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ

В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближай шее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых орга

нах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормональ ного статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и неслож ных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоцино вый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности

тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас

пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая»,

«неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37).

Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. Х. Бишопом (табл. 8).

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор

Таблица 7

Зрелость шейки матки (по Г. Г. Хечинашвили)

Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки при поздних сроках беременности:

а, б — шейка при беременности 32—34 нед. размягчена по перифирии, но участок плотноватой тка ни по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а) пропускает кончик пальца, у по вторнородящих (б) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца; в, г — шейка при бере менности 36—38 нед. почти полностью размягчена, в области внутреннего зева обнаруживается уча сток плотноватой ткани; у первородящих (в) канал проходим за внутренний зев для одного пальца

иимеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г) канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного конуса, основание которого обращено книзу; д, е — шейка при доношенной беременности размягчена полностью как у первородящих (д), так и у повторнородящих (е), канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и более; у первородящих канал имеет форму усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повтор нородящих — цилиндрическую форму; ж — шейка непосредственно перед началом родов у перво

иповторнородящих женщин резко укорочена, истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки

окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста

(0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или

П р и м е ч а н и е. 0—2 балла — шейка «незрелая»; 3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД оксито цина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введе ние окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что по

ложительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного на ступления родов в течение ближайших 1—2 суток (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить три степени чувст

вительности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствитель ность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4—

0,6 — позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной

и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому

тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются

Рис. 38. Гистерография:

а — одиночное сокращение матки; б — комплекс сокращений; в — длительное сокращение типа кон трактуры; г — отрицательный окситоциновый тест

ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче том его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндо генного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммар

ный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в пер вые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются

3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни бе ременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков (Zidovsky J., 1964), по кото рым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он

характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные

клетки в соотношении 3 : 1 (см. цв. вкл., рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко ба

зофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1 %, с пикнозом ядер — 3 %. Наступление родов при этом цитотипе можно

ожидать не ранее чем через 10 дней.

II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток.

Их соотношение равно 1 : 1. Клетки начинают располагаться изолированно. По

являются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные

клетки среди них составляют 2 %, с пикнозом ядра — 6 % (см. цв. вкл., рис. 8, б).

Роды могут наступить через 4—8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного

(60—80 %) и поверхностного (25—40 %) слоев. Ладьевидные клетки встречают ся в 3—10 % случаев. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8 %, с пикнозом ядра — 15—20 %. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вкл., рис. 8, в).

IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх ностных слоев (40—80 %). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутст вуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малокон трастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эози нофильных клеток — 20 %, с пикнозом ядер — 20—40 %. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вкл., рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают

достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис пользовании.

Глава 12

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует голов ка. Это обусловлено целым рядом причин. Во первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени

способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в дру гом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей чере па, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутри черепной травмы плода. В третьих, четко пальпируемые во время родов на го ловке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С. А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На голов

ке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно неболь

шая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками,

имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами.

Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение

Физиологические роды Национальное руководство под ред. Айламазяна 2014 г.

стр. 278 – 297