4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 1

Глава 29 ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ П О М О Щ И

Система организации акушерской и гинекологической помощи должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать лечебно-профилактической помощью беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщины; кроме того, должны функционировать службы планирования семьи.

В настоящее время основными задачами акушеров и гинекологов явля­ ются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности; б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смерт­

ности; в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению

бесплодия; г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых орга­

нов; д) снижение гинекологической заболеваемости;

е) оказание социально-правовой помощи.

29.1.АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, ока­ зывающим акушере ко-гинекологическую помощь, входит в структуру поли­ клиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной.

Женские консультации проводят профилактические мероприятия, на­ правленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани- тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.

Как правило, женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осущест­ влять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными (об­ менная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.

Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан-

779

серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, вене­ ролога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).

Вкрупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации, которые осуществляют кон­ сультативную помощь и распространяют передовой опыт работы.

Вбазовых консультациях организуются специальные кабинеты или вы­ деляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными и др.) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.

Специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генети­ ческих консультациях.

Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболеваний; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболе­ ваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезня­ ми, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализиро­ ванных приемов.

Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой, кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики, фи­ зиотерапевтическим отделением. ч

Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспан­ серному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприят­ ный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток — до 11 — 12 нед бере­ менности. При этом решается вопрос о возможности продолжения беремен­ ности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обра­ щении беременной в женскую консультацию на нее заводят "Индивидуаль­ ную карту беременной и родильницы", куда заносят все анамнестические и текущие данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй — 2 раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача 1 раз в 10 дней.

Индивидуальная карта наблюдения помещается в "гнездо", которое соответствует дню ее будущей явки. Если беременная не является в назна-

780

ченный срок, то ее вызывают к врачу или на дому ее посещает акушерка, т.е. осуществляется активный патронаж.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности па­ циентку на протяжении беременности необходимо госпитализировать (иног­ да несколько раз) либо в терапевтическое отделение, либо (чаще) в палату патологии беременных родильного дома. Для госпитализации целесообразно использовать специализированные родовспомогательные учреждения.

Развитие и исход беременности и родов в значительной степени опре­ деляются наличием факторов, которые неблагоприятно влияют на мать и плод. Своевременное выявление факторов риска нарушений состояния плода и беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к оказанию акушерской и неонатологической помощи, а также уменьшить перинатальные потери.

При первом обращении беременной в женскую консультацию необхо­ димо определить степень риска развития акушерской и перинатальной па­ тологии. Детальное обследование различными специалистами позволяет отне­ сти беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индивидуальный план ведения пациентки в женской консультации.

Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные. К антенатальным факторам от­ носятся: 1) социально-биологические (юный и пожилой возраст беремен­ ных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей); 2) особенности акушерско-гинекологи- ческого анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения насто­

ящей беременности; 5) нарушение состояния плода. Интранатальные фак­ торы риска оказывают неблагоприятное влияние во время родов, их дейст­ вие обусловлено состоянием матери, плода и плаценты.

По мере увеличения гестационного срока число беременных женщин группы высокого риска возможных осложнений для матери и плода возрас­ тает более чем в 2 раза. Степень риска определяется суммой баллов. Балль­ ная оценка факторов риска позволяет определить вероятность неблагопри­ ятного исхода и удельный вес каждого фактора в развитии осложнений беременности. Разработанные шкалы (схемы) используются в основном для прогноза перинатальной патологии и ее предупреждения. К группе беремен­ ных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов.

29.2. СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных район­ ных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифициро­ ванную и специализированную — в родильных отделениях многопрофиль­ ных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

781

Основные качественные показатели работы родильного дома: материн­ ская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смерт­ ность; родовой травматизм детей и матерей.

Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает их диф­ ференцированное использование.

Целесообразно выделить акушерские стационары 3 уровней в зависи­ мости от степени риска развития перинатальной патологии.

В отделение участковой больницы, сельской ЦРБ (I уровень) целесооб­ разно направлять повториорожающих (до 3 родов включительно) с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских ос­ ложнений и экстра генитальной патологии.

В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II

уровень) направляют беременных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей.

В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уро­ вень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тя­ жело протекающим гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: при- емно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) патологии беременных (25—30 % от общего числа акушерских коек); отделение (пала­ ты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе) акушерское отделение (20--25 % от общего числа акушерских коек); гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома).

П р и е м н о - п ро п у с кн ое о т д е л е н и е предназначено для первич­ ного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно напра­ вить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии.

Отделени я патологи и б е р е м е н н ы х организуются в родильных домах (отделениях) на 100 акушерских коек и более.

Вотделение патологии госпитализируют беременных с экстрагениталь­ ными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек

идр.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беремен­ ных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность

идр.); с неправильным положением плода, отягощенным акушерским анам­ незом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт родильного дома. В этом отделении предусматривается кабинет функциональной диа­

гностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, КТГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.).

Вотделении оборудована малая операционная, где выполняют кордо-

иамниоцентез, наложение швов на шейку матки и другие малые операции.

Ф и з и о л о г и ч е с к о е ( п е р в о е ) о т д е л е н и е включает в себя са­ нитарный пропускник, входящий в состав приемно-пропускного отделения, родовое отделение, послеродовые палаты, отделение для новорожденных, выписную комнату.

782

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, вклю­ чающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, переносной аппаратуры и др.

Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подвод­ кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обез­ боливания родов. На 1 койку в предродовой палате следует предусмотреть 7—9 м2 площади.

Вродильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицин­ ского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест­ ного пребывания.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бере­ менных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, экламп­ сия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболе­

вания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура,

необходимые медикаменты.

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м2)

спредоперационной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операцион­ ных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения

производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока (2 комнаты площадью не менее 24 м2) вы­ полняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.).

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату днев­ ного пребывания родильниц.

Вфизиологическом послеродовом отделении развертывается 45 % всех акушерских коек родильного дома (отделения).

Впослеродовом отделении следует соблюдать цикличность при запол­ нении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят в "разгрузоч­ ные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

О б с е р в а ц и о н н о е (второе ) акушерское отделени е представ­ ляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствую­ щим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет прием-

783

но-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, мани пуля ционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату.

Вобсервационном отделении оказывают медицинскую помощь бере­ менным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.

Особое внимание обращается на организацию медицинской помощи но­ ворожденным в акушерском стационаре. В родильном отделении организуют мани пуля ционно-туалетные комнаты при родовых палатах. В этих помеще­ ниях обрабатывают новорожденных, им оказывают реанимационную по­ мощь. Комнаты должны быть оборудованы специальными столами с подо­ гревом и набором дыхательной аппаратуры, инфузоматами и лекарственны­ ми средствами; необходимы детский ларингоскоп, аппараты для отсасы­ вания слизи, набор интубационных трубок и др.

Вманипуляционно-туалетной комнате для новорожденных должны быть ванна для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсерваци­ онном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхатель­ ных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности.

Вродильных домах для интенсивной терапии и выхаживания недоно­ шенных следует выделять 15—20 % от числа коек для новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении послеродового периода целесообраз­ но шире использовать совместное пребывание новорожденных вместе с родильницами.

Вродильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические ка­ бинеты (физиотерапевтический, рентгеновский).

29.3.ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ

Для повышения эффективности акушерской помощи создаются перинаталь­ ные центры, которые предназначаются для оказания амбулаторной и ста­ ционарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям.

В центре осуществляется пренатальная диагностика угрожаемых и па­ тологических состояний матери и плода, при необходимости проводится кор­ ригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно про­ водится интенсивная терапия новорожденным, в том числе недоношенным.

Для организации перинатального центра необходимы целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе координированной, вза-

784

имодействуюшей системы акушерской и неонатальной медицинской помо­ щи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В пери­ натальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, аку­ шерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци- онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отде­ ление гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство).

29.4. МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является показатель материнской смертности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие ма­ теринской смертности как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными

случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 ООО родов

живыми новорожденными.

Материнскую смертность классифицируют следующим образом.

I. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнении беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

И. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. насту­ пившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но про­ явления которой были усилены физиологическими эффектами беремен­ ности.

III. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, после­ родовым периодом или ее осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет оценить все потери беременных от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и после­ родового периода.

Ежегодно у 200 млн женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн она заканчивается родами. Каждый год в связи с беременностью и родами умирают 509 тыс. женщин.

В развивающихся странах доля родов составляет 86 % от числа родов во всем мире, а материнская смертность — 99 % от всех материнских смертей в мире.

Вразных частях света материнская смертность резко колеблется: в Северной Америке она составляет 10—12 на 100 000 родов живыми новорожденными, в Европе — 20—23.

Вбольшинстве экономически развитых стран в настоящее время показатель материнской смертности ниже 10. Наиболее низок (в пределах 1—2) он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хоро­ шей защитой окружающей среды, высокими качеством оказания медицинской по­ мощи и санитарной культурой населения (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария, Израиль). В богатых странах Персидского залива, где наряду с развитой экономикой имеется мощная социальная поддержка населения (Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман), этот показатель состав­ ляет 4—12.

785

Следует отметить, что значительное улучшение (падение) показателя материн­ ской смертности во всех ныне экономически развитых странах началось примерно с середины 30-х годов нынешнего столетия (в то время этот показатель в среднем составлял 500).

Главными факторами, определившими падение показателя материнской смерт­ ности почти в 100 раз, явились, кроме экономических, социальных к гигиенических факторов, успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний, создание перинатальных центров и выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов, существенное улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных, в ряде стран развитие семейной медицины, одной из важнейших задач которой является улучшение дородового наблюдения всех бе­ ременных. Важное значение имело также совершенствование служб крови — воз­ можность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии. И наконец, к медицинским факторам, без которых немыслимо было бы улучшение охраны здоровья матерей и снижение материнской смертности, явились развитие фармацевтики (имеется в виду фармацевтическая индустрия), наличие хорошо ос­ нащенных родильных домов.

Вразвивающихся странах в структуре причин материнской смертности доми­ нируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.

Вабсолютном же большинстве высокоразвитых стран мира в структуре причин матери некой смертности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сеп­ сиса приходится 5—10 %.

ВРоссийской Федерации показатель материнской смертности остается высо­ ким и составляет в последние годы в среднем 50 на 100 000 живорожденных. Это в

6—8 раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 40—50 раз выше, чем

вКанаде, Швеции и Швейцарии.

Внастоящее время на фоне резкого снижения рождаемости высокий показатель материнской смертности заставляет обращать особое внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным.

Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские ста­ ционары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

На основании экспертной оценки причин материнской смертности их можно обобщить в следующем виде: 12—15 % — тяжелая экстрагенитальная патология (за­ болевания сердечно-сосудистой системы, гепатит, рак и др.); 25 % — ятрогенные причины (ошибки в диагностике, акушерской тактике, интенсивной терапии); 60 % — акушерские осложнения на тяжелом преморбидном фоне.

29.5.ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВАКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Проблема инфекции при беременности, в послеродовом периоде, инфекци­ онные заболевания у плода и новорожденного являются наиболее актуаль­ ными для акушерства.

За последние годы произошли коренные изменения в подходах к про­ филактике гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах. Если ранее ведущим этиологическим фактором была стафилококковая ин­ фекция, а путь передачи — воздушно-капельный, то в настоящее время в

родильном стационаре преобладают эндогенная инфекция и контактные пути передачи. Источником инфекции при воздушно-капельном пути пере­ дачи являются носители условно-патогенной флоры, в частности госпиталь-

786

ных штаммов стафилококка (персонал, больные женщины, новорожден­ ные). При эндогенной инфекции развитие заболевания обусловлено сниже­ нием иммунитета вследствие осложненных родов или суперинфицирования через медицинские инструменты и предметы ухода.

Условно современную инфекцию в родовспомогательном стационаре можно рассмотреть на примере СПИДа. Будучи носительницей или больной в начальных стадиях, женщина с большой вероятностью инфицирует плод, поэтому у нее родится больной ребенок, т.е. возникает внутриутробная инфекция у плода. После родов на фоне возможного акушерского кровоте­ чения и стрессовой ситуации происходит либо прогрессирование СПИДа, либо развитие бактериального заболевания вследствие снижения иммуните­ та. Передача инфекции другим женщинам и детям в основном зависит от использования многоразового медицинского инструментария, медицинских систем и предметов ухода за больными. Эндогенная инфекция не засоряет воздушный бассейн и не может передаваться воздушно-капельным путем.

Очень важно подготовить женщину к беременности: вылечить хламидиоз, бактериальный вагиноз, кандидоз, поддерживать иммунитет на достаточ­ ном уровне. Следует обратить особое внимание на питание беременной, ее режим, психологическую обстановку в семье, обязательно использовать ви­ тамины, при наличии анемии — препараты железа.

Особую заботу следует проявлять при стерилизации инструментов. Пред­ почтительно использовать одноразовый инструментарий и предметы ухода.

29.6. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живо­ рожденных.

Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число опре­ деляет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней — понятие "неонатальная смертность".

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

Вразвитых странах Европы перинатальная смертность составляет мень­ ше 1,0 %в (0,5-0,45 %«).

Внашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность состав­

ляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она

ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в

1995 г. - 16,1 Ж.).

Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвы­ чайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

В течение длительного времени в СССР критерием живорожденности считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это

787

приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой до 1000 г не проводили реанимационных мероприятий.

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по кото­

рому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, под­ лежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомен­ дованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорожде­ ния и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г —с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин­ ской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

•родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

•все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви­ детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г

иболее, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Вцелях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед

иболее).

Вотраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорож­ денного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 нед

иболее).

Вцелях сопоставимости международной и отечественной статистики и

всвязи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ВОЗ, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следу­ ющих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинаталь­ ного периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

•Живорождение. Живорождением является полное изгнание или извле­ чение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделе­ ния дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердце­ биение, пульсация пуповины или произвольные движения мускула­ туры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

788