IV. Содержание обучения
История развития асептики и антисептики.
Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в IX веке было просто устрашающим. Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий российский хирург Н.А.Вельяминов после посещения одной из больших московских клиник: “Видел блестящие операции и... царство смерти”. Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике, в возникновении которого можно выделить пять периодов:
Эмпирический период
Долистеровска антисептика XIX века
Антисептика Листера
Возникновение асептики
Современная асептика и антисептика
Эмпирический период. Первые, как мы теперь называем, “антисептические методы”, можно найти в работах врачей еще древних времен. Некоторые из них считали обязательными удаление инородного тела из полости раны, в законах Моисея запрещалось касаться раны руками, Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров в области операционного поля; говорил про необходимость чистоты перевязочного материала. Однако целеустремленные и осмысленные действия хирургов относительно предупреждения гнойных осложнений начались значительно позже - только лишь в середине XIX века.
Долистеровска антисептика ХIХ века. Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. полагал, что у женщин послеродовая лихорадка развивается в результате заноса трупного яда в половые органы студентами и врачами во время выполнения ними влагалищного исследования (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре). Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки раствором хлорной извести и добился благодаря этому феноменальных результатов. Послеродовая летальность в результате развития сепсиса снизилось с 18,3% до 1,3%. Однако, Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели до того, что он был госпитализирован в психиатрическую больницу, а позже умер от сепсиса, который разился на фоне панариция.
Н.И.Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшага от создания учения про антисептику. Еще в 1844 г. он писал: “От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление”. Н.И.Пирогов уважительно относился к трудам И.Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случаях для лечения ряд антисептических веществ (азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирты).
Работы И.Земмельвейса, Н.И.Пирогова не могли сделать переворот в науке. Появлению же “листеровской” антисептики способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863г).
Возникновение антисептики. Успехи микробиологии, труды Л.Пастера и Р.Коха выдвинули ряд новых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Они стали в основе для создания учения Листера про антисептический метод. Главным из них было не допускать загрязнения бактериями рук хирурга и предметов, которые сталкиваются с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья. Разработка асептического метода связана с именами Е.Бергмана и его ученика К.Шиммельбуша. На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили общее признание. Е.Бергман продемонстрировал больных, которые оперировались в асептических условиях без применения “листеровской” антисептики. Здесь же был принят основной постулат асептики: “Все, что сталкивается с раной, должно быть стерильным”.
Для стерилизации перевязочного материала использовалась, в первую очередь, высокая температура. Р.Кохом (1881 г.) и Е. Есмархом был предложен метод стерилизации текущим паром. В то же время в России Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенной является стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.
Большая заслуга принадлежит российским хирургам М.С.Суботину и Л.Л.Левшину, которые создали, собственно говоря, прообраз современных операционных. Н.В.Склифосовский предложил различать операционные для разных по степени инфекционного загрязнения операций.
Современная асептика и антисептика. Высокая температура, что является основным фактором для достижения асептичности, не могла использоваться для обработки живых тканей. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложенный ряд новых антисептических средств. Подобные же вещества стали использоваться для обработки хирургических инструментов и предметов ухода за больными. Таким образом, постепенно асептика плотно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслимая.
Теодор Бильрот, который еще недавно насмехался над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: “Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии”.
Показательными будут следующие данные: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность в России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - только 2,1%.
Асептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану или в организм человека в целом.
Пути распространения инфекции в организме:
Экзогенной считается инфекция, которая попадает в рану из внешней среды:
а) из воздуха - воздушная инфекция;
б) с брызгами слюны или других жидкостей - капельная инфекция (иногда соединяются в один вид – воздушно-капельную инфекцию);
в) с предметов, которые касаются раны - контактная инфекция;
г) с предметов, которые остаются в ране (шовный материал, дренажи, металлические или пластиковые стержни, искусственные клапаны сердца и т.д.) – имплантационная инфекция.
Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрестной инфекцией.
Эндогенной считается та инфекция, которая находится в организме или на его покровах. Эндогенная инфекция попадает в рану либо непосредственно (контактная), либо по сосудистым путям (лимфогенная или гематогенная). Основными очагами эндогенной инфекции являются воспалительные процессы на коже (фурункулы, карбункулы, пиодермии, экзема и др.), очаговая инфекция ЖКТ (кариес зубов, гингивит, холециститы, холангиты, панкреатиты и др.), инфекция дыхательных путей (синуситы, трахеиты, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь), инфекция урогенитальных путей (пиелиты, циститы, простатиты, уретриты, сальпингооофориты), очага криптогенной инфекции.
Операционный блок - это набор специальных помещений для выполнения оперативных вмешательств и проведения мероприятий, что их обеспечивают. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении либо крыле здания и быть соединенным коридором с хирургическим отделением, либо на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. Чаще имеются разделении между собой операционные для выполнения вмешательств у “чистых” и “гнойных” больных, хотя более целесообразным является предусмотреть отдельный, изолированный операционный блок при гнойных хирургических отделениях.
Операционный блок отделен от хирургических отделений специальным тамбуром - чаще это часть коридора, в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны.
Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационная. В помещениях этой зоны выполняют: в операционной - непосредственно операции; в предоперационной - подготовку рук хирурга к операции; в стерилизационной - стерилизацию инструментария.
В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, который состоит из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для одевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно, и персонал выходит из кабины для одевания прямо или через коридор в предоперационную. В эту зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещение для дежурной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока.
Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находится аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для обеспечения операционной кислородом и наркотическими газами, аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских пленок.
В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего операционным блоком, старшей медицинской сестры, помещения для сортировки загрязненного белья и т. д.
Режим работы операционного блока предусматривает ограничение посещений его; в зоне стерильного режима должен находиться только персонал, который принимает участие в операции (хирурги и их ассистенты, операционные сестры, анестезиологи и анестезисты, санитарки). В зону стерильного режима допускаются студенты и врачи, которые проходят стажировку. Главным источником инфекции в операционной является человек, потому рабочие операционного блока носят специальную одежду: халаты или куртки и брюки, которые отличаются по цвету от одежды сотрудников других отделений. В этой одежде им запрещается выходить из операционного блока. Гигиена сотрудников операционного блока должна быть очень высокой. Они должны регулярно проходить бактериологический контроль, санировать хронические очаги инфекции.
Помещения операционного блока необходимо строить так, чтобы максимально облегчить поддержку "хирургической" чистоты. Стены помещения красят до потолка масляной краской или покрывают плиткой, углы закругляют. На окнах должно быть большое стекло с фрамугами, которые открываются внутрь. Пол покрывают плиткой. Площадь операционного зала на 1 операционный стол должна составлять не меньше 40 м2.
Оснастка операционной состоит из операционного стола, бестеневой лампы, бестеневого передвижного светильника, наркозной аппаратуры, наркозного столика, большого инструментального стола, передвижного столика для инструментов, биксов на подставках с педальным приводом, настенных или потолочных бестеневых бактерицидных ламп, хирургического инструментария, аппаратов для электрокоагуляции и т.д.
Мебель в операционной должна быть светлой, легкой (из металла, стекла, пластмассы), удобной, простой по конструкции, легко мыться.
Для повышения уровня стерильности воздуха используют средства для очистки воздуха. Для этого используют приточно-вытяжную вентиляцию и фрамуги, которые открывают во время уборки. В операционной влажность воздуха должна быть не меньше 60%, температура – в пределах 22-23оС. Повышенное давление в операционной способствует току воздуха из операционной в другие помещения – это позволяет в несколько раз уменьшить число послеоперационных осложнений.
Очистка воздуха выполняется местными или централизованными методами. Удаление воздуха происходит через вытяжные отверстия, которые располагаются на противоположной стенке. Эффективность мероприятий по очистке воздуха в операционной контролируется посевами воздуха до, во время и после операции, с рук операционной бригады.
Транспортировка больных в операционную и в палату выполняется только на каталке, которая покрыта полиэтиленовой пленкой или клеенкой. Последние обрабатывают соответствующим образом дезинфектантами.
Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы все, что должен сталкиваться с раной, было стерильным. Это достигается путем стерилизации операционного белья, перевязочного и шовного материала, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику контактного и имплантационного инфицирования раны.
Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы:
Предстерилизационная подготовка материала.
Укладка и подготовка к стерилизации.
Стерилизация.
Хранение стерильного материала.
К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязок с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже из вискозы и лигнина.
В понятие операционного белья входят все изделия, которые используются во время операции, а также в работе перевязочных, манипуляционных и специализированных кабинетов. К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служит хлопковая ткань. Операционное белье многократного использования должно иметь специальную метку и складываться для стирки отдельно от другого белья в специальных водонепроницаемых мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов.
Обычно перевязочный материал и операционное белье стерилизуется в автоклаве. Для этого заготовленный и приготовленный к стерилизации материал укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. Существуют следующие способы и виды укладок материала в биксы Шимельбуша.
Универсальная укладка – в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грижесечение, флебэктомия и т.д.).
Целевая укладка – в бикс укладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенный для выполнения конкретной операции (пневмонэктомия, резекция желудка и т.д.).
Видовая укладка – в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками и т.д.).
Основные правила техника безопасности при работе с автоклавом:
Эксплуатация автоклава возможна при наличии разрешения Инспекции по надзору за котлами.
К работе с автоклавом допускаются лица, которые сдали технический минимум по эксплуатации автоклава и имеют соответствующее разрешение.
Обязательно нужно заземлять паровой стерилизатор с электрическим подогревом.
Не приступать к работе на неисправном аппарате.
Во время работы не оставлять аппарат без надзора.
Не доливать воду в лейку во время работы стерилизатора.
По окончании стерилизации отключать нагреватель от сети питания и прикрыть вентиль впуска пара в стерилизационную камеру из парообразующей камеры.
Открывать крышку стерилизационной камеры только после того, как стрелка манометра опустится до нуля.
Перевязочный
материал 
Операционное
белье
Марлевые шарики
Салфетки
Тампоны
Турунды
Бинты
Халаты
Простыни
Полотенца
Наволочки
Маски
Шапочки
Бахилы
Этапы подготовки
к использованию
Предстерилизаци-онная
подготовка
Укладка и
подготовка
к
стерилизации
Стерилизация
Сохранение
стерильного
матеріала
Универсальная
Целевая
Видовая
Послойная
Секторальная
Паром под давлением
Стерилизация
ионизирующим излучением
В биксах Шимельбуша
В мешках
Способы контроля
за стерильностью
Прямой
Непрямой 
Бактериологический
Использование
веществ с определенной точкой плавления
Использование
термоиндикаторов
Использование
термометров
Автоклав
Рабочие фазы
Нагревание
Выравнивание
уничтожение
Охлаждение 
Режимы работы
Основной
Дополнительный
Давление – 2 атм
Температура –
132о
Экспозиция – 20
хв.
Давление – 1,1 атм
Температура –
120о
Экспозиция – 45
хв.
Подготовка рук к операции. Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сестры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Наибольшее количество микроорганизмов скапливаются под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и поражений кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками рассматривается как этап в подготовке их к операции. Обработка рук перед операцией любым из способов начинается с механической очистки.
К классическим методам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина, которые сейчас практически не применяются из-за своей громоздкости и длительности. Способы Фюрбрингера, Альфельда и другие предусматривают предварительное мытье рук стерильной щеткой и мылом. Щетку, что держат в правой руке, намыливают мылом, потом мыло укладывают на тыльную поверхность щетки и удерживают ладонью, в которой находится щетка. Щетка должна перемещаться в направлении от пальцев к предплечью. Кисти находятся выше предплечий, и поток теплой проточной воды направляться от пальцев к локтю. В таком положении начинают и заканчивают мойку щеткой, не допуская отекания воды от локтя к кисти. Сначала моют ладонную поверхность каждого пальца, потом тыльную поверхность и ногтевые ложа, межпальцевые промежутки левой кисти, потом – правой, потом ладонь и тыл левой и правой кистей и, наконец, предплечья до границ верхней и средней трети. Мыльную пену постоянно смывают проточной водой, щетку намыливают по мере необходимости. Во время мытья рук не прикасаются к кранам, поток воды и ее температуру регулируют перед мытьем. Закончив мытье, щетку и мыло укладывают на столик, руки ополаскивают водой и, как и ранее держа кисти рук на уровне груди, просушивают кожу стерильными марлевыми салфетками или полотенцем, не дотрагиваясь к невымытым участкам кожи. Дальше (в зависимости от способа обработки) пальцы, кисти, нижнюю треть предплечья протирают салфетками, обильно смоченными спиртом, раствором церигеля или другим антисептиком. По способу Альфельда руки протирают 96% спиртом на протяжении 5 мин. По Фюрбрингеру после механической очистки руки протирают на протяжении 1 мин. раствором сулемы 1:1000 и потом 96% спиртом на протяжении 3 мин.; в заключение ногтевые ложа смазывают 5% настойкой йода.
В настоящее время более распространенными способами обработки рук перед операцией является способ Спасокукоцкого-Кочергина и обработка рук первомуром (препарат С-4), гибитаном (хлоргексидином).
Способ Спасокукоцкого-Кочергина предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в двух тазах по 3 мин. салфеткой, выполняют последовательно движению, как при мытье щеткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором – до границы верхней и средней трети предплечий. По окончанию мытья руки ополаскивают раствором нашатырного спирта и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечья. Кожу рук осушают стерильными салфетками: сначала обе кисти (эту салфетку бросают), потом последовательно нижнюю и среднюю треть предплечья. Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин. кисти до нижней трети предплечий, потом кончики пальцев, ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Обработка рук первомуром (препарат С-4). Первомур - смесь, которая образуется при реакции муравьиной кислоты и перекиси водорода. Сначала готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода, который смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа, периодически стряхивая смесь. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водорода образуется надмуравьиная кислота, которая имеет сильное бактерицидное действие. Из отмеченного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой. Рабочий раствор пригодный к применению на протяжении дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированными растворами муравьиной кислоты или перекиси водорода. Обработка рук предусматривает предварительное мытье их в течение 1 мин проточной водой с мылом. Потом кисти и предплечья до уровня средней трети обрабатывают в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук можно выполнить 10 раз.
Обработка рук хлоргексидином биглюконатом. Выпускается он в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовый раствор: до 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина биглюконата. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем протирают марлевой салфеткой, смоченной приготовленным раствором, в течение 2-3 мин.
Ускоренные способы обработки рук применяются в амбулаторной практике или в экстремальных ситуациях. Для ускоренной обработки рук используют пленкообразующий препарат церигель, который отличается сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% этиловый спирт. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 секунд смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведенном положении на протяжении 2-3 мин., пока на коже не образуется пленка церигеля. Образовавшаяся пленка имеет защитные и бактерицидные свойства и по окончании операции легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.
Подготовка операционного поля. Предыдущая подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается на кануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья, бритье волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа. После бритья волос кожу протирают раствором спирта.
При обработке операционного поля непосредственно в операционной соблюдают следующе принципы:
обработка должна быть значительно шире, чем зона оперативного доступа
последовательность обработка – от центра к периферии
многократность обработки во время операции (к началу и перед наложением швов)
наиболее загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и опять смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот метод известный як способ Гроссиха-Филончикова.
При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртным раствором брильянтового зеленого (способ Баккала).
Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовый раствор гибитана (хлоргексидина биглюконат), как и для обработки рук хирурга перед операцией.
Может быть применена обработка операционного поля первомуром (3-кратно, в течение 1,5 минут).
При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в бритье волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем применяют один из способов для обработки операционного поля.
Стерилиум используется для гигиенической и хирургической дезинфекции рук. Мгновенное действие алкогольной составляющей против микроорганизмов дополняется антимикробными добавками, которые одновременно гарантируют оптимальное долговременное действие. Добавки для ухода за кожей защищают руки даже при частом применении препарата.
Многочисленные исследования доказали широкий спектр действия, мгновенность действия (при гигиеническом использовании - 30 сек) и остаточное действие (свыше 3 часов под перчаткой) Стерилиума в отношении микроорганизмов.
Стерилиум является препаратом для частого применения.
Стерилиум является универсальным и повсеместно применимым средством. Системы дозирования позволяют отбирать его бесконтактно. Дозаторы могут быть размещены там, где необходима гигиеническая дезинфекция рук.
Методики применения стерилиума
Гигиеническая дезинфекция рук: 3 мл втирать 30 секунд в сухую кожу. Для профилактики туберкулеза выполняется обработка дважды.
Хирургическая дезинфекция рук: минимум 10 мл раствора втирать порциями в течение 3 минут в кожу кистей и предплечья.
Кутаспет Г и Кутаспет Ф используются для перед- и послеоперационной обработки кожи и ран.
Препарат тампоном наносят на кожу, хорошо смочивают ее, выдерживают 5 минут. Для дезинфекции кожи перед инъекциями, катетеризацией, пункциями, взятием крови, мелкими медицинскими операциями, при повреждениях в результате несчастного случая и мелких травм, при экзематозных инфекциях бактериального или грибкового происхождения участки кожи, которые подлежат дезинфицировании, смачивают раствором и выдерживают в течение 30 секунд.
Предоперационная обработка кожи операционного поля: Тампон, смоченный препаратом, применяют для 2-х или 3-х кратной протирки, потом заменяют. Сначала дезинфицируют место предполагаемого разреза кожи, потом прилегающий ареал кожи. Дезинфекцию операционного поля выполняют дважды. Время влияния - 5 минут.
Гигиеническая дезинфекция рук: 3 мл - 30 секунд
Хирургическая дезинфекция рук: 2х5 мл - 5 минут