Руководство по клинической эндоскопии

эндоскопии и широкого использова­ ния ее в клинической практике являет­ ся возможность провести неотлож­ ные исследования, диагностику и лечение различных острых заболева­ ний и их осложнений. Однако суще­ ствует негативное отношение к неот­ ложной эндоскопии [ОгоппеШ М., 1981], основанное на том, что созда­ ние круглосуточной эндоскопической службы не оказало влияния на резуль­ таты лечения, так как большинство хирургических операций поступив­ шим ночью больным производят только утром. С этой точкой зрения нельзя полностью согласиться.

Врач, выполняющий неотложные исследования в ночное время, должен иметь высокую обпгую врачебную подготовку и владеть профессиональ­ ным мастерством. Это позволит ему выбрать правильную эндоскопиче­ скую тактику (вид премедикации и анестезии, выбор первичного эндо­ скопического исследования и переход от диагностического исследования к эндоскопической и хирургической операции).

При выполнении неотложных ис­ следований врач несет непосредствен­ ную ответственность за судьбу боль­ ного, так как от результатов исследо­ вания зависят диагноз и тактика лечения. Следует особо отметить, что деятельность врача осложняется тем, что возникают технические труд­ ности, и исследование необходимо провести в короткий срок без доста­ точного числа помощников. В то же время при ряде острых заболеваний проведение лечебной эндоскопии особенно необходимо, так как она позволяет воздержаться от выполне­ ния экстренных операций или вообще избежать их. Именно в применении неотложной диагностической и лечеб­ ной эндоскопии мы видим возмож­ ность улучшить результаты лечения острых заболеваний и их осложнений.

1.2.3. АМБУЛАТОРНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

Относительная безопасность, техни­ ческая простота и высокая диагности­

ческая эффективность эндоскопии по­ зволяют считать ее прежде всего поликлиническим методом диагнос­ тики и лечения и применять амбула­ торное профилактическое эндоскопи­ ческое обследование организованных групп населения. Только при таком применении эндоскопии можно ши­ роко и с большой отдачей использо­ вать ее высокую диагностическую эффективность, особенно в гастро­ энтерологии, гинекологии, урологии. Для подтверждения этого положения укажем, что в большинстве стран Европы количество операций при ранних формах рака желудка не пре­ вышает I %, а в Японии, где разрабо­ тана и действует специальная система рентгеноэндоскопических исследова­ ний, их частота достигает 30 % [МШег С. е1 а1., 1976]. Нет сомнений в том, что проводить амбулаторные иссле­ дования и операции могут только опытные специалисты и слаженные бригады. Амбулаторные операции можно выполнять, но показания к ним должны быть строго определены.

1.2.4.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКА­ ЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всег­ да служат предметом дискуссий, что объясняется многочисленностью за­ болеваний и их осложнений, разно­ образием эндоскопических методов исследования и лечения, различием стоящих перед ними задач, индиви­ дуальными особенностями больных

имногими другими факторами.

Вотношении плановых исследова­ ний существуют две противополож­ ные точки зрения. Согласно первой из них, современные эндоскопические методы исследования следует при­ менять как можно шире в связи с их высокой диагностической эффектив­ ностью, вторая, наоборот, преду­ сматривает строгий отбор больных для эндоскопического исследования. Оба мнения имеют свои положи­ тельные и отрицательные стороны.

Общие вопросы эндоскопии

Широкое использование эндоскопи­ ческих исследований повышает эф­ фективность диагностики и позволяет выявить доброкачественные и злока­ чественные заболевания на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению. Однако вполне естественно, что при этом увеличи­ вается частота различных осложне­ ний, что дискредитирует метод в глазах врачей и больных.

По нашему мнению, при определе­ нии показаний к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам не­ обходимо учитывать два правила: I) опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследо­ вания; 2) диагностические исследова­ ния должны иметь практическое зна­ чение и играть существенную роль при определении тактики лечения больных. Если эти правила приняты во внимание, то отпадают сомнения в целесообразности эндоскопических исследований.

12.5. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ, ПРЕМЕДИКАЦИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

Целью подготовки больных является безопасное и эффективное проведение эндоскопических исследований и опе­ раций. Готовя больного к исследова­ нию, врач должен решить множество разнообразных задач. Они опре­ деляются, с одной стороны, особен­ ностями общего состояния больного (возраст, характер основного и сопут­ ствующих заболеваний, их осложне­ ний) и местных изменений в области предстоящего вмешательства, с дру­ гой видом и тяжестью эндо­ скопического исследования или опе­ рации, сроками их проведения. Необ­ ходимо производить общую и мест­ ную подготовку больных к эндоско­ пическим вмешательствам.

Общая подготовка включает: 1) коррекцию нарушенных параметров гомеостазиса; 2) снижение или значи­ тельное угнетение некоторых функ­ ций (секреция, тонус и др.) соот­ ветствующих органов и систем; 3)

21

торможение и полное предупрежде­ ние отрицательных эмоциональных реакций больного; 4) разъяснение целей и задач исследований и опера­ ций, предупреждение о возможности неудач и осложнений при их проведе­ нии (психологическая подготовка).

Важное значение имеет профилак­ тика, диагностика и коррекция функ­ циональных нарушений, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем, со стороны которых во время эндоскопических исследований мож­ но ожидать наиболее серьезных осложнений. Своевременная диаг­ ностика заболеваний различных орга­ нов и систем необходима также для правильного выбора средств, исполь­ зуемых для подготовки больных. На­ пример, атропин противопоказан при глаукоме, ряд препаратов вызывает аллергические реакции вследствие не­ переносимости их организмом и т.д.

Снижение секреции желез и тонуса гладкой мускулатуры органов обеспе­ чивает хорошие условия для проведе­ ния исследования. Например, зало­ гом успешной ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллотомии является достаточная релак­ сация двенадцатиперстной кишки, а фибробронхоскопию легче выполнять на фоне угнетения саливации и секреции бронхиальных желез.

Нет сомнений в том, что даже диагностические исследования рег \аа$ паШгаНз (гастроскопия, гистеро­ скопия и др.), не говоря уже об иссле­ дованиях рег орегапопеш, вызывают у больных чувство тревоги.* В связи с этим им необходимо назначать седативные, снотворные и атарактические препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути их введения.

Перед началом и во время проведе­ ния эндоскопических вмешательств в зависимости от их длительности и тяжести вводят нейролептические, холинолитические и ганглиоблокирующие средства. Детям до 10—12 лет медикаментозную подготовку на­ кануне исследования проводить неце­ лесообразно, так как сон у них, как правило, не нарушен. Премедикацию

22

у детей осуществляют по общим принципам.

Важное значение имеет разъяснение целей и задач исследований и опера­ ций, правил поведения больных во время их проведения и в послеопера­ ционном периоде. Больной должен быть уверен в необходимости иссле­ дования, так как только в этом случае он может стать помощником врача.

Местная подготовка включает: 1)

диагностику и лечение заболеваний кожи и слизистых оболочек; 2) опо­ рожнение полых органов и очищение их слизистой оболочки; 3) обеспече­ ние технических условий проведения исследования и его безопасности. Особенности местной подготовки оп­ ределяются видом исследования, его срочностью, характером изменений в органах, обусловленных заболева­ нием и его осложнениями.

При исследованиях рег орегаиопет (цефало-, артро-, торако-, лапароско­ пия и др.) необходима такая же подготовка, как и при хирургической операции. Важное место в подготовке занимает проблема асептики и анти­ септики. Операционное поле следует тщательно подготовить по правилам, принятым в хирургии.

Опорожнение полых органов и очищение их слизистой оболочки необходимы при большинстве иссле­ дований в гастроэнтерологии, бронхологии, урологии. С этой целью накануне или во время эндоскопиче­ ских исследований проводят ряд индивидуально определяемых меро­ приятий: обследование натощак, про­ мывание органов и аспирация их содержимого, назначение слабитель­ ных и клизм, местное прицельное отмывание участков слизистой обо­ лочки, использование пеногасителей и т.д.

При плановых и экстренных эндо­ скопических вмешательствах может возникнуть необходимость в прове­ дении дополнительных исследований для решения некоторых вопросов технического и методического харак­ тера. Это касается, например, приме­ нения перед лапароскопией и торако­

Руководство по клинической эндоскопии

скопией рентгенологических методик у больных, перенесших хирургиче­ ские операции (лапаро- и торакотомия) или имеющих наружные свищи внутренних органов.

Виды и средства подготовки и премедикации должны быть строго индивидуализированы. Одним боль­ ным можно не назначать никаких медикаментозных средств, а при подготовке других необходимо при­ бегать к комплексному использова­ нию транквилизаторов, снотворных, ваголитических и наркотических пре­ паратов. Сроки проведения диаг­ ностических и лечебных эндоскопи­ ческих вмешательств (плановые, экстренные) могут иметь первосте­ пенное значение при выборе средств подготовки и премедикации, опреде­ лении препаратов и путей их введения.

Плановые эндоскопические иссле­ дования проводят, как правило, после многостороннего обследования боль­ ных, которое позволяет выявить нарушение функций органов и систем, а затем произвести их коррекцию. Врач должен тщательно подготовить больного к исследованию, познако­ мившись с особенностями состояния его организма и течения болезни, прогнозируя возможность неудач и осложнений и обеспечив их профи­ лактику.

При экстренных эндоскопических исследованиях предварительный контакт врача с больным непродол­ жителен, а порой времени для него практически нет. Минимальны и воз­ можности общей и местной подготов­ ки больных. В этих условиях успех эндоскопических вмешательств зави­ сит от опыта специалиста, слажен­ ности действий персонала, наличия необходимых аппаратуры и инстру­ ментов.

Разнообразие эндоскопических вме­ шательств обусловливает многооб­ разие способов и средств обезболива­ ния. В современных условиях исполь­ зования в эндоскопии гибких прибо­ ров с волоконной оптикой местная анестезия в сочетании с прсмедикацией является методом выбора при

Общие вопросы эндоскопии

выполнении большинства диагности­ ческих и лечебных исследований. Сохранение при их выполнении мо­ бильности больного является жела­ тельным и даже необходимым усло­ вием, позволяющим обеспечить безо­ пасность и эффективность вмеша­ тельств.

Для анестезии слизистых оболочек ротоглотки и бронхов целесообразно применять 2—5% растворы ксикаина (лидокаин, лигнокаин, ксилокаин) и тримекаина (мезокаин). Способы на­ несения анестетиков разнообразны: орошение, аппликация, полоскание. Экономично и эффективно примене­ ние препаратов в виде аэрозолей. Для местной инфильтрационной анесте­ зии при эндоскопических исследова­ ниях рег орегапопеш, кроме указан­ ных выше препаратов, используют 0,25—1 % раствор новокаина. Этот анестетик традиционно пользуется наибольшей популярностью, хотя уступает ксикаину и тримекашгу в эффективности и отличается несколь­ ко большей токсичностью.

Наряду с методами местной анес­ тезии в современной эндоскопии при применении гибких и особенно жест­ ких приборов широко используют также общее обезболивание (неин­ галяционный, ингаляционный и ком­ бинированный наркоз). Его примене­ ние показано: 1) у детей раннего возраста; 2) у больных с нарушенной и лабильной психикой; 3) при травма­ тичных и болезненных эндоскопиче­ ских вмешательствах.

При тяжелом состоянии больных, большом объеме и длительности эндоскопических вмешательств, даже если их проводят под местной анесте­ зией, необходимо участие врачейанестезиологов.

12.6. ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Технические возможности современ­ ных эндоскопов (разрешающая спо­ собность оптики, необходимые гиб­ кость и упругость, наличие различных приспособлений) настолько высоки, что с их помощью можно детально

23

осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой обо­ лочки или серозного покрова, не­ смотря на их норой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кро­ воизлияния, изъязвления, новообра­ зования и т.д.

Визуальная диагностика различ­ ных доброкачественных и злокаче­ ственных, хронических и острых заболеваний основывается на выявле­ нии их прямых и косвенных эндоско­ пических признаков. Прямые призна­ ки отражают патологоанатомический субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные — в тех случаях, когда очаг, расиологающийся в обследуемом или рядом располо­ женном органе, по различным причи­ нам не может быть осмотрен.

Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифферен­ циальной диагностики доброкаче­ ственных и злокачественных пора­ жений (изъязвлений, новообразова­ ний) больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доб­ рокачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические при­ знаки. Например, по данным В. П. Стрекаловского и А. И. Кузьмина (1978), ни в одном случае при ранних полипоидных формах рака ободоч­ ной кишки на основании данных осмотра диагноз правильно поставлен не был. По сообщению Козсп (1979), из 210 изъязвлений желудка, имевших вид злокачественных, 12,8 % оказались доброкачественными, а из 496 по виду доброкачественных 5% были малигнизированными.

Расширить диагностические воз­ можности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увели­ чивающей оптикой в сочетании с витальными красителями. Примене­ ние таких аппаратов в гастроэнтеро­ логии позволило выделить четыре

типа мельчайших повреждений пище­ вода [Коиги Т., 1975] и пять типов повреждений желудка [8ококд и соавт., 1978].

1.2.7. БИОПСИЯ

В настоящее время эндоскопия не­ мыслима без биопсии и морфологи­ ческого исследования биопсированной ткани, поскольку непреложным законом является гистологическая и цитологическая верификация эндо­ скопических данных при любых полипоидных, язвенных и инфильтративных процессах.

Разнообразие топографических и анатомических особенностей органов (желудок, бронхи, печень) обусловило применение специальных инструмен­ тов для их биопсии. Созданы разно­ образные иглы, катетеры, щетки, кюретки и щипцы для проведения пункционной, аспирационной, щип­ цовой и других видов биопсии.

Пункционную биопсию чаще производят при заболеваниях печени, легких и средостения, при глубоко расположенных поражениях.

Ее можно выполнять «вслепую», под визуальным и рентгенологи­ ческим контролем. При проведении этого вида биопсии существует отно­ сительно высокая степень риска, но ее информативность высока: в 70—90% наблюдений можно получить мате­ риал, пригодный для цитологическо­ го, а нередко и гистологического исследования.

Аспирационную биопсию исполь­ зуют главным образом при исследо­ вании бронхов. Ее производят с помощью катетеров и аспираторов, в которые засасываются патологически измененные ткани или жидкость.

Кюретажная и браш-биопсия

имеют особое значение в бронхопульмонологии и гинекологии. Их произ­ водят «вслепую» и под контролем зрения специальными инструментами

— щетками-скарификаторами и кюретками и применяют при воспа- лительно-инфильтративных и об-

структивных процессах наряду с другими методами биопсии.

Щипцовая биопсия — наиболее распространенный вид биопсии в эндоскопии. Ее выполняют при по­ верхностно расположенных очагах поражения под визуальным контро­ лем. С прицельной биопсией, открыв­ шей широкие перспективы использо­ вания прижизненных морфологи­ ческих исследований, были связаны надежды клиницистов на решение проблемы ранней диагностики рака. Однако первые восторженные откли­ ки сменились сдержанным отноше­ нием к прицельной щипцовой био­ псии как к методу дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений. Напри­ мер, по сводной статистике Р. Негтапек (1973), при малигнизированных полипах и ранних формах рака желудка ошибки при щипцовой био­ псии достигают 8—60%.

Причинами, обусловливающими ошибочные результаты морфологи­ ческих исследований материала, по­ лученного при прицельных биопсиях, являются: невозможность взять ткань опухоли в достаточном объеме в связи с особенностями ее роста, нарушение правил выполнения био­ псии, направильное хранение и при­ готовление препаратов и др. Первые две причины заслуживают особого внимания. Неудачи обусловлены тем, что неправильно выбирают место биопсии (рис. 1.12, а), бранши биопсийных щипцов не проникают в глубь слизистой оболочки и НС забирают пораженную ткань (рис. 1.12, б), захватывают мало фрагмен­ тов или они оказываются слишком маленькими. Избежать диагности­ ческих ошибок можно лишь в одном случае: для гистологического иссле­ дования необходимо удалить все полиповидное новообразование, изъязвление, выбухание или значи­ тельную его часть.

Такая возможность появилась I связи с внедрением в клиническук практику петельной биопсии [Бала лыкин А. С. и др., 1976; Мапе^оИ В.

Общие вопросы эндоскопии

1973; ОПещапп К., 1974]. Ее произ­ водят диатермической петлей по типу эндоскопической полипэктомии (рис. 1.13). При петельной биопсии захва­ тывают значительно больше ткани, чем при щипцовой. Важную роль в решении проблемы дифференциаль­ ной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений долж­ на сыграть и «горячая» биопсия [\№Шат8 С.-М., 1975], которую вы­ полняют диатермическими щипцами, имеющими изоляционное покрытие и большие чашечки.

Создание специального инстру­ ментария и совершенствование опера­ тивной техники привело к разработке методики биопсии подслизистых опу­ холей [Балалыкин А. С, Корнилов Ю. М., 1978; Зггаисп М. е1 а1., 1975], которая заключается в рассечении и иссечении слизистой оболочки над опухолью, обнажении, электрорезек­ ции и электроэксцизии опухоли (см. 2.3.1.3).

Следует отметить очень важную деталь, характеризующую результа­ ты биопсий при раке: положительные результаты биопсий при запущенных

1.12.Щипцовая биопсия при ранних формах рака. Объясне­ ние в тексте.

1.13.Биопсия с помощью диа­

термической петли.

а - погружение раскрытой петли в слизистую оболочку органа; б - электроэксцизия участка слизис­ той оболочки; в - дефект слизис­ той оболочки после биопсии.

25

формах, как правило, отмечаются реже, чем при ранних. Например, по сведениям XV. Кбвсп (1978), из 362 больных раком желудка диагноз при биопсии установлен у 88,6%, а из 66 больных с ранними формами рака — У 97%.

методом получения на стекле мазковотпечатков фрагментов тканей после биопсии, а также путем прицельного промывания исследуемого участка органа и аспирации промывных вод. В гастроэнтерологии 58 % исследова­ телей используют метод мазковотпечатков, 26% — метод смыва, а 16% комбинируют оба метода. Эф­ фективность цитологических исследо­ ваний при ранних формах рака желудка, по сводной европейской статистике, достигает 72% [МШег С. ет. а1., 1979]. Большим достижением последних лет явилась возможность получать материал для цитологи­ ческих исследований из ранее не­ доступных органов (поджелудочной железы, желчных протоков) путем катетеризационной аспирации. Р. 7л\-

26

юип (1979) предложил, для того чтобы предотвратить потери клеток при извлечении щеток-скарификато- ров, заключать их в тефлоновый катетер. Это простое устройство может сыграть важную роль в рас­ ширении клинического использова­ ния цитологических методов.

12.8. ХРОМОЭНДОСКОПИЯ

Эндоскопия с прицельной биопсией не могут окончательно решить проб­ лему дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачествен­ ных заболеваний. Это объясняется трудностями выявления небольших очагов поражения на обширных и разнообразных по рельефу поверх­ ностях органов и идентичностью эндоскопических признаков многих заболеваний. Диагностические ошиб­ ки в гастроэнтерологии достигают 15—57%, а в бронхологии — 42% [Савельев В.С. и др., 1977; Синев Ю.В. и др., 1978; Нестеренко Ю.А. и др., 1979; Овчинников А. А., 1980; Рапз Т.Е., 1974; \Мпауег 8.Х е1 а1., 1979]. Недостаточно эффективны визуаль­ ные исследования и при определении истинных границ злокачественных поражений и воспалительно-дегенера­ тивных изменений. Кроме того, для правильного выбора метода лечения наряду с диагностикой органических изменений во время эндоскопии важ­ но изучить и функциональные особен­ ности органов.

Несомненным прогрессом в эндо­ скопии явилось создание принци­ пиально новых методик с использо­ ванием витальных красителей: метиленового синего, нейтрального крас­ ного, конго красного, индигокармина, раствора Люголя. Витальные краси­ тели применяют с целью диагности­ ровать ранние формы рака и пред­ раковые заболевания, изучать топо­ графию функциональных и органи­ ческих поражений, осуществлять контроль за эффективностью лечения.

По классификации К. Ка\уа1 и соавт. (1979). эффективность витальных красителей осно­

Руководство по клинической эндоскопии

вана на таких свойствах, как контрастирова­ ние, биологическое, химическое и флюоре ­ сцентное воздействие на ткани. Контрастный метод основан на усилении рельефа слизи­ стой оболочки органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий, индигокармин, синий Эванса). Биологическое воздей­ ствие означает проникновение краски через мембрану клетки в цитоплазму и окрашива­ ние 1П уц'го (метиленовый синий). Краситель (конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя) может вступать в хими­ ческую реакцию с веществом эпителиальных клеток и секретом, и м е ю щ и м соответствую­ щий уровень рН, на основании которой м о ж н о судить о функциональном состоянии органов.

В настоящее время во многих разделах медицины применяют пря­ мые и непрямые методы хромоскопии. При прямых методах краситель наносят на поверхность органов не­ посредственно во время эндоскопи­ ческого исследования через катетер или инструментальный канал эндо­ скопа. При этом возможны диагно­ стические ошибки (ложноположительные результаты) вследствие того, что окрашивается не только ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать этих оши­ бок помогает тщательная подготовка органа перед нанесением красителя (механическая очистка, растворение и удаление слизи, нейтрализация среды и т.д.).

Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет иссле­ дуемого органа перед эндоскопи­ ческим исследованием: больной может выпивать раствор красителя или его вводят через зонд либо в виде клизмы. Так же как и при применении прямых методов, необходима пред­ варительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию для полу­ чения более точных результатов.

Хромоэндоскопические методы не получили еще широкого распростра­ нения в клинической практике, хотя они просты и безопасны. Мнения специалистов об этих методах проти­ воречивы. Несомненно, что они спо­ собствуют улучшению диагностики органических поражений и функцио­ нальных расстройств исследуемых

Общие вопросы эндоскопии

органов и могут иметь самостоятель­ ное значение или быть индикаторами при проведении прицельных биопсий.

12.9.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

ИРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДО­ ВАНИЯ В ЭНДОСКОПИИ

Пути и формы сочетанного примене­ ния эндоскопических, рентгенологи­ ческих и радиологических методов многообразны. Использование рент­ геноскопии, рентгенографии, рентгеноконтрастных и радиологических методов существенно повышает уро­ вень диагностики и расширяет воз­ можности эндоскопических исследо­ ваний.

Рентгенологические методы могут иметь вспомогательное значение, обеспечивая контроль за проведением эндоскопических исследований и пре­ дупреждая ошибки и осложнения. Например, визуальный рентгеноло­ гический контроль необходим для определения положения эндоскопа или биопсионного инструмента при бронхоскопии и колоноскопии, кате­ тера и папиллотома при ретроград­ ной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии.

Рентгеноконтрастные исследова­ ния имеют и самостоятельное значе­ ние. Разработка некоторых новых методик стала возможна именно благодаря применению эндоскопов, которые позволили прицельно вво­ дить рентгеноконтрастные препара­ ты и получать рентгенограммы соот­ ветствующего органа или его части. В настоящее время большое значение придают селективной бронхографии, анте- и ретроградной холангиографии и панкреатографии, которые выполняют с помощью эндоскопов. Прицельное введение рентгеноконтрастных веществ можно использо­ вать при гастродуодено- и колоно­ скопии для уточнения характера рельефа органов, особенно при нали­ чии их сужений, являющихся техни­ ческими помехами при визуальных исследованиях. Получили развитие фистулоскопия и фистулография.

27

Весьма перспективным является использование радиоизотопных ме­ тодов диагностики и лечения в ком­ бинации с эндоскопическими мето­ дами. Направленное подведение дат­ чиков и радиоактивных препаратов к очагу поражения играет все более важную роль в диагностике и лечении онкологических заболеваний внутрен­ них органов [Поддубный Б. К., 1981].

Рентгенологические и радиологи­ ческие методики будут, несомненно, шире применяться в эндоскопии для диагностики заболеваний и контроля за эффективностью лечения. Перспек­ тивы их практического использова­ ния зависят прежде всего от наличия совершенных рентгеновских и радио­ логических установок, безопасных рентгеноконтрастных и радиоактив­ ных препаратов, решения многих организационных вопросов (защита больного и персонала, предохранение эндоскопов от излучения, регламента­ ция лучевых нагрузок).

12.10.ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ

Эндоскопические электрохирурги­ ческие вмешательства применяют в различных разделах медицины, и диапазон их использования постоян­ но расширяется по мере создания соответствующих инструментов. Электрорезание и коагуляция ста­ новятся обычными операциями в эндоскопии и требуют к себе самого пристального внимания, поскольку они не только эффективны, но и опасны для больных и персонала. В электрохирургии применяют ток с частотой до 1 млн. циклов в секунду. Проходя через ткани, он приводит к нагреванию внутриклеточной жид­ кости до высоких температур и разрушению клеток образующимся паром. Решающее значение при реза­ нии имеет плотность тока в области активного электрода (петли, щипцов), имеющего небольшую площадь по сравнению с пассивным электродом (пластиной на теле больного). Если

28

оба электрода небольшие и располо­ жены рядом, то они оба становятся активными (биактивная диатермокоагуляция).

Ток может быть рассекающим, коагулирующим и смешанным в зависимости от величины электродов и силы тока. Чем тоньше электрод (0,3 мм и меньше) и больше сила тока, тем выше эффект резания и ниже — коагуляции. Это всегда нужно учиты­ вать при операциях, определяя их цель (рассечение или гемостаз) и комбинируя силу тока и величину электродов для достижения лечебно­ го эффекта и предотвращения разви­ тия осложнений. К осложнениям электрохирургических операций от­ носятся: шок, возникающий при утеч­ ке тока и включении низкочастотного тока, кровотечения, перфорации и ожоги органов при нарушениях пра­ вил выполнения операции.

Эффективность электрохирургических опе­ раций и их безопасность определяются зна­ нием персоналом аппаратуры, правил ее эксплуатации и мер предосторожности, из которых можно выделить главные:

1. Предотвращение ожогов в области неак­ тивного электрода обеспечивают его боль­ шая площадь и плотное прилегание к телу больного вне мест густого оволосения и рубцов. В этих случаях отмечается высокая плотность тока в области активного электро­ да и низкая - в области неактивного.

2.Во избежание осложнений со стороны сердца (фибрилляция) необходимо использо­ вать ток с частотой выше 300 кН. к которой миокард менее чувствителен.

3.При диатермической коагуляции жела­ тельно использовать в электрической цепи систему с обратной связью для предотвраще­ ния утечки тока и профилактики ожогов у оператора и больного. При наличии в эндоскопе металлических частей, контакти­ рующих с больным, опасность возникнове­ ния ожогов увеличивается.

4.При работе с диатермическим током в области концентрации взрывчатых газов (толстая кишка) возможны взрывы, поэтому необходимо соблюдать меры предосторож­ ности: хорошо подготовить больных, запол­ нять орган инертным газом и т.д.

5.Нельзя разрывать электрическую цепь. При разрыве ее в области активного электро­

да возникает опасность механического реза­ ния без коагуляции, а при неполном контакте в области неактивного электрода возможен ожог участков тела, контактирующих с электродом. Во избежание этих осложнений

Руководство по клинической эндоскопии

перед операцией необходимо проверять целость электрической цепи.

6.При наличии жидкости, слизи и крови в области операционного поля, при прикосно­ вении диатермическим зондом не только к избранному, но и близко расположенным участкам операционного поля непосредствен­ но или через отсекаемую ткань возможны ожоги. Для их предупреждения необходимо проводить операцию строго под контролем зрения, хорошо очищать операционное поле

исоблюдать правила выполнения коагуля­ ции.

7.Желательно применять изолированные инструменты и защитные приспособления (резиновые перчатки, изолирующее покрытие эндоскопа).

Ультразвуковая диагностика полу­ чила высокую оценку как абсолютно безопасный и достаточно эффектив­ ный метод, который можно при­ менять в различных областях меди­ цины. Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры рас­ ширяет диагностические возмож­ ности обоих методов и способствует развитию нового направления в диаг­ ностике.

К настоящему времени появились первые сообщения о результатах эндоскопической ультразвуковой диагностики [$топ1 XV. е1 а1., 1980]. Японская фирма «А1ока» изготовила специальный ультразвуковой лока­ тор для эндоскопов, который монти­ руют на дистальном конце эндоскопа. Неподвижная часть локатора имеет длину 8 см, ультразвуковая частота прибора 5 мГц, глубина локации — 8—11 см, фокусное расстояние - 30 см. Прибор позволяет обследовать органы грудной и брюшной полости (сердце, легкие, поджелудочную же­ лезу, желчные протоки). Недостат­ ками его являются малая глубина локации и небольшой сектор обсле­ дования.

Использование лазерного излуче­ ния в эндоскопии является крупней­ шим достижением современной нау­ ки. Лазерная установка, которую применяют в эндоскопии, включает источник энергии, световод и эндо­ скоп. В гибких эндоскопах исполь­ зуют лазеры с короткой волной излучения: УАО-лазер (длина волны

Общие вопросы эндоскопии

1.06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм). В жестких эндо­ скопах можно применять С02 -лазер с длинной волной (10 мкм).

Лазерный луч проводят по кварце­ вому световоду, размещающемуся в инструментальном канале (диаметр более 1,7 мм) эндоскопа с торцевой и скошенной оптикой. Параллельно лазерному лучу к операционному полю подают регулируемый поток углекислого газа (С02 ), позволяющий очистить и осушить операционное поле и предотвратить воспламенение газовой смеси, богатой кислородом и другими взрывоопасными газами. Для наведения невидимого лазерного луча используют видимый (красный) луч гелий-неонового лазера.

Лечебное воздействие лазерного излучения основано на деструкции тканей в результате генерации в них тепла и нагревания их до 100°С, а также раздражающем действии на ткани. Эти качества обусловливают широкий диапазон его применения: остановка кровотечений из изъязвле­ ний, опухолей и других источников; ликвидация новообразований, гемангиом, телеангиэктазий; ускорение ре­ генерации хронических язв [Панцырев Ю. М. и др., 1975; РшЬтог^еп Р. е1 а1., 1976].

Положительными качествами фо­ токоагуляции являются отсутствие необходимости контакта инструмен­ та с тканями, небольшая (до 2 мм) зона коагуляции, гемостатический эффект, эиителизация дефектов без образования рубцов. Безопасность применения лазерного излучения в эндоскопии обеспечивается концен­ трацией энергии в поверхностных

29

слоях тканей, направленным воз­ действием, регулируемой экспози­ цией.

1.2.11. ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

В настоящее время эндоскопию ис­ пользуют не только как диагности­ ческий метод. Усовершенствование эндоскопов и инструментария, приме­ нение диатермических токов, лазерно­ го излучения и других физико-хими­ ческих методов обусловило широкое развитие оперативной эндоскопии. Внедрение разнообразных эндоско­ пических вмешательств в клини­ ческую практику обусловлено необ­ ходимостью проведения шадящих, но качественно полноценных в лечеб­ ном отношении операций.

Эндоскопические операции можно применять как самостоятельный ме­ тод лечения, а также при предопера­ ционной подготовке больных. Значе­ ние эндоскопических операций осо­ бенно велико в геронтологии, по­ скольку очевидна тенденция к увели­ чению числа хирургических боль­ ных пожилого возраста, имеющих высокую степень операционного риска.

Эндоскопические операции в на­ стоящее время проводят во многих разделах медицины (бронхопульмонологии, гастроэнтерологии, гинеко­ логии, урологии) и показания к ним расширяются. Для проведения эндо­ скопических операций требуются глубокие знания и высокое профес­ сиональное мастерство врача-эндо­ скописта, постоянное совершенство­ вание инструментов, тщательный от­ бор и подготовка больных.

Осложнения при эндоскопических ис­ следованиях, проводимых с по­ мощью фиброскопов, возникают до­ вольно редко, поэтому им уделяют недостаточно внимания. Это создает

ложное впечатление о полной безо­ пасности фиброэндоскопии. Нет со­ мнений в том, что по сравнению с исследованиями, выполняемыми с помощью жестких эндоскопов, фиб-