Руководство по клинической эндоскопии

90

тают подготовленные специалисты, располагающие набором современ­ ных холедохоскопов.

2.1.15.ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ СВИЩИ И ДРЕНАЖИ

При хирургическом лечении некото­ рых заболеваний органов брюшной полости оперативное вмешательство завершают наложением свищей на полые органы, а ряд заболеваний может осложняться образованием наружных и внутренних свищей (ки­ шечных, желчных, панкреатических и

Руководство по клинической эндоскопии

др.). Для выбора правильной тактики лечения свищей, выявления причин, осложняющих их течение, установле­ ния локализации, формы, протяжен­ ности, диаметра и направления сви­ щевого хода в клинической практике

фиброскопов позволило производить

Данилов и В.В. Цвиркун (1978), Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1980), Ю.В. Синев и Я. В. Гавриленко (1980), В.Д. Федоров и В.П. Стрекаловский (1980). Этот эндоскопический метод позволяет не только осмотреть стен­ ки свищевого хода, определить его направление и связь с органами или тканями, но и в ряде случаев выявить

ности из-за легкой ранимости тканей и кровоточивости «свежих» грануля­ ций. Значительно расширяет диаг­ ностические возможности фистуло­ скопии прицельная биопсия. Для уточнения места нахождения дистального конца аппарата, размеров и формы полости, выявления мелких разветвлений свищевого хода про­ водят рентгенологическое исследова­ ние, которое по показаниям может быть завершено прицельной селектив­ ной рентгеноконтрастной фистулографией.

У больных с наружными желчными свищами, в том числе и транспеченоч­ ными, фистулоскопию можно завер­ шить холедохоскопией. При этом иногда удается установить причину длительного существования свищей: наличие резидуальных камней, Руб­ цовых стриктур, гнойного холангита и др. Фистулохоледохоскопия в этих условиях может стать и лечебной процедурой: можно захватить камень специальным инструментом (цапкой, корзинкой Дормиа) и извлечь его вместе с аппаратом или раздробить конкремент и вымыть его фрагменты струей раствора, произвести дилата-

2.63. Интраоперационная холедохоскопия. Свищевой ход пос­ ле наружного дренирования об­ щего желчного протока.

цию области сфинктера БСД, при­ цельную антибактериальную сана­ цию желчных путей и др.

При наличии свищей мягких тканей во время фистулоскопии иногда уда­ ется обнаружить лигатуру и костный секвестр, которые можно удалить с помощью захватов, проведенных че­ рез канал аппарата. После устранения причины образования свища может быть применен метод пломбирова­ ния свищевого хода или патологи­ ческой полости быстр ополимеризующимися препаратами с включенными в них антибиотиками. Этой мани­ пуляции предшествует тщательная санация свища с бактериологическим и цитологическим контролем.

Перспективна разработка вопросов фистулоскопии аноректальной об­ ласти. При этом наиболее трудно осуществить фистулоскопию при на­ личии внутреннего неполного рек­ тального свища: фистулоскоп вводят в свищевой ход через ректоскоп. Осмотр внутренних свищей заканчи­ вают их катетеризацией и выполне­ нием селективной фистулографии.

Неудачи и осложнения. Несмотря на довольно высокую разрешающую способность и кажущуюся простоту выполнения фистулоскопии, при ее применении существует опасность развития серьёзных осложнений, та­ ких, как перфорация свищевого хода и распространение инфекции, повреж­ дение сосудов и соседних орга­ нов с соответствующими последстви­ ями.

2.1.16. МЕТОДЫ ХРОМОЭНДОСКОПИИ

Применение витальных красителей в эндоскопии расширяет ее возмож­ ности в диагностике функциональных и морфологических изменений орга­ нов пищеварительного тракта. Ис­ пользуют метиленовый синий, индигокармин, конго красный, нейтраль­ ный красный, раствор Люголя и другие красители.

Секреторную функцию желудка, его секреторную топографию и ощелачивающую способность антраль-

ного отдела изучают с помощью конго красного и нейтрального крас­ ного. Для диагностики морфологи­ ческих изменений (воспаление, добро­ качественные и злокачественные по­ ражения) используют индигокармин, метиленовый синий и раствор Люголя, обладающие способностью конт­ растировать и биологическими свой­ ствами. Распределяясь по поверх­ ности органа, краситель делает более контрастным рельеф его слизистой оболочки, на фоне которого легко выявляются мельчайшие изменения. Могут отмечаться диффузия краски через мембрану дефектной клетки (рак) и абсорбция ее неповрежденны­ ми клетками (кишечная метаплазия). Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

2.1.16.1. Хромоэзофагоскопия

При эзофагоскопии применяют раст­ воры Люголя и метиленового синего. Специальной подготовки больных к исследованию не требуется.

Метод прямого распыления 5% раствора Люголя, рекомендованный ЗсЬШег (1933) для определения ранней стадии рака шейки матки, предложен 8. Тогпе и соавт. (1975) для диагности­ ки заболеваний пищевода, прежде всего рака. По данным авторов, нормальный эпителий пищевода ок­ рашивается в коричневый цвет, по­ верхность его становится шелковис­ той. Участки воспаления, лейкопла­ кии и злокачественного поражения слизистой оболочки пищевода и же­ лудок не окрашиваются.

При применении метиленового си­ него неизмененная слизистая оболоч­ ка пищевода и доброкачественные поражения (эрозии, полипы) не окра­ шиваются, но злокачественные ново­ образования становятся ярко-синего цвета [Синев Ю.В. и др., 1981].

2.1.16.2. Хромогастроскопия

Хромогастроскопия с метиленовым

синим и индигокармином. Впервые

методику эндоскопического рассеива­

ния метиленового синего в желудке описал Тзио'а (1967). В последующих работах [Кажа1 К. е( а1., 1974; Ыа К. е1 а!., 1975] приведены результаты экс­ периментального и клинического ис­ пользования метода хромогастроскопии с метиленовым синим и индигокармином и показаны его диагностические возможности.

Индигокармин не окрашивает сли­ зистую оболочку, его применяют для контрастирования ее рельефа (рис. 2.64, а, б), а метиленовый синий, кроме того, окрашивает злокаче­ ственные новообразования и кишеч­ ную метаплазию, его используют для их прижизненной диагностики.

Для хромогастроскопии при­ меняют 0,3—1,7% раствор индигокармина и 0,25 —0,5 % раствор мети­ ленового синего. При прямом нанесе­ нии краски на слизистую оболочку с помощью фиброскопа мельчайшие структуры выявляются лучше, чем при непрямом [Ыа К. е! аЦ 1973]. При применении последнего способа кра­ ситель, выпитый больным, может смешаться в желудке со слизью и желудочным соком, поэтому требу­ ется тщательная подготовка больных к исследованию.

Для устранения пенистой слюны и слизи, которые окрашиваются в си­ ний цвет и мешают оценке результа­ тов, за 20 мин до исследования больной выпивает 20—50 мл раство­ ра, включающего протеолитический фермент (например, хемопсин), бу­ ферный раствор и пеногаситель [Лукомский Г. И. и др., 1975]. К. Ыа и соавт. (1973) установили, что наибо­ лее эффективным, поддерживающим рН среды на нейтральном уровне является буферный раствор, вклю­ чающий 500 мг НС03 ,200 мг К Н 3 Р 0 4 , 800 мг НР0 4 . Состав и количество раствора могут варьировать в зави­ симости от секреторной функции желудка. Премедикация и анесте­ зия — как для проведения обыч­ ной гастроскопии.

П р и п р я м о м с п о с о б е хромо­ гастроскопии после эндоскопического исследования пищевода, желудка и

Эндоскопия в гастроэнтерологии

двенадцатиперстной кишки и оценки их видимых изменений на слизистую оболочку желудка в выбранном месте через распылительный катетер на­ носят 0,25% раствор метиленового синего или индигокармина. Окраши­ вание может быть прицельным и тотальным. При прицельном окра­ шивании предварительно смывают слизь со слизистой оболочки 0,5% раствором бикарбоната натрия. Кра­ ситель покрывает поверхность сли­ зистой оболочки желудка, делает ее рельефной или избирательно окра­ шивает отдельные участки.

П р и н е п р я м о м с п о с о б е хромо гастроскопии желудок промы­ вают через зонд раствором бикарбо­ ната натрия, а затем вводят 10—20 мл 0,5 % раствора метиленового сине­ го (больной может выпить этот раст­ вор).

Срок аппликации красителя и время последующей гастроскопии устанав­ ливают индивидуально в зависи­ мости от моторной функции желудка

—30—120 мин. Если красителя много

ион мешает проведению исследо-

2.64. Хромодуоденоскопия с ин­ дигокармином.

а - до нанесения красителя рельеф кишки кажется нормальным; 6 - после окраски четко видны очаги гиперплазии слизистой обо­ лочки.

2.65. Хромодуоденоскопия с ме­ тиленовым синим при хрони­ ческой язве.

2.66. Гастроскопия у больного с инфильтративно-язвенной формой рака желудка. Участок инфильтрации стенки желудка с дефектом слизистой оболоч­ ки.

мым методом у того же боль­ ного. Произведена аппликация метиленового синего.

2.68. Хромогастроскопия у то­ го же больного. Стойкое окра­ шивание участка слизистой оболочки желудка в области ее дефекта.

95

вания, то можно аспирировать его через эндоскоп.

Результаты хромо гастроскопии могут быть различными: краситель либо равномерно покрывает поверх­ ность слизистой оболочки, скапли­ ваясь в ямках и бороздках (он легко смывается с непораженной слизистой оболочки струей воды), либо стойко окрашивает в синий цвет язвенные (рис. 2.65) и канцероматозные (2.66— 2.68) поражения. Слизь, слюна и фибрин окрашиваются в голубой цвет. Синее окрашивание может быть и при кишечной метаплазии. Окра­ шивание канцер о мато зной ткани рав­ номерное и стойкое. Для исключения ложных результатов необходимо прибегать к прицельному удалению краски струей воды из катетера, снимать пласты окрашенной слизи щипцами и щеткой.

Синее окрашивание при использовании ме­ тиленового синего объясняется тем, что при раке происходит диффузия краски через мембрану пораженной клетки, а при кишеч­ ной метаплазии — абсорбция ее эпителиаль­ ными клетками [РеуЫе Р.. ТзсЬеп Н„ 1975].

Хромогастроскопия дает положительные результаты в том случае, если краска контак­ тирует с тканью опухоли. При внутрислизистом и подслизистом росте методика неэффективна и синего окрашивания не происходит. Однако и в этих случаях можно выявить некоторые косвенные признаки, свидетельствующие о глубоком расположе­ нии опухоли: изменения структуры слизистой оболочки, эрозии, различные по размерам, форме и расположению гранулы, грубая поверхность слизистой оболочки с неравно­ мерной гиперемией, образование складок и слияние концентрических складок слизистой оболочки, мелкие выемки с неправильными краями. Эти признаки характеризуют зло ­ качественный процесс и становятся более отчетливыми при рассеивании красителя [1йа К. ег а1„ 1975].

При раке хромогастроскопия не дает ложноположительных результатов [Е)еуЫе Р.,Т$сНеп Н., 1975], а ее эффективность дости­ гает 7 7 , 8 % [Ка^а! К. е1 а!., 1974]. Х р о м о ­ гастроскопия с метиленовым синим является эффективным м е т о д о м наблюдения за дина­ микой заживления Дефектов слизистой о б о ­ лочки и оценки особенностей этого процесса (образование грануляций и рубцовой ткани, эпителизация). Хромогастроскопия эффек­ тивна и при диагностике кишечной мета­ плазии. Р. ЬеуЫе и Н. ТзсЬеп (1975) у 17 из 50 больных с нормальной визуальной эндоско­ пической картиной обнаружили множествен-

96

ные очаги гомогенного окрашивания, типич­ ного для рака. При биопсии и гистологиче­ ских исследованиях в этих участках диагнос­ тирована кишечная мета плачи н и, реже, выявлены клетки, секрегмрукнцие слизь.

Н е д о с т а т к и хромогас троскопии с использованием синих красите­ лей следующие: I) плохо очищается от слизи поверхность слизистой обо­ лочки желудка при его промывании, поскольку желудок при этом не растя­ гивается и растворитель не попадает в углубления складок; 2) трудно уда­ лить всю слизь, так как она постоянно секретируется; 3) отрицательные ре­ зультаты могут быть получены и при подслизистом расположении опухоли, и при самых начальных (сапсегш зни) формах малигнизации [Ыа К. е1 а1., 1975].

На основании результатов анализа накопленных немногочисленных све­ дений, требующих дальнейшего уточ­ нения, можно считать, что хромо­ гастроскопия с метиленовым синим позволяет: 1) лучше оценивать изме­ нения макроскопической картины слизистой оболочки, контролировать процесс заживления хронических язв на разных его этапах (границы, количество и качество грануляций); 2) выявлять мельчайшие доброкаче­ ственные повреждения (эрозии, руб­ цы, деформации складок слизистой оболочки); 3) определять распростра­ ненность злокачественной инфиль­ трации; 4) дифференцировать неболь­ шие доброкачественные и злокаче­ ственные (ранние формы рака) пора­ жения; 5) обозначать множественные очаги злокачественного поражения ранним раком и определять возмож­ ность их удаления через эндоскоп диатермической петлей.

Не уменьшая достоинств хромогастроскопии, мы считаем, что глав­ ная цель применения метода — обнаружение участков, подозритель­ ных на злокачественное поражение (ранний рак), и определение места проведения прицельной биопсии. Морфологическая верификация диаг­ ноза при хромоскопии обязательна.

Руководство по клинической эндоскопии

ным. Методика хромогастроскопии с конго красным претерпела со време­ нем значительные изменения. К. Окиск (1966) предложил эту методику в следующем виде: после премедикации (атропин, бускопан) производят эндоскопию, затем промывают же­ лудок через зонд 500 мл 5 % раствора бикарбоната натрия и вводят 30 мл 0,3 % раствора конго красного. Боль­ ной меняет положение для обеспече­ ния лучшего контакта красителя с поверхностью желудка. Далее произ­ водят стимуляцию желудочной сек­ реции и повторно вводят эндоскоп для обследования слизистой оболоч­ ки желудка. Участки, покрытые соля­ ной кислотой, становятся темными (рис. 2.69), а лишённые кислоты остаются красными.

8. Зигикл (1973). имеющий большой опыт проведения исследований, при­ шел к выводу, что хромоскопия эффективна в другом, более простом варианте. После премедикации диазеиамом вводят эндоскоп и с по­ мощью катетера распыляют 0,3 % раствор конго красного.

Ю.М. Панцырев и соавт. (1978) при изучении секреторной топографии желудка с использованием конго красного придают особое значение предварительной нейтрализации кис­ лого содержимого желудка и его эва­ куации. После анестезии ротоглотки вводят желудочный зонд и желудок промывают водой. Затем по зонду вливают и через 5 мин удаляют 100—150 мл 4% раствора бикарбо­ ната нагрия. Для окраски слизистой оболочки в желудок вводят 50 мл 0,5 % раствора конго красного и через 8—10 мин краситель эвакуируют, после чего зонд извлекают. Затем производят гастроскопию и марки­ ровку границ антрального отдела желудка. Обычно обнаруживают чет­ кую границу между телом желудка, имеющим черный цвет, и антральным отделом красного цвета. Необ­ ходимость в стимуляции выработки соляной кислоты гистамином (0,2 мг на 10 кг массы тела больного)

98

При поверхностных гастритах в результа­ те отека желудочные поля уплощаются, же­ лудочные ямки сдавливаются, а бороздки между полями суживаются, становятся мел­ кими и в большинстве случаев совсем исче­ зают вследствие заполнения фибрином. На­ блюдается характерная для поверхностного гастрита картина микрорельефа: ярко-розо­ вые желудочные поля окружены нежными белыми полосками фибрина. Краситель не задерживается в желудочных ямках, полях и бороздках, стекает с них и скапливается между складками. Таким образом, при поверхностных гастритах не получается характерный сетчатый рисунок слизистой оболочки в момент выделения краски. В за­ висимости от степени атрофии слизистой оболочки снижается или полностью отсут­ ствует кисло I^образование в желудке. Остав­ шиеся участки слизистой оболочки сохраня­

Руководство по клинической эндоскопии

ют свою функцию, но она резко снижена: краситель выделяется поздно (к 10—15-й минуте), а окрашивание слабое, очаговое.

Анализ результатов хромогастроскопии у больных язвенной болезнью показал, что характер расположения обкладочных клеток, величина и границы кислотообразующей зоны зависят от локализации язвы. При дуо­ денальных язвах отмечается равномерное сплошное распределение обкладочных клеток в дне и теле желудка. У 60% обследованных кислотообразующая зона занимала значи­ тельную часть слизистой оболочки желудка и спускалась в антральный отдел. При язвах желудка отмечены смещение нижней границы кислотопродуцирующей зоны вверх, особен­ но по малой кривизне, неравномерность рас­ пределения обкладочных клеток в этой зоне и наличие атрофических процессов. При этом чем выше в желудке располагалась язва, тем выше была и нижняя граница окрашивания. При локализации язвы в теле желудка малая кривизна, как правило, не окрашивалась, а по большой кривизне нижняя граница кислото­ продуцирующей зоны проходила выше про-

перстной кишки.

екции угла желудка. Эти наблюдения позво­ лили сделать вывод, что хронические язвы желудка локализуются вне зоны расположе­ ния обкладочных клеток или в переходной зоне.

1аким образом, хромогастроскопия по­

зволяет дифференцировать специфичные из­ менения секреторной топографии желудка при различных заболеваниях и визуально разграничивать его функциональные зоны (кисл ото продуцирующую и антральную).

М а р к и р о в к у г р а н и ц к и с л о - т о п р о д у ц и р у ю щ е й з о н ы про­ изводят тушью. Раствор китайской туши вводят в подслизистый слой желудка с помощью инъекционной иглы до образования темной точки. Количество точек зависит от целей исследования. Для маркировки резе­ цируемого антрального отдела же­ лудка необходимо обозначить его границы по малой и большой кривиз­ не и передней стенке в 5—6 точках, а для проведения селективной прокси­ мальной ваготомии — лишь по малой кривизне.

фибрина. В процессе эпителизации язвы абсорбционная способность вос­ станавливается и слизистая оболочка вновь начинает окрашиваться.

В связи с разной способностью индигокармина и метиленового сине­ го к окрашиванию первый исполь­ зуют для оценки морфологических, а второй — функциональных наруше­ ний слизистой оболочки двенадцати­ перстной кишки [>1ака]1та М. е: а!., 1975]. Оба красителя эффективны при выявлении небольших выступающих и углубленных поражений слизистой

2.72. Границы кислотопродуцирующей зоны желудка при яз­ венной болезни двенадцати­ перстной кишки (схема).

2.73. Границы кислотопродуцирующей зоны желудка при яз­ венной болезни желудка (схема).

2.1.16.3.Хромодуоденоскопия

Хромодуоденоскопия с индигокар­

мином и метиленовым синим. Инди­ гокармин не окрашивает дуоденаль­ ные клетки и скапливается между ворсинами слизистой оболочки. Осмотр луковицы производят сразу после нанесения красителя через кате­ тер.

Нормальные и гипертрофирован­ ные ворсины четко контурируются, и нетрудно обнаружить их отсутствие вокруг эрозий, язв и рубцов.

Метиленовый синий густо покры­ вает поверхность слизистой оболочки, окрашивая кишечную метаплазию и абсорбируясь дуоденальными клет­ ками. Чтобы оценить состояние сли­ зистой оболочки, краситель смывают водой с помощью катетера. Если слизистая оболочка не окрашивается метиленовым синим, то ЗЕШЧИТ вор­ сины отсутствуют и имеется пораже­ ние эпителия. Цвет слизистой обо­ лочки вокруг язвы не изменяется, но кратер ее окрашивается в голубой цвет в связи с наличием экссудата и

оболочки: гиперплазии ворсин, бруннеровых желез (желез двенадцатипер­ стной кишки) и лимфатических желез. Метиленовый синий позволяет опре­ делить восстановление эпителия при заживлении хронических язв.

Хромодуоденоскопия с закислен-

ным конго. Для изучения ощелачивающей функции антрального отдела желудка и определения рН двенадца­ типерстной кишки можно использо­ вать простую методику хромоскопии с закисленным конго. Закисление конго красного производят путем добавления к нему соляной кислоты из расчета 1 мл I % раствора кислоты на 100 мл красителя (рН раствора 2,0).